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   BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R   

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https://dejure.org/2012,24838
BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R (https://dejure.org/2012,24838)
BSG, Entscheidung vom 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R (https://dejure.org/2012,24838)
BSG, Entscheidung vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 23/11 R (https://dejure.org/2012,24838)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Leistungspflicht für nicht in der Arzneimittelrichtlinie gelistete verkehrsfähige arzneimittelähnliche Medizinprodukte

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Leistungspflicht für nicht in der Arzneimittelrichtlinie gelistete verkehrsfähige arzneimittelähnliche Medizinprodukte; Berichtigung des Streitobjekts im Falle der Umbenennung eines Medizinprodukts; Einstufung von Gepan instill als ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5
    Krankenversicherung - Leistungspflicht für nicht in der Arzneimittelrichtlinie gelistete verkehrsfähige arzneimittelähnliche Medizinprodukte - Berichtigung des Streitobjekts im Falle der Umbenennung eines Medizinprodukts - Einstufung von Gepan instill als ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für die Behandlung einer sog. interstitiellen Cystitis mit Uropol-S

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Leistungspflicht für nicht in der Arzneimittelrichtlinie gelistete verkehrsfähige arzneimittelähnliche Medizinprodukte - Berichtigung des Streitobjekts im Falle der Umbenennung eines Medizinprodukts - Einstufung von Gepan instill als ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für die Behandlung einer sog. interstitiellen Cystitis mit Uropol-S

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 111, 155
  • NZS 2013, 62
 
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Wird zitiert von ... (55)Neu Zitiert selbst (25)

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats ist notwendige, nicht hinreichende Bedingung für die Qualität als GKV-Arzneimittel (§ 31 Abs. 1 S 1 SGB V) , dass Arzneimitteleigenschaft iS des Arzneimittelgesetzes (Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln , neugefasst durch Bekanntmachung vom 12.12.2005, BGBl I 3394, zuletzt geändert durch Art. 13 Gesetz vom 22.12.2011, BGBl I 2983) besteht (vgl zB BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 15 mwN - Lorenzos Öl) .

    Ein solches Gesetzesverständnis würde aber die Gesetzessystematik vernachlässigen, welche Arzneimittel, Ernährungstherapien, Nahrungsergänzungsmittel und Stoffe sowie Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, einer eigenständigen Regelung in § 31 SGB V unterworfen hat (vgl BSG Urteil vom 5.7.2005 - B 1 KR 12/03 R - Quick & Dick; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 27 - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 51 mwN - Lorenzos Öl) .

    Ohne die erforderliche Zulassung fehlt es an der krankenversicherungsrechtlichen Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Arzneimitteltherapie (vgl § 2 Abs. 1 S 1, § 12 Abs. 1 SGB V; stRspr, vgl statt vieler zB BSGE 72, 252, 256 f = SozR 3-2200 § 182 Nr. 17 - Goldnerz-Aufbaucreme; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 29 - Lorenzos Öl; BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R - juris RdNr 12 - Leucinose, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die KKn sind von Verfassungs wegen nicht gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 28 f mwN - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl) .

    Damit trägt er der begrenzten Aufgabenstellung der GKV Rechnung, sich auf gezielte Maßnahmen der Krankheitsbekämpfung zu beschränken (vgl BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl; vgl auch BVerfG Beschluss 1. Senat 3. Kammer vom 17.11.2010 - 1 BvR 556/09) .

  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R

    Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung - Anfechtbarkeit durch Versicherte -

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Für arzneimittelähnliche Medizinprodukte (§ 31 Abs. 1 S 2 SGB V) beansprucht dieser Grundsatz der negativen Vorgreiflichkeit (BSGE 89, 184, 185 f = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 29 f - Sandoglobulin; BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 29; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 40 mwN - Sortis) in gleicher Weise Geltung.

    Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (vgl BSG Urteil vom 21.6.2011 - B 1 KR 18/10 R - juris RdNr 19, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 38 mwN - Sortis) .

    Anhand der dargelegten Prüfkriterien ist es nicht als Systemversagen zu beanstanden, dass der GBA das Medizinprodukt Gepan instill bisher nicht in Anl V der AM-RL aufgenommen hat (zur Beobachtungspflicht nach Beschlussfassung vgl BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 73 ff; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 70 ff mwN - Sortis) .

    Zwar trifft es nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats zu, dass bei Fehlen höherrangiger Studien auf andere aussage- und beweiskräftige Studien ausgewichen werden kann (vgl auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 62 mwN - Sortis) .

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

    Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Dazu gehören insbesondere Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel einschließlich der notwendigen Änderung, Instandhaltung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel (stRspr, vgl zB BSGE 88, 204, 206 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 41; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 27 - D-Ribose) .

    Ein solches Gesetzesverständnis würde aber die Gesetzessystematik vernachlässigen, welche Arzneimittel, Ernährungstherapien, Nahrungsergänzungsmittel und Stoffe sowie Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 MPG zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, einer eigenständigen Regelung in § 31 SGB V unterworfen hat (vgl BSG Urteil vom 5.7.2005 - B 1 KR 12/03 R - Quick & Dick; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 27 - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 51 mwN - Lorenzos Öl) .

    Ohne die erforderliche Zulassung fehlt es an der krankenversicherungsrechtlichen Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Arzneimitteltherapie (vgl § 2 Abs. 1 S 1, § 12 Abs. 1 SGB V; stRspr, vgl statt vieler zB BSGE 72, 252, 256 f = SozR 3-2200 § 182 Nr. 17 - Goldnerz-Aufbaucreme; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 29 - Lorenzos Öl; BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R - juris RdNr 12 - Leucinose, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die KKn sind von Verfassungs wegen nicht gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 28 f mwN - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl) .

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

    Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Denn die damit verbundene Frage, ob das begehrte Medizinprodukt die nötige Produktsicherheit und Zwecktauglichkeit besitzt und in diesem Sinn auch den Anforderungen an die Qualitätssicherung in der GKV entspricht (vgl BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 37 mwN) , ist keine Frage der Streitgegenstandsidentität, sondern der Erfüllung der materiellen Anspruchsvoraussetzungen (dazu sogleich unter 2.) .

    Andererseits hat die beschränkte Einzelverweisung auf Stoffe sowie Zubereitungen aus Stoffen in § 31 Abs. 1 S 2 SGB V zur Folge, dass beispielsweise Instrumente, Apparate und Vorrichtungen iS des § 3 Nr. 1 MPG ggf als Hilfsmittel zu Lasten der GKV verordnungsfähig sein können (vgl BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 37) .

    Mit der CE-Kennzeichnung ist ein Hilfsmittel im Sinne der Produktsicherheit und Zwecktauglichkeit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne funktionstauglich, ohne dass dies von den KKn oder Gerichten noch eigenständig zu prüfen wäre (vgl BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 37 f - Vacoped) .

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Es behält sich aber vor, die vom GBA erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu auf Grund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (stRspr; vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 14 ff mwN - LITT; BSG Urteil vom 21.6.2011 - B 1 KR 18/10 R - juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR) .

    Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses"; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 18 mwN - LITT) .

  • BSG, 21.06.2011 - B 1 KR 18/10 R

    Krankenversicherung - Richtlinien über künstliche Befruchtung - ICSI - kein

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Es behält sich aber vor, die vom GBA erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu auf Grund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (stRspr; vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 14 ff mwN - LITT; BSG Urteil vom 21.6.2011 - B 1 KR 18/10 R - juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR) .

    Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (vgl BSG Urteil vom 21.6.2011 - B 1 KR 18/10 R - juris RdNr 19, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 38 mwN - Sortis) .

  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

    Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Für arzneimittelähnliche Medizinprodukte (§ 31 Abs. 1 S 2 SGB V) beansprucht dieser Grundsatz der negativen Vorgreiflichkeit (BSGE 89, 184, 185 f = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 29 f - Sandoglobulin; BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 29; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 40 mwN - Sortis) in gleicher Weise Geltung.

    Anhand der dargelegten Prüfkriterien ist es nicht als Systemversagen zu beanstanden, dass der GBA das Medizinprodukt Gepan instill bisher nicht in Anl V der AM-RL aufgenommen hat (zur Beobachtungspflicht nach Beschlussfassung vgl BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 73 ff; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 70 ff mwN - Sortis) .

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 20/10 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf krankheitsbedingt erforderliche Diät bei

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Ohne die erforderliche Zulassung fehlt es an der krankenversicherungsrechtlichen Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Arzneimitteltherapie (vgl § 2 Abs. 1 S 1, § 12 Abs. 1 SGB V; stRspr, vgl statt vieler zB BSGE 72, 252, 256 f = SozR 3-2200 § 182 Nr. 17 - Goldnerz-Aufbaucreme; BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 29 - Lorenzos Öl; BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R - juris RdNr 12 - Leucinose, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die nach § 31 Abs. 1 S 2 SGB V gesetzlich nur eingeschränkte Öffnung des Leistungskatalogs der GKV für Medizinprodukte beruht auf sachgerechten Gründen, ohne dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG zu widersprechen (vgl BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 20/10 R - juris RdNr 36 mwN - Leucinose, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR) .

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten -

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses"; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 18 mwN - LITT) .
  • BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

    Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R
    Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses"; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 18 mwN - LITT) .
  • BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R

    Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit -

  • BSG, 16.09.2004 - B 3 KR 20/04 R

    Krankenversicherung - Beweisanforderung für Funktionstauglichkeit,

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf cannabinoidhaltige Arzneimittel zur

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den

  • BVerfG, 05.03.1997 - 1 BvR 1071/95

    Erfolglose Verfassungsbeschwerden gegen Ablehnung der Kostenerstattung durch die

  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung

  • BSG, 08.06.1993 - 1 RK 21/91

    Therapiemöglichkeit - Arzneimittel - Zulassung

  • BSG, 28.06.2001 - B 3 KR 3/00 R

    Krankenversicherung - Begriffsabgrenzung zwischen Heil- und Hilfsmittel -

  • BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 33/01 R

    Krankenversicherung - Entscheidung über Anspruch auf Krankenbehandlung -

  • BSG, 05.07.2005 - B 1 KR 12/03 R

    Krankenversicherung - Dickungsmittel - Heilmittel - Arzneimittel - Nahrungsmittel

  • BSG, 07.10.2005 - B 1 KR 107/04 B

    Keine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung bei Fragen tatsächlicher

  • BSG, 10.03.2011 - B 3 P 1/10 R

    Soziale Pflegeversicherung - Berechnung der betriebsnotwendigen

  • LSG Berlin-Brandenburg, 17.07.2008 - L 24 KR 149/07

    Apothekenpflichtiges Arzneimittel; New-Fill; Verfassungskonforme Auslegung

  • SG Gelsenkirchen, 04.07.2006 - S 28 KR 5/05

    Krankenversicherung

  • BGH, 10.12.2009 - I ZR 189/07

    Golly Telly

  • BSG, 25.02.2015 - B 3 KR 11/14 R

    Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege in Einrichtung der

    Der Senat hat keine Zweifel an der verfassungsrechtlichen Legitimation des G-BA als untergesetzlichem Normgeber in der Form, wie sie inzwischen gesetzlich festgelegt ist (so auch BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 22; BSGE 112, 251 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 38, RdNr 14; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26; vgl auch Beier in jurisPK-SGB V, online-Ausgabe § 92 SGB V, RdNr 31.1, Stand 25.6.2013) .
  • BSG, 25.02.2015 - B 3 KR 10/14 R

    Anspruch auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege durch die Krankenkasse auch

    Der Senat hat keine Zweifel an der verfassungsrechtlichen Legitimation des G-BA als untergesetzlichem Normgeber in der Form, wie sie inzwischen gesetzlich festgelegt ist (so auch BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 22; BSGE 112, 251 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 38, RdNr 14; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26; vgl auch Beier in jurisPK-SGB V, Online-Ausgabe, § 92 SGB V, RdNr 31.1, Stand 25.6.2013) .
  • BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 16/14 R

    Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - sonstiger geeigneter Ort -

    Der Senat hat keine Zweifel an der verfassungsrechtlichen Legitimation des GBA als untergesetzlichem Normgeber in der Form, wie sie inzwischen gesetzlich festgelegt ist (so auch BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 22; BSGE 112, 251 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 38, RdNr 14; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26; vgl auch Beier in jurisPK-SGB V, Online-Ausgabe, § 92 SGB V RdNr 31.1, Stand Juni 2013) .
  • BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 14/14 R

    Krankenversicherung - Streichung eines Medizinproduktes aus der

    Die nach § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V gesetzlich nur eingeschränkte Öffnung des Leistungskatalogs der GKV für Medizinprodukte verstößt nach der Rechtsprechung des BSG nicht gegen Verfassungsrecht (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21 RdNr 38-39 mwN; ebenso - zum gesetzlichen Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel - BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 14 RdNr 22; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 34/13 R - Juris RdNr 30 für BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 16 und auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Sie beruht auf sachgerechten Gründen, ohne dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG zu widersprechen (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21 RdNr 38-39 unter Hinweis auf BSGE 109, 218 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 20, RdNr 36 mwN) .

    Insbesondere ist nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber den GBA beauftragt hat, in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Medizinprodukte ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden (siehe hierzu BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26 - Medizinprodukte, Verfassungsbeschwerde anhängig unter 1 BvR 2056/12; BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 14 RdNr 23 - OTC-Liste; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 34/13 R - Juris RdNr 31 für BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 16 und auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen - OTC-Liste) .

    Da die auf der Grundlage des § 92 SGB V erlassenen Richtlinien des GBA in der Rechtsprechung des BSG als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt sind (stRspr, vgl zB BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 28 mwN; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 32, 37; BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 9 RdNr 22) , stellt die Aufnahme von Medizinprodukten in die Anlage V der AM-RL einen Akt der Normsetzung durch den GBA dar (siehe hierzu BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 25 f) ; nichts anderes gilt auch für den actus contrarius - die Streichung eines Medizinprodukts aus der Übersicht.

    Der GBA hat die genannten Kriterien für die Aufnahme in die Übersicht der ausnahmsweise verordnungsfähigen Medizinprodukte in der AM-RL unter Berücksichtigung des gesetzlich festgelegten Regel-Ausnahmeverhältnisses (§ 31 Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V) formell und inhaltlich rechtmäßig festgelegt, wie der 1. Senat des BSG in seinem Urteil vom 3.7.2012 (B 1 KR 23/11 R) bereits dem Grunde nach entschieden hat (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 34) .

    Bei der weitergehenden Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben, wie sie durch die Regelungen in § 29 AM-RL bzw in Kapitel 4 § 39 VerfO erfolgt ist, bzw der Bewertung des korrekt ermittelten Standes der medizinisch-pharmakologischen Wissenschaft besteht indes der für jede Normsetzung kennzeichnende Gestaltungsspielraum, den auch der GBA für sich in Anspruch nehmen kann (BSG aaO; siehe hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 9 RdNr 25; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 33) .

    Auch wenn § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht zwingend verlangt, dass dann, wenn mehrere Methoden mit nachgewiesenem Wirkungszusammenhang zur Verfügung stehen, die anerkannteste bzw besterprobte zu erbringen ist, hat die Rechtsprechung des BSG ein solches Vorgehen des GBA namentlich in Bezug auf Medizinprodukte gebilligt (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21 RdNr 36 f; zum Vergleich der Zweckmäßigkeit von Monopräparaten und Wirkstoffkombinationen vgl auch BSGE 110, 20 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 13, RdNr 40) .

    Bei der Klassifizierung der Evidenzstufen ist im Hinblick auf die "höchstmögliche Evidenz" auf Kapitel 4 § 7 Abs. 4 VerfO zurückzugreifen (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21 RdNr 37) ; dort sind die einzelnen Evidenzstufen näher erläutert.

    Nach der Rechtsprechung des BSG unterliegt die Verfahrensweise des GBA, generell den Beleg der medizinischen Notwendigkeit des Einsatzes eines Medizinprodukts anhand von Studien höchstmöglicher Evidenz und ggf weiterer Literatur zu fordern (Kapitel 4 § 40 Abs. 1 VerfO) und die Aufnahme in die Anlage V AM-â??RL abzulehnen, wenn die vorgelegten Belege niederer Evidenz im konkreten Bewertungsfall unter Beweisgesichtspunkten nicht als ausreichend erscheinen, keiner Beanstandung (so ausdrücklich BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21 RdNr 37 - Gepan instill; vgl auch BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 1, RdNr 45 - Mindestmengen; BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 7, RdNr 48 - Festbeträge; BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 14, RdNr 45 - OTC-Liste) .

    Zwar trifft es nach der Rechtsprechung des BSG zu, dass bei Fehlen höherrangiger Studien auf andere aussage- und beweiskräftige Studien ausgewichen werden kann (BSGE 107, 287 = SozR 4-â??2500 § 35 Nr. 4, RdNr 62 mwN - Sortis; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 37 - Gepan instill; vgl auch BSGE 110, 245 = SozR 4-1500 § 55 Nr. 12, RdNr 48-49) .

  • BSG, 30.11.2023 - B 3 KR 2/23 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch - Abgabe von Harn- und Blutteststreifen

    Notwendige, nicht hinreichende Bedingung für die Qualität als Arzneimittel im krankenversicherungsrechtlichen Sinne (§ 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V) ist aber, dass eine Arzneimitteleigenschaft iS des AMG besteht (vgl BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 23/11 R - BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 12) .
  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

    Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung

    Der GBA handelt willkürlich, wenn er grundlos untätig bleibt und jede andere Entscheidung als die des Tätigwerdens unvertretbar wäre (vgl BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 29).
  • BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 34/16 R

    Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss - Medizinproduktehersteller -

    Die Krankenkassen sind von Verfassungs wegen nicht gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist, und können Medizinprodukte dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuordnen (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 38 f mwN; ebenso - zum gesetzlichen Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel - BSGE 116, 1 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 14, RdNr 22; BSGE 117, 129 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 16, RdNr 30; BSGE 119, 57 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 17, RdNr 27) .

    Auch hierbei steht ihm als Normgeber ein Gestaltungsspielraum zu (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 33; BSGE 119, 57 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 17, RdNr 58) .

    Der 1. Senat des BSG hat bereits entschieden, dass der GBA die Kriterien für die Aufnahme in die Übersicht der ausnahmsweise verordnungsfähigen Medizinprodukte in der AM-RL unter Berücksichtigung des gesetzlich festgelegten Regel-Ausnahmeverhältnisses (§ 31 Abs. 1 S 2 Halbs 1 SGB V) formell und inhaltlich rechtmäßig festgelegt hat (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 34) .

    Danach bedarf es grundsätzlich eines Belegs durch Unterlagen der Evidenzstufe I (Ia: Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe Ib, Ib: Randomisierte klinische Studien, vgl BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 37; BSGE 119, 57 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 17, RdNr 65) .

    Im systematischen Gesamtzusammenhang kann der Stoffbegriff des AMG jedoch erläuternd herangezogen werden (BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 14) , was auch der Beklagte nicht in Abrede stellt.

    Mit der CE-Kennzeichnung dürfen Medizinprodukte grundsätzlich nur versehen werden, wenn die Grundlegenden Anforderungen nach § 7 MPG, die auf sie unter Berücksichtigung ihrer Zweckbestimmung anwendbar sind, erfüllt sind und ein für das jeweilige Medizinprodukt vorgeschriebenes Konformitätsbewertungsverfahren nach Maßgabe der Medizinprodukteverordnung durchgeführt ist (§ 6 Abs. 2 S 1 MPG; zum Ganzen BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 20 ff) .

    Da die auf der Grundlage des § 92 SGB V erlassenen RL des GBA in der Rechtsprechung des BSG als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt sind (stRspr, vgl zB BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 28 mwN; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 32, 37; BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 9, RdNr 22) , stellt die Aufnahme von Medizinprodukten in die Anlage V der AM-RL einen Akt der Normsetzung durch den GBA dar (s hierzu BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 25 f) ; nichts anderes gilt auch für den actus contrarius - die Streichung eines Medizinprodukts aus der Übersicht.

  • BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 18/15 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für Leistungen der häuslichen

    An der Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung des GBA hat der Senat auch unter Berücksichtigung der hierzu jüngst ergangenen Entscheidung des BVerfG vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12, KrV 2015, 236) bezogen auf die HKP-RL nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 7 SGB V keine Zweifel (zur HKP-RL so zuletzt auch BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr 21; vgl daneben auch BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 26 ; BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 1, RdNr 34 ; bereits die og Entscheidung des BVerfG berücksichtigend: BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - Juris RdNr 42 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 34 Nr. 18 vorgesehen).
  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

    (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer

    Der Test ist aufgrund der CE-Zertifizierung durch das DIMDI insbesondere verkehrsfähig (vgl zum Erfordernis BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 20 ff; Hauck, GesR 2017, 19, 21).
  • BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 25/18 R

    Versicherte haben gegen ihre Krankenkasse keinen Anspruch auf Arzneimittel zur

    a) Der Anspruch auf ärztliche Behandlung ist gerichtlich durch eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 SGG) geltend zu machen, weil über die begehrte Leistung zunächst ein Verwaltungsakt zu ergehen hat (stRspr, vgl zB BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 9; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21, RdNr 10; BSGE 110, 194 = SozR 4-1100 Art. 3 Nr. 69, RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 37a Nr. 1 RdNr 9) .
  • BSG, 16.03.2017 - B 3 KR 14/16 R

    Krankenversicherung - Physiotherapeut - manuelle Therapie - Ausschluss der

  • BSG, 16.03.2017 - B 3 KR 24/15 R

    Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Weiterbildungserfordernis für

  • BVerwG, 12.09.2013 - 5 C 33.12

    Alimentationsprinzip; Arzneimittel; Fürsorgepflicht; beamtenrechtliche -;

  • LSG Sachsen, 22.05.2018 - L 8 SO 121/17

    Vorläufige Übernahme der Kosten für ein Mittel zum Andicken von Getränken im

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.03.2013 - L 7 KA 44/10

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit nicht verschreibungspflichtiger

  • LSG Berlin-Brandenburg, 07.06.2013 - L 7 KA 164/09

    Therapiehinweis - Gemeinsamer Bundesausschuss - Feststellungsinteresse -

  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.10.2012 - L 7 KA 1/10

    Verordnungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel -

  • VG Berlin, 09.01.2013 - 7 K 337.10

    Arzneimittel im Beihilferecht

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.03.2013 - L 7 KA 45/10

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit nicht verschreibungspflichtiger

  • LSG Berlin-Brandenburg, 15.05.2013 - L 7 KA 3/10

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit nicht verschreibungspflichtiger

  • BSG, 16.03.2017 - B 3 KR 15/16 R

    Erlaubnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie;

  • VG Köln, 01.02.2013 - 9 K 3336/12

    Anspruch eines Berufssoldaten auf die Gewährung einer Beihilfe zu den

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.11.2019 - L 9 KR 504/16

    Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis; Hausschuhe für

  • OVG Berlin-Brandenburg, 07.05.2014 - 7 B 10.14

    Landesbeamtengesetz Berlin; Beihilfe; Arzneimittel; Medizinprodukt; gesetzliche

  • BSG, 15.03.2017 - B 3 KR 24/15 R

    Erlaubnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie

  • OVG Niedersachsen, 24.07.2013 - 5 LA 288/12

    Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für das Präparat "GO-ON

  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 3215/21

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - kein Anspruch auf Versorgung mit

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2016 - L 7 KA 100/13

    Arzneimittel-Richtlinie - (auch rückwirkende) Streichung eines Medizinprodukts -

  • OVG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2013 - 1 A 1127/11

    Medizinprodukte als Arzneimittel im Sinne des § 22 Abs. 1 S. 1 BBhV a.F.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 19.12.2012 - L 7 KA 74/09

    Krankenversicherung - Aufnahme der asynchronen Photosoletherapie in die

  • LSG Baden-Württemberg, 02.08.2022 - L 11 KR 1419/22

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - CBD-Öl mit einem THC-Anteil von

  • VG München, 25.01.2018 - M 17 K 17.1558

    Behandlungskosten für die künstliche Befruchtung

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 20.11.2014 - L 4 KR 76/14
  • LSG Baden-Württemberg, 22.07.2014 - L 11 KR 4441/12

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme des Andickungsmittels Thick & Easy -

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.02.2013 - L 7 KA 108/11

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Patientenbeteiligung - Antragsrecht für anerkannte

  • LSG Berlin-Brandenburg, 10.12.2014 - L 7 KA 79/12

    Normfeststellungsklage - Feststellungsinteresse (bejaht) - Verordnungsausschluss

  • LSG Baden-Württemberg, 25.04.2016 - L 11 KR 4685/15

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf das Nahrungsergänzungsmittel "SpongiCol"

  • BSG, 22.05.2017 - B 1 KR 9/17 B

    Krankenversicherung; Grundsatzrüge; Klärungsbedürftige Rechtsfrage;

  • VG München, 21.05.2015 - M 17 K 15.751

    Gewährung von Beihilfe für eine künstliche Befruchtung

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 19.03.2015 - L 1 KR 453/14
  • LSG Baden-Württemberg, 04.09.2013 - L 11 KR 2895/13

    Krankenversicherung - Versorgung mit dem Produkt "REPAMUN plus" im Wege einer

  • VG München, 27.07.2017 - M 17 K 17.1209

    Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung

  • LSG Baden-Württemberg, 27.08.2014 - L 5 KR 2401/13
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 23.01.2013 - L 1 KR 203/10
  • LSG Berlin-Brandenburg, 15.05.2013 - L 7 KA 113/10

    Krankenversicherung - Wegfall der Ermächtigungsgrundlage einer untergesetzlichen

  • BSG, 19.03.2013 - B 1 KR 105/12 B
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 11.10.2018 - L 20 SO 527/18

    Übernahme von Kosten für eine Anschlussheilbehandlung

  • BSG, 31.01.2018 - B 1 KR 22/17 B

    Krankenversicherung

  • LSG Sachsen, 09.03.2022 - L 1 KR 159/20
  • SG Marburg, 11.12.2023 - S 17 KA 306/23

    Vertragsarztrecht

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.07.2019 - L 16 KR 725/17
  • BSG, 15.10.2013 - B 1 KR 21/13 R
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 26.06.2018 - L 16 KR 171/18
  • BSG, 26.03.2014 - B 3 P 27/13 B
  • SG Marburg, 08.09.2023 - S 17 KA 87/18

    Vertragsarztrecht

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