Weitere Entscheidung unten: BSG, 28.06.2021

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   BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R   

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https://dejure.org/2021,13433
BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R (https://dejure.org/2021,13433)
BSG, Entscheidung vom 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R (https://dejure.org/2021,13433)
BSG, Entscheidung vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 24/20 R (https://dejure.org/2021,13433)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Keine Anwendung der Ausschlussfrist von § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung auf nachträgliche Rechnungskorrekturen

  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Keine Anwendung der Ausschlussfrist von § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung auf nachträgliche Rechnungskorrekturen

  • datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 ( ...

    Krankenversicherung - MDK-Prüfverfahren - Krankenhausabrechnung - Unterlagenanforderung - materiell-rechtliche Ausschlussfrist

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (27)Neu Zitiert selbst (37)

  • BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …

    Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R
    a) Die aufgrund § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) erlassene und am 1.9.2014 in Kraft getretene PrüfvV 2014 ist zeitlich auf die im Jahr 2015 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten und inhaltlich auf die hier erfolgte Wirtschaftlichkeitsprüfung anwendbar (vgl § 12 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV 2014; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden PrüfvV vom 3.2.2016 vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 14) .

    Deshalb hat der Senat auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der PrüfvV berücksichtigt (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 21 bis 24) .

  • BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

    Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

    Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R
    Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .

    Soweit der Senat in seinem Urteil vom 19.11.2019 (B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 16) in einem obiter dictum hierzu einen anderen Rechtsstandpunkt eingenommen hat, hält er daran nicht mehr fest.

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R
    Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R
    Im Gegensatz zu einer den Anspruch ganz oder teilweise allein durch Zeitablauf ausschließenden Regelung des materiellen Rechts, die den Verlust einer materiell-rechtlichen Anspruchsposition zur Folge hat (materiell-rechtliche Ausschlussfrist), geht nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 der Anspruch auf die weitere Vergütung nicht allein wegen des Fristablaufs unter (zu Begriff und Wirkung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35; BGH vom 29.4.2020 - VIII ZR 355/18 - NJW 2020, 1947, RdNr 21; BGH vom 1.9.2020 - EnVR 104/18 - WM 2021, 96, RdNr 16 mwN; BVerwG vom 22.10.1993 - 6 C 10/92 - Buchholz 421 Kultur- und Schulwesen Nr. 111 = juris RdNr 16 mwN; BAG vom 3.12.2019 - 9 AZR 95/19 - AP Nr. 107 zu § 1 TVG Tarifverträge: Einzelhandel = juris RdNr 42) .

    Die Regelung schafft einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Anspruch des Krankenhauses auf vollständige Vergütung der erbrachten erforderlichen Krankenhausbehandlungen und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (…vgl zum prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 ff;… Gerlach in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 39 SGB V RdNr 97; zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots als Prüfzweck vgl zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 33 f) .

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

    Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

    Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

    Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

    Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

    Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem Grundgesetz vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 11 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11 ff) .

    Dem Krankenhaus soll vielmehr nur derjenige Vergütungsanspruch zustehen, der ohne die fehlenden Unterlagen begründet werden kann, unabhängig von den angeforderten aber nicht vorgelegten Unterlagen also "unstrittig" ist (vgl zu § 7 Abs. 2 Satz 2 und 4 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 21 f; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 23 f) .

    Denn bei einem Wegfall des geprüften Vergütungsanspruchs bliebe für eine Weiterführung des Prüfverfahrens kein Raum mehr und die Frist von fünf Monaten für Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 liefe weitgehend leer bzw wäre faktisch auf eine Frist von acht Wochen (plus ggf weitere sechs Wochen nach § 7 Abs. 2 Satz 7 PrüfvV 2016) verkürzt (vgl zu § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 30; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 32) .

    Dies widerspräche aber gerade dem durch die PrüfvV 2014 intendierten schlanken und gleichwohl effizienten Prüfverfahren (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17; vgl dazu auch BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - juris RdNr 14) .

    Es müsste dann zum Ausschluss einer Präklusion regelmäßig sämtliche Behandlungsunterlagen übersenden, was dem Ziel eines effizienten und schlanken Prüfverfahrens widerspräche und die Verantwortung für die Festlegung des Prüfumfangs und der Prüftiefe vom MDK auf das Krankenhaus abwälzen würde (vgl auch BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17) .

    Dass der Aufforderung die pauschale Formulierung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen" vorangestellt war, die für sich genommen die Rechtsfolgen des § 7 Abs. 2 Satz 4 ff PrüfvV 2016 nicht auslösen konnte, ist hierbei unschädlich (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 38) .

    Sie ist als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11) .

    Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 35; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 39) .

     
  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

    Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

    § 8 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 dienen ebenso wie die Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und sind insofern ebenfalls durch die Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG, "das Nähere zum Prüfverfahren" zu regeln, gedeckt (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 33;… ferner BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 16/11 R - SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 15) .

    Sie schaffen einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Interesse der KK sowie der Versichertengemeinschaft an der Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (vgl entsprechend zu § 7 Abs. 2 PrüfvV BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26) .

    Der SMD hat die Prüfung im schriftlichen Verfahren durchgeführt und die für die Prüfung benötigten Unterlagen mit dem Schreiben vom 23.4.2015 konkret bezeichnet angefordert (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - juris RdNr 10 ff) .

    Die Vorschrift regelt nur, dass das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln und dass es für den Fall, dass dies nicht erfolgt, einen Anspruch nur auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" hat (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 23) .

    Das Krankenhaus soll die aus Sicht des MDK für die Beantwortung der Prüffragen benötigten und konkret bezeichneten Unterlagen zeitnah (innerhalb von vier Wochen) vorlegen, damit das Prüfverfahren durch die Beantwortung der Prüffragen zügig seinen Abschluss finden kann (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26, jeweils mwN) .

    Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11) .

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

    Sollte dies der Fall sein, muss das LSG unter Beachtung der Vorgaben der PrüfvV 2014 (vgl etwa zu § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) auch entscheiden, ob der KK ein zur Aufrechnung berechtigender Erstattungsanspruch wegen der Behandlung der Versicherten vom 22.1.
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

    Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

    Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

    Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11 ff) .

    Dies folgt aus Wortlaut, Regelungssystem und -zweck (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17; zum Auslegungsmaßstab vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 20 f) .

    Versäumt der MDK die sachgerechte Eingrenzung der zur Abrechnungsprüfung "benötigten Unterlagen", tritt das Interesse an der Überprüfung der Abrechnung hinter dem Interesse des Krankenhauses an vollständiger Vergütung der erbrachten Leistungen zurück (vgl zum Ganzen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26, jeweils mwN) .

    Die nach § 17c Abs. 2 Satz 2 KHG zu treffenden Regelungen "über die Prüfungsdauer" sollten eine Beschleunigung des Prüfverfahrens ermöglichen (vgl zum Ganzen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 25; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 27, jeweils mwN) .

    d) Die Ausweitung der den Krankenhäusern obliegenden Pflichten über den klaren Wortlaut der PrüfvV 2014 hinaus würde den Rechtsschutz der Krankenhäuser auch wesentlich erschweren und wäre daher mit den Verfahrensgrundrechten aus Art. 19 Abs. 4 GG (Garantie des effektiven Rechtsschutzes) und Art. 103 Abs. 1 GG (Recht auf rechtliches Gehör) unvereinbar (vgl hierzu bereits BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 35; und BVerfG vom 8.7.1982 - 2 BvR 1187/80 - BVerfGE 61, 82, 115; BVerwG vom 17.7.1980 - 7 C 101/78 - BVerwGE 60, 297, 301 ff;… Schulze-Fielitz in Dreier, GG, 3. Aufl 2013, Art. 19 Abs. 4 RdNr 76; Pietzcker, Verwaltungsverfahren zwischen Verwaltungseffizienz und Rechtsschutzauftrag, VVDStRL 41 , 193, 205 f) .

  • LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahren - materielle …

    Zwar enthält § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, begründet jedoch eine materielle Präklusion (…dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

    § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 betrifft die dritte Ebene der zwischen Krankenkasse, Krankenhaus und MDK bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten (…BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

    Sie dienen dem Nachweis der Tatsachen, die den behaupteten Vergütungsanspruch des Krankenhauses in der abgerechneten Höhe begründen (…BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

    Die Anforderung der Unterlagen hat der MDK zumindest ihrer Art nach konkret zu bestimmen (zB Aufnahmedokumentation, Operationsbericht, Pflegedokumentation) (…dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

    Die geht zu Lasten der Klägerin, die dafür die objektive Beweislast trägt (BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

    Die Krankenkasse und die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei ihrer Entscheidung nicht berücksichtigen (…BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - PrüfvV 2014 - Anwendbarkeit …

    Dies ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (…vgl dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

    Die pauschale Anforderung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen" und "Dokumente zum OPS/ZE: OPS9-200.*, ZE130.*, OPS8-83b.80, ZE133.01" bezeichnete hingegen keine konkreten Unterlagen und konnte die Rechtsfolge des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 daher für sich genommen nicht auslösen (vgl hierzu auch BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 38) .

  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 17/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - materielle …

    Dies ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (…siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

    Der MDK hat die Prüfung im schriftlichen Verfahren durchgeführt und die für die Prüfung benötigten Unterlagen mit dem Schreiben vom 3.3.2016 ihrer Art nach konkret bezeichnet angefordert (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - juris RdNr 10 ff) .

    Die pauschale Forderung nach Übersendung "sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden", hat die Rechtsfolge des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 hingegen nicht ausgelöst (vgl hierzu im Einzelnen zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17 ff, 38; BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - juris RdNr 17) .

    Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (…vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 33, RdNr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11) .

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahrensvereinbarung 2014 …

  • SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
  • SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
  • BSG, 22.08.2023 - B 1 KR 22/23 B
  • SG München, 29.02.2024 - S 15 P 298/22

    Verwaltungsvereinbarungen, Pflegekassen, Prämien, Pflegeeinrichtung, …

  • SG Dresden, 22.06.2022 - S 45 KR 998/20
  • SG München, 29.02.2024 - S 15 P 299/22

    Streitwertfestsetzung, Willenserklärungen, Erstattungsverfahren, …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 32/22
  • SG München, 29.11.2022 - S 44 P 195/22

    Keine materielle Ausschlussfrist durch die Kostenerstattungs-Festlegungen des …

  • LSG Hamburg, 27.04.2023 - L 1 KR 63/22

    Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …

  • BSG, 31.07.2023 - B 1 KR 19/22 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …

  • SG Detmold, 07.02.2023 - S 32 KR 70/21

    Sachverständiger, Gutachten, Vergütung, Zeitaufwand, Rechnungsposten, Korrektur, …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 03.12.2020 - L 16 KR 505/17
  • SG Dessau-Roßlau, 25.09.2020 - S 15 KR 67/18
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
  • LSG Bayern, 13.08.2020 - L 4 KR 437/19
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Rechtsprechung
   BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2021,35333
BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B (https://dejure.org/2021,35333)
BSG, Entscheidung vom 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B (https://dejure.org/2021,35333)
BSG, Entscheidung vom 28. Juni 2021 - B 1 KR 24/20 B (https://dejure.org/2021,35333)
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Volltextveröffentlichungen (3)

  • rechtsportal.de

    Kosten der Versorgung mit dem Arzneimittel Diovan mit dem Wirkstoff Valsartan Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

  • rechtsportal.de

    Kosten der Versorgung mit dem Arzneimittel Diovan mit dem Wirkstoff Valsartan; Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 13.01.2017 - B 12 R 23/16 B

    Statusfeststellungsverfahren; Nichtzulassungsbeschwerde; Divergenzrüge; …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Insoweit wäre darzustellen gewesen, dass das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfene Frage entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20;… vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14 = juris RdNr 8) .

    Dies ist nicht der Fall, wenn eine klärungsbedürftige Rechtsfrage im konkreten Rechtsstreit nicht notwendigerweise beantwortet werden muss, weil die Entscheidung der Vorinstanz mit anderer rechtlicher Begründung bestätigt werden kann (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris) .

  • BVerfG, 12.09.1991 - 1 BvR 765/91

    Verfassungsrechtliche Anforderungen an die Ausgestaltung des Verfahren über die …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 6 S 10 f = juris RdNr 4) .
  • BSG, 26.06.1975 - 12 BJ 12/75

    Grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache - Erhalt der Rechtseinheit - Förderung …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde ist jedoch nicht, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr. 7;… BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr. 19 RdNr 21).
     
  • BSG, 22.02.2017 - B 1 KR 73/16 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN;… vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 6 S 10 f = juris RdNr 4) .
  • BVerfG, 14.04.2010 - 1 BvR 2856/07

    Mangels Rechtswegerschöpfung unzulässige Verfassungsbeschwerde zur Frage der …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG ) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 14/19 B - juris RdNr 4 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr. 24 RdNr 5 f mwN) .
  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 14/19 B

    Übernahme von Mehrkosten für Kunststofffüllungen gegenüber preisgünstigeren …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG ) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 14/19 B - juris RdNr 4 mwN;… zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr. 24 RdNr 5 f mwN) .
  • BSG, 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B

    Rente wegen Erwerbsminderung - Verweisungstätigkeit - verschlossener Arbeitsmarkt …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde ist jedoch nicht, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat (stRspr;… vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr. 7; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr. 19 RdNr 21).
  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den …

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Der Kläger verweist in seiner Beschwerdebegründung zwar selbst auf das Urteil des Senats vom 3.7.2012 ( B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 25) und gibt Rechtssätze dieses Urteils wieder.
  • BVerfG, 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91

    Vertretungszwang und Rechtsweggarantie vor dem Bundessozialgericht

    Auszug aus BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
    Insoweit wäre darzustellen gewesen, dass das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfene Frage entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14 = juris RdNr 8) .
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