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   BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R   

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BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R (https://dejure.org/2017,16258)
BSG, Entscheidung vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R (https://dejure.org/2017,16258)
BSG, Entscheidung vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R (https://dejure.org/2017,16258)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Alt 1 SGB 5 vom 23.04.2002
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit - Unabhängigkeit von der Auffälligkeitsprüfung - keine rückwirkende Rechtsanwendung des § ...

  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale nur bei Prüfbegehren zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit Hilfe des MDK

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit - Unabhängigkeit von der Auffälligkeitsprüfung - keine rückwirkende Rechtsanwendung des § ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 1c
    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2017, 632
 
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Wird zitiert von ... (30)Neu Zitiert selbst (66)

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

    Auszug aus BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R
    Wie der Senat bereits mehrfach entschieden hat (vgl zuletzt Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R; Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , ist der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung.

    Der erkennende Senat hat die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats aufgegeben (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen: Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr 20 f).

    Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).

    Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs. 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V vorzunehmen (vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit , BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 31 ff mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

    Dabei ist nicht allein auf die schriftliche, insbesondere formularmäßige Beschreibung des Prüfauftrags abzustellen, insbesondere hierbei nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 29 RdNr 19).

    Ein anderes Auslegungsergebnis folgt nicht daraus, dass der MDK in seinen Prüfmitteilungen die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs. 1c SGB V, wenn - wie hier - die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags klar ist (vgl BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des

    Auszug aus BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R
    Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 17).

    Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 20).

    Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 18).

  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R
    Der Einleitungssatz des § 275 Abs. 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art. 1 § 283).

    Die Begründung zu § 283 Abs. 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs. 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs. 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs. 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs. 5 RVO entspricht (vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231).

    Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231).

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der

    Diese Auslegung ist auf der Grundlage der unangegriffenen Feststellungen des LSG nach Maßgabe der gesetzlichen Auslegungsregeln (§§ 133, 157 BGB) , der Denkgesetze und der allgemeinen Erfahrungssätze nicht zu beanstanden und für den Senat bindend (vgl zum Maßstab BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 40; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R - BSGE 127, 240 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 46, RdNr 15, jeweils mwN) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    Denn die Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts gründet auf tiefgreifenden systematischen und am Gesetzeswortlaut - nicht nur des § 275 SGB V - orientierten Überlegungen (vgl. z.B. Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R Rn. 17 ff. oder vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R Rn. 16 ff.).
  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche

    Eine Rechtswirkung dieser Art kommt der genannten Fristvorschrift nicht zu, wobei dahinstehen mag, ob die PrüfvV für (wie hier) vor Inkrafttreten des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zum 01.01.2016 durchgeführte Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (hier: der Richtigkeit der DRG-Kodierung) einer Krankenhausabrechnung (überhaupt) gilt (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017, - B 1 KR 28/16 R -, in juris 16 ff., 30 ff.).
  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 30/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausapotheke - Arzneimittelpreisvereinbarung

    Es hat als Revisionsgericht hier nur zu prüfen, ob die Vorinstanz bei der Auslegung Bundesrecht iS des § 162 SGG verletzt hat, also insbesondere die gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 BGB nicht beachtet oder gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat (stRspr; vgl zB BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 40; BSG vom 29.1.2019 - B 2 U 23/17 R - juris RdNr 13; BSG vom 26.3.2021 - B 3 KR 14/19 R - BSGE 132, 77 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 16, RdNr 19, jeweils mwN) .
  • SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

    Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der

    Mit dem 2. Halbsatz knüpft die Regelung an die Einführung des S. 4 des § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2019 gültigen Fassung (vgl. § 275c Abs. 1 S. 3 SGB V n. F.) an, die eine Reaktion auf die Rechtsprechung des Ersten Senates des BSG ab Juli 2014 darstellte (vgl. BT-Drs. 18/6586, S. 110; Scholz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 275 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 3), der den Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c i.V.m. § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V in einer Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen einerseits und Prüfungen der sach-lich - rechnerischen Richtigkeit andererseits auf erstgenannte beschränkt hatte (vgl. BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R -, BSGE 116, 165-172, SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9ff., juris; zur breiten Kritik: Gerlach, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/2018, § 275, Rn. 39ff.).
  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 13/21 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelpreisvereinbarung gemäß § 129a SGB 5 zwischen

    Es hat als Revisionsgericht hier nur zu prüfen, ob die Vorinstanz bei der Auslegung Bundesrecht iS des § 162 SGG verletzt hat, also insbesondere die gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 BGB nicht beachtet oder gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat (stRspr; vgl zB BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 40; BSG vom 29.1.2019 - B 2 U 23/17 R - juris RdNr 13; BSG vom 26.3.2021 - B 3 KR 14/19 R - BSGE 132, 77 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 16, RdNr 19, jeweils mwN) .
  • BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

    Krankenversicherung - Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst -

    Anderenfalls könnte das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen (vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 9 und 34) .

    Hieraus ergab sich die in § 301 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V ausdrücklich angeordnete Pflicht des Krankenhauses ("Krankenhäuser ... sind verpflichtet") , eine medizinische Begründung an die KK zu übermitteln (vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 34, das aber bei gesetzlich nicht ausdrücklich geregelten Fallgruppen offenlässt, ob es sich bei einer Aufforderung der KK zusätzlich um eine eigenständige Informationspflicht handelt, oder ob es allein eine die Fälligkeit hinausschiebende Obliegenheitsverletzung ist) .

  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

    (Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um

    Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

    3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.

    3.7 Der 1. Senat des BSG hat u.a. mit Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R, B 1 KR 22/16 R), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R, B 1 KR 28/16 R) seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt Es ist ihm hierbei allerdings nicht gelungen, die vorgebrachten Kritikpunkte zu widerlegen.

  • SG München, 23.03.2020 - S 15 KR 1533/18

    Zur Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen

    In der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 23.05.2017, Aktenzeichen B 1 KR 28/16 R, juris, Rn. 16 ff.) verweist es auf § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung.

    Das BSG führt nunmehr aus, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage betreffen würde (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 17, juris).

    Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V) zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd sei (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 32, juris, Hervorhebungen durch die erkennende Kammer).

  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung

    Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 28/16 R - juris) komme es bei der Behandlungsplanung stets auf die Kosten gleich zweckmäßiger und notwendiger Maßnahmen an.
  • SG München, 20.02.2020 - S 15 KR 4333/18

    Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 17/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - materielle

  • SG Hannover, 21.03.2018 - S 86 KR 2329/16
  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

  • LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 6/18

    Gesetzliche Krankenversicherung: keine Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem

  • SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 8/18

    Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012 - Rechtsgedanke von Treu

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 15.11.2021 - L 20 SO 266/18

    Zur Repräsentativität der für ein 'schlüssiges Konzept' zur Ermittlung

  • LSG Sachsen, 17.10.2019 - L 3 AS 330/17
  • SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19
  • LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
  • SG Gelsenkirchen, 13.05.2020 - S 46 KR 2242/19
  • LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 427/17

    Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012 - Rechtsgedanke von Treu

  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 05.05.2022 - L 5 KR 347/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • LSG Hamburg, 14.06.2018 - L 1 KR 66/16
  • SG Reutlingen, 13.04.2022 - S 1 KR 2269/21

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - nachweislich

  • LSG Baden-Württemberg, 14.12.2017 - L 11 KR 3764/17
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 10.09.2020 - L 4 KR 500/19
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.10.2017 - L 8 SO 266/17
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