Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de
• Wolters Kluwer

  Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion; Kein Eintritt bei Vorfestlegung des Versicherten vor Ablauf der Entscheidungsfristen

• rewis.io
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion Kein Eintritt bei Vorfestlegung des Versicherten vor Ablauf der Entscheidungsfristen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• dgbrechtsschutz.de (Kurzinformation)

  Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 SGB V

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (18)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  d) Die auf eine Genehmigungsfiktion gestützte isolierte Leistungsklage geht ins Leere, weil die Genehmigungsfiktion nach der neueren Rechtsprechung des erkennenden Senats und des 3. BSG-Senats kein fingierter Verwaltungsakt ist (vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - juris RdNr 10 ff, insbesondere RdNr 12 und 29; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - juris RdNr 13 ff).

  Dies gilt sowohl nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats zur Genehmigungsfiktion (…vgl nur BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33) als auch seit seinem Urteil vom 26.5.2020 (B 1 KR 9/18 R - juris) .

• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  bb) Ein Versicherter, der schon vor Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfristen nach § 13 Abs. 3a SGB V auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist, hat jedoch keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die KK aufgrund einer Genehmigungsfiktion (vgl dazu nunmehr umfassend BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R - juris) .
• BSG, 18.06.2020 - B 3 KR 14/18 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - leistungsrechtliche Genehmigungsfiktion …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  d) Die auf eine Genehmigungsfiktion gestützte isolierte Leistungsklage geht ins Leere, weil die Genehmigungsfiktion nach der neueren Rechtsprechung des erkennenden Senats und des 3. BSG-Senats kein fingierter Verwaltungsakt ist (vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - juris RdNr 10 ff, insbesondere RdNr 12 und 29; BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - juris RdNr 13 ff).

 
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  Dies gilt sowohl nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats zur Genehmigungsfiktion (vgl nur BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33) als auch seit seinem Urteil vom 26.5.2020 (B 1 KR 9/18 R - juris) .
• BSG, 08.10.2019 - B 1 A 1/19 R

  Aufsichtsrecht - Krankenversicherung - Zusammenschluss von Krankenkassen zu …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  Der Senat ist mangels bindender Feststellungen deshalb befugt, das Antragsschreiben der Klägerin selbst auszulegen (vgl BSG vom 8.10.2019 - B 1 A 1/19 R - BSGE 129, 135 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 9, RdNr 14 mwN) .
• BSG, 18.05.2011 - B 3 P 5/10 R

  Soziale Pflegeversicherung - Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft iS …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  In aller Regel sind diese Schriftsätze jedoch reine Prozessäußerungen (…vgl BSG vom 18.3.1982 - 11 RA 19/81 - BSGE 53, 194, 195 = SozR 2200 § 1303 Nr. 24 S 69 = juris RdNr 16 mwN; BSG vom 18.5.2011 - B 3 P 5/10 R - SozR 4-3300 § 71 Nr. 2 RdNr 21) .
• BSG, 21.09.2010 - B 2 U 25/09 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Unzulässigkeit - kombinierte Anfechtungs- und …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  Sie kommt vor dem Erlass einer entsprechenden Verwaltungsentscheidung nicht in Betracht (…vgl BSG vom 28.10.2008 - B 8 SO 33/07 R - SozR 4-1500 § 77 Nr. 1 RdNr 13; BSG vom 21.9.2010 - B 2 U 25/09 R - juris RdNr 17) .
• BSG, 28.10.2008 - B 8 SO 33/07 R

  Sozialhilfe - stationäre Eingliederungshilfe - Ablehnung von …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  Sie kommt vor dem Erlass einer entsprechenden Verwaltungsentscheidung nicht in Betracht (vgl BSG vom 28.10.2008 - B 8 SO 33/07 R - SozR 4-1500 § 77 Nr. 1 RdNr 13; BSG vom 21.9.2010 - B 2 U 25/09 R - juris RdNr 17) .
• BSG, 18.03.1982 - 11 RA 19/81

  Verwaltungsakt; Ersatzzeit; Anrechnung der Ersatzzeit; Versicherungszeit; …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  In aller Regel sind diese Schriftsätze jedoch reine Prozessäußerungen (vgl BSG vom 18.3.1982 - 11 RA 19/81 - BSGE 53, 194, 195 = SozR 2200 § 1303 Nr. 24 S 69 = juris RdNr 16 mwN;… BSG vom 18.5.2011 - B 3 P 5/10 R - SozR 4-3300 § 71 Nr. 2 RdNr 21) .
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …

  Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  Die Klägerin war nach den für den Senat bindenden und nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG (zu den Voraussetzungen vgl BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 25/11 R - BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 27 f) auf die von ihr selbst beschafften Therapieleistungen und auf den nicht in das System der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogenen J im Zeitpunkt der Antragstellung bereits vorfestgelegt, weil sie bereits zuvor zwei Behandlungstermine mit J vereinbart hatte.

• BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 6/21 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Genehmigungsfiktion - …

  An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es aber auch dann, wenn der Versicherte schon vor Fristablauf auf die Selbstbeschaffung der Leistung vorfestgelegt ist (…vgl BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R - BSGE 131, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 55, RdNr 11; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 22/20 R - juris RdNr 18 f; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 29/20 R - juris RdNr 8;… BSG vom 3.8.2006 - B 3 KR 24/05 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 22;… BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R - BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, RdNr 11) .

  Die Vorfestlegung des Versicherten, nicht dagegen die verstrichene Frist, ist dann ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten (…vgl BSG vom 27.10.2020, aaO, RdNr 18; BSG vom 25.3.2021, aaO, RdNr 19) .

• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 29/20 R

  Krankenversicherung - Auslandsbehandlung - grundrechtsorientierte Auslegung - …

  Ein Versicherter, der schon vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist, hat - wie der Senat bereits entschieden hat - keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die Krankenkasse aufgrund einer Genehmigungsfiktion (…BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R - BSGE 131, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 55, RdNr 11 ff; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 22/20 R - juris RdNr 18 ff) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 05.11.2021 - L 26 KR 8/20

  Außervertragliche Psychotherapie - Systemversagen - Psychotherapeutische …

  Die Vorfestlegung des Versicherten ist dann ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten und der Anwendungsbereich für ein Systemversagen nicht eröffnet (BSG, Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 22/20 R - juris Rn. 19;… Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 3/20 R - juris Rn. 15/22).

 
• LSG Baden-Württemberg, 29.04.2022 - L 4 KR 1950/19

  Krankenversicherung - Streit über Kostenerstattung für teilstationäre …

  Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nach dieser Regelung nämlich nur, wenn zwischen der Leistungsablehnung der Krankenkasse und der Kostenbelastung des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 22/20 R - juris, Rn. 19;… Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 3/20 R - juris, Rn. 14 f.;… Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris, Rn. 9;… Urteil vom 15. April 1997 - 1 BK 31/96 - juris, Rn. 5; Senatsurteil vom 15. Oktober 2021 - L 4 KR 2410/18 - n.v.; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 2. November 2021 - L 11 KR 1839/20 - juris, Rn. 42; LSG Bayern…, Urteil vom 7. September 2021 - L 20 KR 286/19 - juris, Rn. 67 ff.).

  Der erforderliche Ursachenzusammenhang fehlt vielmehr auch dann, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 22/20 R - juris, Rn. 19;… Urteil vom 8. September 2015 - a.a.O., Rn. 9;…Urteil vom 6. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R - juris, Rn. 29;… Urteil vom 17. Juni 2008 - B 1 KR 31/07 R -, juris, Rn. 14;…Schuler, in: Hähnlein/Schuler, LPK-SGB V, 5. Aufl. 2016, SGB V § 13 Rn. 21 m.w.N.).Hat ein Versicherter durch eine solche Vorfestlegung bereits vor der Entscheidung der Krankenkasse eigenmächtig das Sachleistungsprinzip "verlassen", liegt ein haftungsbegründendes Systemversagen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vor (…Senatsurteil vom 15. Oktober 2021, a.a.O.; LSG Bayern…, Urteil vom 7. September 2021, a.a.O.).

• LSG Baden-Württemberg, 21.09.2023 - L 10 U 2077/20

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Klage - bestimmter Klageantrag - …

  Hinsichtlich des (nur pauschal) geltend gemachten Betrags ist ferner zu berücksichtigen, dass das "Kostenübernahmebegehren" des Klägers auf der "Therapieverordnung" der H2 vom 08.08.2019 beruht, die allein die Verordnung von "insgesamt 15 Einzeltherapien" ausweist und die auch allein Gegenstand des Antrags des Klägers und der Verwaltungsentscheidungen der Beklagten gewesen ist (vgl. dazu nur BSG 25.03.2021, B 1 KR 22/20 R, in juris, Rn. 10).
• LSG Berlin-Brandenburg, 01.03.2022 - L 26 KR 208/20

  Kostenerstattungsanspruch - Vorfestlegung auf die Selbstbeschaffung - …

  Die vom Sozialgericht als eine auf die Genehmigungsfiktion gestützte isolierte allgemeine Leistungsklage ausgelegte und als solche in der Berufung ausdrücklich weiter verfolgte Klage geht nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, die der erkennende Senat nach eigener Überzeugungsbildung seiner Entscheidung zugrunde legt, ins Leere, weil die Genehmigungsfiktion nicht als fingierter Verwaltungsakt beurteilt werden kann (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 22/20 R - juris Rn. 12 m.w.N.;… Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R - juris Rn. 10;… Urteil vom 18. Juni 2020 - B 3 KR 14/18 R - juris Rn. 13).
• BSG, 04.01.2022 - B 1 KR 20/21 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

  Insoweit hätte sich der Kläger auch mit Blick auf das im angefochtenen Urteil wiedergegebene Vorbringen der Beklagten damit auseinandersetzen müssen, dass nach der Rspr des BSG ein Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion nicht in Betracht kommt, wenn der Versicherte schon vor Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfristen auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung vorfestgelegt ist (…vgl BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 3/20 R - BSGE 131, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 55; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 22/20 R - juris RdNr 18) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.06.2023 - L 1 KR 447/20

  Apherese - Vergiftung - Genehmigungsfiktion - Vorfestlegung - Bestimmtheit

  Allerdings hat ein Versicherter, der schon vor Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfristen nach § 13 Abs. 3 a SGB V auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistungen vorfestgelegt ist, keinen Anspruch auf Kostenerstattung aufgrund einer Genehmigungsfiktion (BSG, Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 22/20 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 3/20 R - juris Rn. 14).
• LSG Sachsen-Anhalt, 12.05.2022 - L 6 KR 9/18

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Freistellung des Versicherten von …

  Ist über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden oder hat sich der Antrag anderweitig erledigt, endet zwar das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse (BSG, 25. März 2021, B 1 KR 22/20 R, Rn. 12, juris;… BSG, 26. Mai 2020, B 1 KR 9/18 R, BSGE 130, 200-211, SozR 4-2500 § 13 Nr. 53, Rn. 29; auch Knispel, KrV 2021, 14).
• SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Krankenversicherung

  Zwar hat das Bundessozialgericht entschieden, dass zur Reichweite des auf die Genehmigungsfiktion gestützten Kostenerstattungsanspruches nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V aber in vergleichbarer Weise wie bei der Ermittlung des Verfügungssatzes eines fingierten Verwaltungsaktes erforderlich sein muss, dass der Antrag die begehrte und später selbstbeschaffte Leistung hinreichend bestimmt (BSG, Urteil vom 25. März 2021, Az.: B 1 KR 22/20 R - juris - Rn. 16).
• BSG, 04.01.2022 - B 1 KR 91/21 B

  Übernahme der Kosten einer Behandlung einer Sabel Vision Restoration; …
• LSG Bayern, 03.03.2022 - L 4 KR 307/19

  Krankenversicherung: Voraussetzung für ein Versorgung GKV-Versicherter mit …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 96/20

  Anspruch auf Gewährung ärztlicher Behandlung in der gesetzlichen …
• LSG Baden-Württemberg, 26.01.2022 - L 5 KR 2678/21

  Ausschluss eines Anspruchs des Versicherten auf ambulante Liposuktion eines …
• SG Braunschweig, 11.01.2022 - S 36 R 298/21

  Ablehnung der inhaltlichen Prüfung eines Rentenantrages; Sachprüfung; VA-Befugnis …
• LSG Baden-Württemberg, 15.10.2021 - L 4 KR 2410/18
• SG Berlin, 20.06.2022 - S 91 KR 2213/20

  Krankenversicherung - Hilfsmittelverzeichnis - Aufnahme einer Orthese zur …
• BSG, 23.03.2022 - B 1 KR 66/21 B

  Kostenübernahme für Liposuktionen an Armen und Beinen; Divergenzrüge im …