Rechtsprechung
   BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2014,15024
BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R (https://dejure.org/2014,15024)
BSG, Entscheidung vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R (https://dejure.org/2014,15024)
BSG, Entscheidung vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 24/13 R (https://dejure.org/2014,15024)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2014,15024) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (13)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com
  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; Abrechnung einer Fallpauschale; Abweichung von der üblichen Kodierpraxis; umfassende Information über kodierten Sachverhalt durch Krankenhaus

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 276 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung von der üblichen Kodierpraxis - umfassende Information über kodierten Sachverhalt durch Krankenhaus

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erfüllung der Informationspflichten des Krankenhauses nach einer Abweichung von der Kodierpraxis

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung von der üblichen Kodierpraxis - umfassende Information über kodierten Sachverhalt durch Krankenhaus

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erfüllung der Informationspflichten des Krankenhauses nach einer Abweichung von der Kodierpraxis

  • rechtsportal.de

    SGB V § 275 Abs. 1c S. 2; SGB V § 301
    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erfüllung der Informationspflichten des Krankenhauses nach einer Abweichung von der Kodierpraxis

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

Besprechungen u.ä. (2)

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Materialkombinationen: Daumenschrauben für die Klinik

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Internet-Diskussion entscheidet den Fall

Hinweis zu den Links:
Zu grauen Einträgen liegen derzeit keine weiteren Informationen vor. Sie können diese Links aber nutzen, um die Einträge beispielsweise in Ihre Merkliste aufzunehmen.

Verfahrensgang

 
Sortierung


Kontextvorschau



Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (95)Neu Zitiert selbst (11)

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, alle mwN) .

    Rechtsgrundlage sind § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Buchst a 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG; idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378;… vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) , die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2008 (Fallpauschalenvereinbarung 2008 - FPV 2008 einschließlich der Anlagen 1 bis 6) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2008 (Ergänzungsvereinbarung 2008 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2007 ; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18) .

    Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs. 6 S 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

    Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr. 207 vom 7.11.2007, S 7937, in Kraft getreten am 1.1.2008 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2008 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 25.10.2007, BAnz Nr. 207 vom 7.11.2007, S 7917, in Kraft getreten am 1.1.2008 ; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

    Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 12 ff, stRspr) .

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    b) Der Erstattungsanspruch der Beklagten war entgegen der Ansicht der Klägerin nicht dadurch verwirkt (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 36 ff) , dass die Beklagte ihn erst 13, 5 Monate nach Rechnungslegung geltend machte.

    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN) .

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, alle mwN) .

     
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, alle mwN) .

  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21;… 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Insoweit fehlt es schon an dem für die Annahme der Verwirkung erforderlichen Umstandsmoment eines Verwirkungsverhaltens des Berechtigten - hier der Beklagten (vgl dazu und zur mangelnden Tragfähigkeit des Gesichtspunkts der "Waffengleichheit" im materiellen Recht ausführlich zuletzt BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 48/12 R - Juris RdNr 19 f mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V;… vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 18 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 14 mwN, stRspr) .
  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.
  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

    Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …

  • LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausbehandlung - maschinelle Beatmung …

    Da die Beklagte sich ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Hauptforderung selbst außer Streit (…BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

    Es fehlt jedoch an der für eine Aufrechnung erforderlichen Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, aaO).

    Der Beklagten steht kein als Grundlage für ihre Gegenforderung in Betracht kommender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 6.174,49 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund.

  • LSG Baden-Württemberg, 16.01.2018 - L 11 KR 1930/16

    Krankenversicherung - vollstationäre Krankenhausbehandlung - Untersuchung der …

    Da die Beklagte sich ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Hauptforderung selbst außer Streit (…BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

    Es bestand keine zur Aufrechnung erforderliche Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, aaO).

    Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderung nicht der von ihr geltend gemachte öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 850, 83 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund.

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von …

    Die Klägerin beruft sich deshalb zu Recht darauf, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit die "Doppelkodierung" nur eine Operationsleistung abbildet, obwohl es das Grundprinzip des DRG-Systems ist, monokausal einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten in einem Kode abzubilden (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 19 ff, dort zum Jahr 2004; insoweit ergaben sich durch die hier 2006 geltenden DKR P001e und P003d keine Abweichungen; vgl auch BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 24/13 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht