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   BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R   

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https://dejure.org/2017,41786
BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R (https://dejure.org/2017,41786)
BSG, Entscheidung vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R (https://dejure.org/2017,41786)
BSG, Entscheidung vom 07. November 2017 - B 1 KR 24/17 R (https://dejure.org/2017,41786)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5
    Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: Abdominalplastik) - Geltung der regulären Sorgfalts-, Informations- und Schadensersatzpflichten für ärztlichen Behandler - Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse trotz Genehmigungsfiktion - ...

     
  • Wolters Kluwer

    Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominalplastik im Wege der Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung; Rücknahme einer fingierten Genehmigung wird Gegenstand des Berufungsverfahrens

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: Abdominalplastik) - Geltung der regulären Sorgfalts-, Informations- und Schadensersatzpflichten für ärztlichen Behandler - Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse trotz Genehmigungsfiktion - ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominalplastik im Wege der Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung; Rücknahme einer fingierten Genehmigung wird Gegenstand des Berufungsverfahrens

  • rechtsportal.de

    SGB V § 13 Abs. 3a ; SGG § 96 ; SGB X § 45
    Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominalplastik im Wege der Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (14)

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

    Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • beck-blog (Kurzinformation)

    Krankenkassen müssen zügig entscheiden

     
  • lto.de (Kurzinformation)

    Fingierte Genehmigung nach verstrichener Frist: Kasse muss Kosten für Bauchstraffung übernehmen

  • hartmannbund.de (Kurzinformation)

    Antrag auf Übernahme von Behandlungskosten gilt nach Fristablauf als bewilligt

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 10.11.2017)

    Versicherte: Jetzt müssen Kassen liefern - und klare Kante zeigen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 07.11.2017)

    Frist versäumt: Krankenkasse muss zahlen

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Auch für Krankenkassen gelten strikte Fristen

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse entscheidet nicht (rechtzeitig) über Leistungsantrag - Genehmigungsfiktion

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen müssen bei versäumter Frist Leistungen bezahlen, selbst wenn kein Anspruch besteht

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 47 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Zurücknahme einer fingierten Genehmigung

  • ecovis.com (Kurzinformation)

    Zu lange Bearbeitungszeit eines Antrags bedeutet: Genehmigt!

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Abdominalplastik kann auch Krankenkassenleistung sein

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung - vor Ergehen der Entscheidung)

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung?

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 124, 251
  • NZS 2018, 941
 
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Wird zitiert von ... (66)Neu Zitiert selbst (33)

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten - wie hier - unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    b) Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen Leistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin erst im Dezember 2013 beantragte Leistung nicht nur zeitlich (vgl dazu BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

    Sie vernachlässigt dabei, dass § 13 Abs. 3a SGB V bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch (vgl § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (vgl insgesamt BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Er war auf die Versorgung mit einer Abdominalplastik gerichtet (vgl entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 19 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (dies verkennend: LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff; vgl dagegen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 22 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V; vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 25 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die Regelung des Fristbeginns mit Antragseingang entspricht auch dem Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V, die Bewilligungsverfahren bei den KKn zu beschleunigen (BT-Drucks 17/10488 S 32; vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BT-Drucks 17/6906 S 54; zutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 12.1.2017 - L 4 KR 295/14 - Juris RdNr 56; vgl insgesamt BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 36 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

    Eine Genehmigung ist dementsprechend rechtmäßig, wenn die oben aufgezeigten Voraussetzungen der Norm erfüllt sind (§ 13 Abs. 3a SGB V; vgl oben und BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff).

    Wie bereits oben ausführlich dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31).

    Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23).

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin erst im Dezember 2013 beantragte Leistung nicht nur zeitlich (…vgl dazu BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

    Sie vernachlässigt dabei, dass § 13 Abs. 3a SGB V bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch (vgl § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (…vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 36 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

    Eine Genehmigung ist dementsprechend rechtmäßig, wenn die oben aufgezeigten Voraussetzungen der Norm erfüllt sind (§ 13 Abs. 3a SGB V;… vgl oben und BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff).

    Wie bereits oben ausführlich dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (…vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31).

    Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23).

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN).

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (…vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 Anm 43b) .

    Die von der Klägerin begehrte Abdominalplastik liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl zB entsprechend BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 22, dort zur Liposuktion, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

     
  • BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

    Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 Anm 43b) .

    Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23;… BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

  • LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 295/14

    Naturalleistungsanspruch für Magenoperation durch Genehmigungsfiktion

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BT-Drucks 17/6906 S 54; zutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 12.1.2017 - L 4 KR 295/14 - Juris RdNr 56;… vgl insgesamt BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 27 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
  • LSG Bayern, 25.04.2016 - L 5 KR 121/16

    Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die …

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 29 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2016 - L 9 KR 412/15

    Genehmigungsfiktion - fiktionsfähiger Antrag

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in § 13 Abs. 3a SGB V Regelungen aufzunehmen entsprechend § 42a Abs. 2 S 2 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) über den Fristbeginn ("Eingang der vollständigen Unterlagen"; hierauf dennoch abstellend zB LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 24.2.2016 - L 9 KR 412/15 B ER - Juris RdNr 11) oder entsprechend § 32 Abs. 1a S 3 und 4 SGB V (eingefügt mit Wirkung zum 1.1.2012 durch Art. 1 Nr. 5 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

    Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (dies verkennend: LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; Knispel, SGb 2014, 374 ff;… vgl dagegen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 22 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
  • BSG, 10.03.2015 - B 1 A 10/13 R

    Krankenversicherung - aufsichtsrechtlicher Zuständigkeitsbereich einer geöffneten …

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Soweit sie mit ihrer Gegenrüge (vgl dazu Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 164 Anm 32a bb mwN) sinngemäß rügt, das LSG habe die Grenzen freier Beweiswürdigung (§ 128 Abs. 1 S 1 SGG) überschritten, bezeichnet sie iS von § 164 Abs. 2 S 3 SGG nicht alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen (vgl dazu BSGE 118, 137 = SozR 4-2400 § 90 Nr. 1, RdNr 30 mwN) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

    Auszug aus BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R
    Denn nur der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Berechtigten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 7 mwN) .
  • BSG, 21.06.2011 - B 4 AS 21/10 R

    Grundsicherung für Arbeitsuchende - Aufhebung Verwaltungsakt wegen …

  • BSG, 24.01.1995 - 8 RKn 11/93

    Verwaltungsakt - Rentenanpassungsmitteilung - Rücknahme eines rechtswidrigen …

  • BSG, 09.09.1986 - 11a RA 2/85

    Rückforderungen - Kenntnis von Tatsachen - Rücknahme eines Verwaltungsaktes - …

  • BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

    Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  • BVerwG, 07.12.2006 - 4 C 16.04

    Luftverkehrsrechtliche Fachplanung; Flughafenänderung; Plangenehmigung; fiktive …

  • BSG, 08.09.2005 - B 13 RJ 10/04 R

    Erwerbsunfähigkeitsrente - Erwerbsminderungsrente - Arbeitsmarktlage - Zeitrente …

  • BVerwG, 24.11.1989 - 4 C 54.87

    Bindungswirkung einer Teilungsgenehmigung nach Änderung der rechtlichen oder …

  • BSG, 20.07.2005 - B 13 RJ 23/04 R

    Einbeziehung eines weiteren Bescheids nach dem ZRBG in das Verfahren

  • BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R

    Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung

  • BSG, 27.08.1998 - B 8 KN 20/97 R

    Anrechnung einer Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung auf eine …

  • BSG, 27.04.2016 - B 12 KR 16/14 R

    Rentenversicherung - Versicherungspflicht bzw -freiheit - Synchronsprecher - …

  • BSG, 07.04.1987 - 11b RAr 56/86

    Anforderungen an die Rüge der Verletzung des Rechts der freien Beweiswürdigung - …

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Antrag auf Augmentationsmastopexie - …

  • LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 37/15

    Naturalleistungsanspruch durch Genehmigungsfiktion

  • LSG Saarland, 17.05.2017 - L 2 KR 24/15

    Krankenversicherung - Hautstraffungsoperation - Genehmigungsfiktion im Sinne von …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.03.2017 - L 1 KR 623/15

    Krankenversicherungsrecht; Kostenübernahme für eine Straffung der Arme und …

  • LSG Rheinland-Pfalz, 03.11.2016 - L 5 KR 197/15

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Eintritt der Genehmigungsfiktion bei …

  • LSG Bayern, 28.06.2016 - L 5 KR 323/14

    Hilfsmittel - Beinprothesenversorung nach Genehmigungsfiktion

  • LSG Schleswig-Holstein, 20.01.2016 - L 5 KR 238/15

    Krankenversicherung - Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs 3a SGB 5 - …

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  • BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

    Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage

  • BSG, 20.11.2003 - B 13 RJ 43/02 R

    Berufsunfähigkeitsrente - Hinzuverdienst - Erwerbsersatzeinkommen - …

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V ist es überdies, die Bewilligungsverfahren bei den KKn zu beschleunigen und damit eine schnelle Klärung der Leistungsansprüche herbeizuführen (vgl Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32; vgl auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 29 f;… vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 16, 30, für BSG und SozR vorgesehen) .

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.

  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 9 mwN;… BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 9) .

    Dies bezweckt zu vermeiden, dass - durch welcher Art Vorgehen auch immer - über denselben Streitgegenstand mehrere gerichtliche Verfahren nebeneinander geführt werden (…BSG SozR 4-1500 § 96 Nr. 3 RdNr 10; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 12) .

    Das Auslegungsergebnis kollidiert nicht mit dem durch die Neuregelung verfolgten Ziel des Gesetzgebers, die alsbald nach Inkrafttreten des SGG unter Berufung auf die Prozessökonomie erfolgte analoge Anwendung der Vorschrift auf die Fälle zu begrenzen, in denen der angefochtene Verwaltungsakt selbst ersetzt oder abgeändert wird (vgl Begründung des Entwurfs der BReg eines SGGArbGGÄndG, BR-Drucks 820/07 S 22 f; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 13; Estelmann in Zeihe/Hauck, SGG, Stand März 2019, § 96 Anm 1d) .

    Die Rücknahmeentscheidung änderte mit der darin liegenden Leistungsablehnung für die Zukunft zugleich die ursprünglich ergangene Ablehnungsentscheidung auf geänderter Sachverhaltsgrundlage (vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 14) .

    Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (…vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr;… vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN;… BSGE 126, 258 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 42, RdNr 24) .

    Ansprüche auf Leistungen, die Versicherte aufgrund fingierter Genehmigung erlangen, gehören zum Leistungskatalog der GKV (vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, LS 1).

    Die Gesamtregelung bezweckt, das Interesse aller Berechtigten an einem beschleunigten Verwaltungsverfahren zu schützen und zögerliche Antragsbearbeitung der KKn zu sanktionieren (vgl zum Ganzen;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 38 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vergleichbar Entwurf der BReg eines BTHG zum Entwurf von § 18 SGB IX, BR-Drucks 428/16 S 236; vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2018, K 13 RdNr 58l Anm 7; aA, aber ohne neue Argumente Schneider, NZS 2018, 753, 756 ff; Felix, KrV 2018, 177, 182; Uyanik, KrV 2018, 53, 57 ff; nur im Hinblick auf § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG zustimmend Barkow von Creytz, NZS 2018, 933, 937) .

    Wie oben dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (stRspr;… vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

    Eine Abkehr von der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X ist damit nicht zu rechtfertigen (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 39 mwN) .

    Selbst wenn man der Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG Rechtsgedanken entsprechend dem Vorbringen der Beklagten entnehmen wollte, käme deren entsprechende Anwendung auf Rücknahmen fingierter Genehmigungen gemäß § 13 Abs. 3a SGB V nach § 45 SGB X nicht in Betracht (vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Dieser differenzierte Rückgriff auf ergänzende allgemeine Grundsätze gibt keinen Anlass zu einer Analogie contra legem (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 40 ff mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Nichts anderes gilt im Ergebnis, wenn die KK etwa aufgrund einstweiliger Verfügung vorläufig Sachleistungen erbringen muss und sich später die Rechtswidrigkeit herausstellt (…vgl zB BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 28, RdNr 8 mwN; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 44 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 36, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Ein Leistungserbringer muss bei einem Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion auch nicht ein von ihm nicht für tragbar gehaltenes Haftungsrisiko eingehen (vgl § 630h BGB; vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 45 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 38, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Voraussetzungen einer Aufhebung sind nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG aber jedenfalls nicht erfüllt (vgl zum Ganzen BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 47 mwN;… BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 1 KR 18/18 R - Juris RdNr 40, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
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