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   BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R   

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https://dejure.org/2017,41786
BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R (https://dejure.org/2017,41786)
BSG, Entscheidung vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R (https://dejure.org/2017,41786)
BSG, Entscheidung vom 07. November 2017 - B 1 KR 24/17 R (https://dejure.org/2017,41786)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5
    Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: Abdominalplastik) - Geltung der regulären Sorgfalts-, Informations- und Schadensersatzpflichten für ärztlichen Behandler - Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse trotz Genehmigungsfiktion - ...

  • Wolters Kluwer

    Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominalplastik im Wege der Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung; Rücknahme einer fingierten Genehmigung wird Gegenstand des Berufungsverfahrens

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: Abdominalplastik) - Geltung der regulären Sorgfalts-, Informations- und Schadensersatzpflichten für ärztlichen Behandler - Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse trotz Genehmigungsfiktion - ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominalplastik im Wege der Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung; Rücknahme einer fingierten Genehmigung wird Gegenstand des Berufungsverfahrens

  • rechtsportal.de

    SGB V § 13 Abs. 3a ; SGG § 96 ; SGB X § 45
    Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominalplastik im Wege der Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (14)

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

    Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • beck-blog (Kurzinformation)

    Krankenkassen müssen zügig entscheiden

  • lto.de (Kurzinformation)

    Fingierte Genehmigung nach verstrichener Frist: Kasse muss Kosten für Bauchstraffung übernehmen

  • hartmannbund.de (Kurzinformation)

    Antrag auf Übernahme von Behandlungskosten gilt nach Fristablauf als bewilligt

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 10.11.2017)

    Versicherte: Jetzt müssen Kassen liefern - und klare Kante zeigen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 07.11.2017)

    Frist versäumt: Krankenkasse muss zahlen

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Auch für Krankenkassen gelten strikte Fristen

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse entscheidet nicht (rechtzeitig) über Leistungsantrag - Genehmigungsfiktion

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen müssen bei versäumter Frist Leistungen bezahlen, selbst wenn kein Anspruch besteht

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 47 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Zurücknahme einer fingierten Genehmigung

  • ecovis.com (Kurzinformation)

    Zu lange Bearbeitungszeit eines Antrags bedeutet: Genehmigt!

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Abdominalplastik kann auch Krankenkassenleistung sein

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung - vor Ergehen der Entscheidung)

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung?

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 124, 251
  • NZS 2018, 941
 
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Wird zitiert von ... (61)

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V ist es überdies, die Bewilligungsverfahren bei den KKn zu beschleunigen und damit eine schnelle Klärung der Leistungsansprüche herbeizuführen (vgl Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32; vgl auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 29 f; vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 16, 30, für BSG und SozR vorgesehen) .

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für

    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 9 mwN; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 9) .

    Dies bezweckt zu vermeiden, dass - durch welcher Art Vorgehen auch immer - über denselben Streitgegenstand mehrere gerichtliche Verfahren nebeneinander geführt werden (BSG SozR 4-1500 § 96 Nr. 3 RdNr 10; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 12) .

    Das Auslegungsergebnis kollidiert nicht mit dem durch die Neuregelung verfolgten Ziel des Gesetzgebers, die alsbald nach Inkrafttreten des SGG unter Berufung auf die Prozessökonomie erfolgte analoge Anwendung der Vorschrift auf die Fälle zu begrenzen, in denen der angefochtene Verwaltungsakt selbst ersetzt oder abgeändert wird (vgl Begründung des Entwurfs der BReg eines SGGArbGGÄndG, BR-Drucks 820/07 S 22 f; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 13; Estelmann in Zeihe/Hauck, SGG, Stand März 2019, § 96 Anm 1d) .

    Die Rücknahmeentscheidung änderte mit der darin liegenden Leistungsablehnung für die Zukunft zugleich die ursprünglich ergangene Ablehnungsentscheidung auf geänderter Sachverhaltsgrundlage (vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 14) .

    Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr; vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN; BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 24) .

    Ansprüche auf Leistungen, die Versicherte aufgrund fingierter Genehmigung erlangen, gehören zum Leistungskatalog der GKV (vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, LS 1).

    Die Gesamtregelung bezweckt, das Interesse aller Berechtigten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren zu schützen und zögerliche Antragsbearbeitung der KKn zu sanktionieren (vgl zum Ganzen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 38 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vergleichbar Entwurf der BReg eines BTHG zum Entwurf von § 18 SGB IX, BR-Drucks 428/16 S 236; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2018, K 13 RdNr 58l Anm 7; aA, aber ohne neue Argumente Schneider, NZS 2018, 753, 756 ff; Felix, KrV 2018, 177, 182; Uyanik, KrV 2018, 53, 57 ff; nur im Hinblick auf § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG zustimmend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 937) .

    Wie oben dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (stRspr; vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

    Eine Abkehr von der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X ist damit nicht zu rechtfertigen (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

    Selbst wenn man der Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG Rechtsgedanken entsprechend dem Vorbringen der Beklagten entnehmen wollte, käme deren entsprechende Anwendung auf Rücknahmen fingierter Genehmigungen gemäß § 13 Abs. 3a SGB V nach § 45 SGB X nicht in Betracht (vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Dieser differenzierte Rückgriff auf ergänzende allgemeine Grundsätze gibt keinen Anlass zu einer Analogie contra legem (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40 ff mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Nichts anderes gilt im Ergebnis, wenn die KK etwa aufgrund einstweiliger Verfügung vorläufig Sachleistungen erbringen muss und sich später die Rechtswidrigkeit herausstellt (vgl zB BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 8 mwN; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 44 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 36, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Ein Leistungserbringer muss bei einem Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion auch nicht ein von ihm nicht für tragbar gehaltenes Haftungsrisiko eingehen (vgl § 630h BGB; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 45 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 38, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Voraussetzungen einer Aufhebung sind nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG aber jedenfalls nicht erfüllt (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 47 mwN; BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 40, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

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