Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 275 Abs 1c SGB 5 vom 10.12.2015, § 17c Abs 2 KHG vom 15.07.2013, § 7 Abs 2 S 2 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 7 Abs 2 S 3 PrüfvVbg vom 18.07.2014, § 7 Abs 2 S 4 PrüfvVbg vom 18.07.2014
  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - PrüfvV 2014 - Anwendbarkeit auf sachlich-rechnerische Prüfungen in 2016 - materielle Präklusionsregelung in § 7 Abs 2 S 2 bis 4 - Erfordernis der hinreichend konkreten Unterlagenanforderung durch den MDK - ...

 
• rewis.io
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Vorlage angeforderter und konkret bezeichneter Unterlagen durch das Krankenhaus Ausschluss präkludierter Unterlagen als Beweismittel im Jahr 2015 nach der PrüfvV ...

• datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Klinikum V. GmbH ./. VIACTIV BBK

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - MDK-Prüfverfahren - Auffälligkeitsprüfung - sachlich-rechnerische Prüfung - Behandlungsfall in 2016

Papierfundstellen

• NZS 2023, 109

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (7)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Die KK trägt insoweit das Übermittlungsrisiko und damit nach allgemeinen Beweislastgrundsätzen (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18 mwN) die objektive Beweislast für den Nachweis des Zugangszeitpunkts der Unterlagenanforderung.

  Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18) .

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Dies ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (…vgl dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

  Die pauschale Anforderung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen" und "Dokumente zum OPS/ZE: OPS9-200.*, ZE130.*, OPS8-83b.80, ZE133.01" bezeichnete hingegen keine konkreten Unterlagen und konnte die Rechtsfolge des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 daher für sich genommen nicht auslösen (vgl hierzu auch BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 38) .

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Diese Regelung geht abweichenden landesvertraglichen Regelungen vor (§ 11 PrüfvV 2014; vgl hierzu im Einzelnen BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - juris RdNr 22 mwN) .

  Wie der Senat bereits entschieden hat, galt die PrüfvV 2014 im Jahr 2016 auch für sachlich-rechnerische Prüfungen (vgl im Einzelnen BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - juris RdNr 13 ff) .

 
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Dies ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (vgl dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 1/15 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - prozessuales Anerkenntnis ist reine …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Die KK hat kein - vom Krankenhaus angenommenes - prozessuales Anerkenntnis (§ 101 Abs. 2 SGG; vgl dazu BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 1/15 R - BSGE 119, 293 = SozR 4-1500 § 101 Nr. 2) unter der innerprozessualen Bedingung abgegeben, dass sie sich nur dann gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wende, wenn sich aus § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist ergeben sollte.
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Maßgeblich für die fristgerechte Vorlage der Unterlagen ist dabei der Eingang beim MDK (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - juris RdNr 20 mwN) .
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Zu berücksichtigen ist hierbei insbesondere der medizinische Sprachgebrauch (vgl hierzu im Einzelnen BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - juris RdNr 17 mwN) .

• BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 14/22 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufrechnung mit einem …

  Die Unvereinbarkeit einer landesvertraglichen Regelung mit höherrangigem Recht führt zur Nichtigkeit der vertraglichen Bestimmung (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 27/21 R - juris RdNr 10 mwN;… BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 9 f) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.11.2023 - L 10 KR 246/23
  Zwar schließen die in § 10 PrüfvV vorgesehen Zahlungs- und Aufrechnungsregelungen ein landesvertraglich geregeltes Aufrechnungsverbot aus (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R Rn. 10;… Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R, Rn. 22;… Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R, Rn. 26 f.; jeweils zur PrüfvV 2014) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
  Dazu gehören neben den Voraussetzungen nach § 39 auch die zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren notwendigen Voraussetzungen (BSG, Urteile vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 27/21 R Rn 17; B 1 KR 19/21 Rn 36).

    Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt daher in der Regel das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen ( BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 32/20 R -, juris, Rn 35; vgl BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R Rn 18 mwN; BSG, Urteile vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 27/21 R Rn 17; B 1 KR 19/21 Rn 36).

  Das SG hat darauf hingewiesen, dass eine Prüfung der streitigen Behandlungsfälle durch den MDK nicht binnen sechs Wochen stattgefunden hat und daraus den Schluss gezogen, dass eine Nachholung inzwischen ebenso ausgeschlossen sei wie eine Beweiserhebung durch das Gericht (vgl dazu BSG…, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24; BSG, BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 27/21 R Rn 12 mwN).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2021 - L 16 KR 1/22
  Dazu gehören neben den Voraussetzungen nach § 39 auch die zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren notwendigen Voraussetzungen ( BSG, Urteile vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 27/21 R Rn 17; B 1 KR 19/21 Rn 36).

  Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt daher in der Regel das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen ( BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 32/20 R -, juris, Rn 35; vgl BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R Rn 18 mwN; BSG, Urteile vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 27/21 R Rn 17; B 1 KR 19/21 Rn 36).

  Das SG hat darauf hingewiesen, dass eine Prüfung der streitigen Behandlungsfälle durch den MDK nicht binnen sechs Wochen stattgefunden hat und daraus den Schluss gezogen, dass eine Nachholung inzwischen ebenso ausgeschlossen sei wie eine Beweiserhebung durch das Gericht (vgl dazu BSG…, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 ; BSG, BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 27/21 R Rn 12 mwN).

• LSG Sachsen, 07.02.2023 - L 9 KR 333/20
  Eine pauschale Anforderung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen" kann die Rechtsfolge des § 7 Abs. 2 PrüfvV daher für sich genommen nicht auslösen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 27/21 R - juris Rn. 14) .