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   BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R   

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BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
BSG, Entscheidung vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
BSG, Entscheidung vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag; mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit; Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992
    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

Kurzfassungen/Presse (5)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

    Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den Festbetrag

  • versicherungsjournal.de (Kurzinformation, 13.07.2012)

    Festbetragsregelung darf nicht schaden

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Festbetragsgrenze gilt nicht in atypischen Einzelfällen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Ärzte können im Einzelfall auch Arzneimittel über dem Festbetrag verordnen

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (33)

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht für nicht in der Arzneimittelrichtlinie

    Ein Ausschluss der Inzidentprüfung der AM-RL besteht nach dem gesetzlichen Rechtsschutzkonzept im Verhältnis zur Anfechtungs- und Leistungsklage des Versicherten bei Versagung des begehrten Medizinprodukts gleichwohl nicht (zum - allerdings anders gearteten - zweigeteilten Rechtsschutz nach § 35 SGB V, vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 22/11 R, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2017 - L 9 KR 213/16

    Rechtswidrigkeit eines Schiedsspruchs über die Vereinbarung von

    Entsprechend dem Minimalprinzip als Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots ist mit dem geringstmöglichen Aufwand die erforderliche - ausreichende und zweckmäßige - Leistung zu erbringen, d.h. der Vertragsarzt ist bei zwei zur Behandlung einer bestimmten Gesundheitsstörung zur Verfügung stehenden, medizinisch gleichwertigen Therapieansätzen im Regelfall verpflichtet, den kostengünstigeren zu wählen; das Minimalprinzip ist grundsätzlich auch im Verhältnis zweier therapeutisch gleichwertiger, aber unterschiedlich teurer Arzneimittel zu beachten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Februar 2016, B 6 KA 3/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 19; Urteil vom 13. Mai 2015, B 6 KA 18/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f.; Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 41/03 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 3. Juli 2012, B 1 KR 22/11 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Oktober 2009, L 7 KA 131/06, zitiert nach juris, dort Rdnr. 52).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2019 - L 11 KR 709/15
    Am 23. März 2016 hat er den Kläger auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 3. Juni 2012 - B 1 KR 22/11 R - hingewiesen.

    Für das auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung für selbstbeschaffte Arzneimittel gerichtete Begehren ist die kombinierte Anfechtungs- und (unechte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 und Abs. 4 SGG statthaft (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R -).

    Im Fall der wirksamen Festsetzung eines Festbetrages erfüllt die Krankenkasse regelmäßig mit diesem ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten (§ 12 Abs. 2 SGB V; zum Ganzen BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R - SozR 4-2500 § 35 Nr. 6).

    Die Reichweite des Wirtschaftlichkeitsgebots begrenzt gleichzeitig die Wirkkraft der Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel (zum Ganzen BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.).

    Diesem Regelungskonzept entspricht es, dass eine Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag (nur) dann nicht eingreift, wenn ein atypischer Ausnahmefall vorliegt, in dem - trotz Gewährleistung einer ausreichenden Arzneimittelversorgung durch die Festbetragsfestsetzung im Allgemeinen - aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich ist (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.).

    Aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse ist eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag nicht mehr möglich, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V) erreichen (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.).

    Darüber hinaus muss die zusätzliche Erkrankung bzw. Krankheitsverschlimmerung zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit jeweils wesentlich durch die Anwendung der den Festbetrag im Preis unterschreitenden Arzneimittel bedingt sein und die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Festbetragsarzneimittels dagegen ohne Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bleiben (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 25. Januar 2017 - B 1 KR 8/16 BH - Senat, Urteil vom 12. Juli 2017 - L 11 KR 366/17 - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 23. Juni 2016 - L 16 KR 664/13 -).

    Insoweit weist der Senat nur ergänzend darauf hin, dass auch das BSG bereits betont hat, dass innerhalb der vorliegenden Festbetragsgruppe die Wirkstoffe Fluvastatin und Lovastatin zum Festbetrag erhältlich sind (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R -, Rn. 27).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 366/16

    Krankenversicherung

    Die Klägerin erhielt eine Übersicht der zur Verfügung stehenden wirkstoffgleichen Arzneimittel sowie eine Abschrift der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -.

    Zur Begründung hat sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und das Urteil des BSG vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - verwiesen.

    Zur Begründung hat es unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - im Wesentlichen ausgeführt, dass im Fall der Klägerin kein atypischer Ausnahmefall vorliege, in dem - trotz Gewährleistung einer ausreichenden Arzneimittelversorgung durch die Festbetragsfestsetzung im Allgemeinen - aufgrund der ungewöhnlichen Individualverhältnisse keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich sei.

    Zutreffend hat das Sozialgericht unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -) ausgeführt, dass die Voraussetzungen, unter denen in atypischen Ausnahmefällen die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag nicht greifen, hier nicht erfüllt sind, weil nicht feststeht, dass die Erkrankung der Klägerin ausschließlich mit dem Arzneimittel Blopress® 16 mg Plus 12, 5 mg medikamentös behandelt werden kann.

    Notwendige Bedingung dafür, dass die Festbetragsgrenze im Einzelfall infolge der inneren Begrenzung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) entfällt, ist nämlich grundsätzlich, dass der Arzt unter Beachtung der allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst dem Versicherten die in Betracht kommenden, zum Festbetrag erhältlichen und nach ihrer Wirkungsweise therapeutisch geeigneten Arzneimittel verordnet und der Versicherte die verordneten Arzneimittel über einen therapeutisch relevanten Zeitraum hinweg auch tatsächlich in vorgeschriebener Weise anwendet (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - Beschluss vom 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH -).

    Daran anknüpfend hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten für die Vergangenheit nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V. Denn der Anspruch auf Kostenerstattung für die Vergangenheit reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte und zukünftig zu beschaffende Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; BSG, Urteil vom 24.09.1996 - 1 RK 33/95 -, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - m.w.N.).

    Der Vorsitzende hat der Klägerin dargelegt, dass die Voraussetzungen dafür, einen "atypischen Ausnahmefall" im Sinne des - im Einzelnen erörterten - Urteils des BSG vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - annehmen zu können, nicht vorlägen.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.08.2016 - L 16 KR 255/14

    Erstattung von Kosten für das Arzneimittel Alvesco®

    Das Klageverfahren hat zwischenzeitlich bis zur Entscheidung im Revisionsverfahren B 1 KR 22/11 R geruht.

    Beruft sich ein Versicherter - wie hier - für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem er trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine hinreichende Arzneimittelversorgung zum Festbetrag erhält, kann er die konkrete Leistung eines Arzneimittels gesondert auf dem dafür regelhaft vorgesehenen Weg eines Verwaltung- und Gerichtsverfahrens gegen die Krankenkasse geltend machen (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R, Rn. 10, juris).

    Das Bundessozialgericht fasst die Anspruchsvoraussetzungen eines Anspruchs auf eigenanteilsfreie Versorgung mit einem nur oberhalb des Festbetrags erhältlichen Festbetragsarzneimittel wie folgt zusammen (BSG, Urteil vom 03.07.2012 a.a.O. Rn. 18 ff):.

    Das Bundessozialgericht fordert jedoch, dass alle zum Festbetrag in Betracht kommenden Arzneimittelalternativen erfolglos ausgeschöpft sein müssen (BSG, Urteil vom 03.07.2012 a.a.O. Rn. 27).

    Die Klägerin vermag sich auch nicht mit Erfolg auf die von ihr zitierte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Urteil vom 17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 = BVerfGE 106, 275-310, juris), die das Bundessozialgericht in der Grundsatzentscheidung vom 03.07.2012 (a.a.O.) aufgreift, zu stützen.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2017 - L 9 KR 72/16

    Krankenversicherung - Vereinbarung über Erstattungsbeträge für Arzneimittel ohne

    Entsprechend dem Minimalprinzip als Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots ist mit dem geringstmöglichen Aufwand die erforderliche - ausreichende und zweckmäßige - Leistung zu erbringen, d.h. der Vertragsarzt ist bei zwei zur Behandlung einer bestimmten Gesundheitsstörung zur Verfügung stehenden, medizinisch gleichwertigen Therapieansätzen im Regelfall verpflichtet, den kostengünstigeren zu wählen; das Minimalprinzip ist grundsätzlich auch im Verhältnis zweier therapeutisch gleichwertiger, aber unterschiedlich teurer Arzneimittel zu beachten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Februar 2016, B 6 KA 3/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 19; Urteil vom 13. Mai 2015, B 6 KA 18/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f.; Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 41/03 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 3. Juli 2012, B 1 KR 22/11 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Oktober 2009, L 7 KA 131/06, zitiert nach juris, dort Rdnr. 52).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2016 - L 7 KA 16/14

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Normkonkretisierung - Zweckmäßigkeit - Nutzen -

    Gleichwohl ergibt sich ein Zusammenspiel zwischen Arzneimittel- und Leistungsrecht der GKV insofern, als das SGB V bei Arzneimitteln in Bezug auf die Qualitätssicherung weitgehend auf eigene Vorschriften verzichtet und insoweit an das Arzneimittelrecht anknüpft (BSG, Urteile vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R - "Atorvastatatin II", und vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 13/10 R -, jeweils juris, m.w.N.).
  • OVG Saarland, 23.10.2015 - 1 A 311/14

    Einschränkung der Beihilfe bei Festbetragsarzneimitteln (hier: Alvesco)

    hierzu BSG, Urteil vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R -, zitiert nach juris.

    allerdings zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: BSG, Urteil vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R -, zitiert nach juris.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.02.2013 - L 9 SO 455/11
    Die behandelnden Ärzte müssen ihr Therapieverhalten an der Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnung ausrichten und auf die sich aus der Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinweisen, wenn sie ein Arzneimittel verordnen, dessen Preis den Festbetrag überschreitet (§ 73 Abs. 5 Satz 3 SGB V; zum Ganzen BSG, Urt. v. 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -, juris Rn. 12).

    Das BSG hat insoweit im Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -, juris Rn. 25 ff., Folgendes ausgeführt:.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2016 - L 9 KR 412/15

    Genehmigungsfiktion - fiktionsfähiger Antrag

    Nur ein so bezifferter Antrag und eine derartige Substantiierung des Sachvortrags bieten eine hinreichende Grundlage für die notwendigen gerichtlichen Tatsachenfeststellungen (§ 103 SGG) und für eine abschließende, einen weiteren Streit vermeidende Erledigung des Rechtsstreits (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts [BSG] vgl. zuletzt, 1. Senat, Urteil vom 03. Juli 2012, B 1 KR 22/11 R, juris mit weiteren Nachweisen zur Rechtsprechung des BSG).
  • SG Berlin, 22.06.2016 - S 211 KR 492/13

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den

  • SG Berlin, 14.09.2015 - S 172 AS 20857/11

    Arbeitslosengeld II - Mehrbedarf wegen unabweisbaren laufenden besonderen Bedarfs

  • VG Augsburg, 27.01.2015 - Au 2 K 13.987

    Beihilfe zu Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel; Sortis;

  • LSG Berlin-Brandenburg, 18.11.2020 - L 32 AS 1723/19

    Aufwendungen für ein Widerspruchsverfahren; Widerspruch gegen Bewilligungs- und

  • LSG Hessen, 06.02.2014 - L 1 KR 8/13
  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.01.2020 - L 9 KR 82/19

    Schiedsspruch einer gemeinsamen Schiedsstelle

  • SG Saarbrücken, 12.12.2017 - S 23 KR 226/16

    Krankenversicherung - Arzneimittel - ausnahmsweise Versorgung über dem Festbetrag

  • LSG Hessen, 29.04.2016 - L 4 SO 88/14
  • LSG Berlin-Brandenburg, 11.03.2020 - L 1 KR 178/17

    Hilfsmittelfestbetrag; Festbetragsfestsetzung; Einlagen; Klagebefugnis

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.01.2020 - L 9 KR 514/15

    Nutzenbewertung Mirabegron; Erstattungsbetrag; Kostenspanne; Schiedsstelle nach §

  • SG Detmold, 19.02.2014 - S 5 KR 173/13

    Erstattung von Mehrkosten für das Arzneimittel Alvesco®

  • LSG Bayern, 07.01.2014 - L 8 SO 226/13

    Einstweiliger Anordnung - OTC-Medikamente - Grundsicherung wegen Alters -

  • OVG Saarland, 23.10.2015 - 1 A 350/14

    Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Festbetragsarzneimittel - Zocor;

  • LSG Berlin-Brandenburg, 21.01.2013 - L 9 KR 333/12

    Festbetragsfreie Versorgung mit Arzneimitteln

  • BSG, 02.06.2017 - B 8 SO 45/16 BH
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.04.2016 - L 1 KR 363/15

    Kostenerstattung für Kataraktoperationen; Wahl der Kostenerstattung;

  • VG Saarlouis, 18.12.2015 - 6 K 1337/14

    Festbetragsregelung im saarländischen Beihilferecht - Beihilfefähigkeit von

  • VG Saarlouis, 18.08.2016 - 6 K 1993/14

    Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Festbetragsmedikament (Votum 20 mg

  • VG Neustadt, 13.12.2017 - 3 K 1183/17

    Beihilfe

  • VG Magdeburg, 02.03.2017 - 8 A 133/16

    Beihilfe; Festbetrag

  • VG Stuttgart, 20.05.2016 - 2 K 4409/15

    Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz von Aufwendungen für die

  • VG Augsburg, 31.03.2016 - Au 2 K 15.1778

    Härtefallausgleich bei Festbetragsregelung für Medikament

  • VG Köln, 08.06.2020 - 3 K 25/19
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