Rechtsprechung
BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R |
Volltextveröffentlichungen (13)
- lexetius.com
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- IWW
- openjur.de
Krankenversicherung; Vergütung von Krankenhausbehandlung nach Fallpauschalen; Wirtschaftlichkeitsgebot; Behandlungsplanung; Pflicht des Krankenhauses zur Prüfung der Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens
- rechtsprechung-im-internet.de
§ 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 39 Abs 1 S 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausbehandlung nach Fallpauschalen - Wirtschaftlichkeitsgebot - Behandlungsplanung - Pflicht des Krankenhauses zur Prüfung der Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens - JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
- medcontroller.de
- rewis.io
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
- rechtsportal.de
- datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (3)
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
- aerztezeitung.de (Pressemeldung)
Betontes Wirtschaftlichkeitsgebot
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht
, S. 65 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Behandlungsfall und mehrere Krankenhausaufenthalte/Wirtschaftlichkeitsgebot
Besprechungen u.ä.
- medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)
Fiktive wirtschaftliche Behandlung
Verfahrensgang
Wird zitiert von ... (45)
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R
Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 LS 1 und RdNr 14 f, dort zu § 3 Abs. 3 FPV 2009; vgl auch BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-6) .Die FPV 2011 geht stillschweigend von der Maßgeblichkeit der korrekten Einstufung aus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 = USK 2015-6) .
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff;… BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18;… BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .
Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem (vgl oben II. 1. d) zu § 1 Abs. 7 FPV 2011) eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19 = USK 2015-6) .
An Erkenntnisgrundlagen für eine solche Indikationsstellung für eine Wiederaufnahme fehlte es in dem vom LSG zitierten vermeintlichen Parallelfall (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 2 = USK 2015-6).
Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V;… siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19).
- BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine …
Der erkennende Senat hat dies für die Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 Abs. 1 S 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet (…vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27 mwN;… s ferner BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 34/15 R - RdNr 18, vorgesehen für SozR).
- BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R
Gesetzliche Krankenversicherung
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R
Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung normenvertraglich geregelter …
Denn behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zu Fallpauschalen grundlegend BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26 ff;… vgl auch zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 14 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 39 Nr. 23 vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 11 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 43 vorgesehen;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26) .Mit der Abrechnung muss die KK vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten, notfalls im Wege einer "manuell" korrigierten Abrechnung (…vgl BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R - Juris RdNr 16, vorgesehen für SozR 4-2500 § 109 Nr. 52; ausführlich zur Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots in der Krankenhausbehandlung s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff mwN = KHE 2015/15).
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Gesetzliche Krankenversicherung
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - LSG Nordrhein-Westfalen, 06.12.2016 - L 1 KR 358/15
Vergütung von vollstationären Krankenhausbehandlungen; Konkludentes …
- BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
- BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz …
- BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf …
- BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit …
- LSG Baden-Württemberg, 23.11.2016 - L 5 KR 1101/16
Krankenversicherung - Implantation von Nitinolspiralen zur Lungenvolumenreduktion …
- LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17
Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung …
- LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
- BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
- SG Nürnberg, 07.11.2018 - S 11 KR 649/17
Vergütung von Behandlungskosten wegen stationärer Krankenhausbehandlung
- SG Aachen, 06.02.2018 - S 13 KR 262/17
Vergütungsanspruchs des Krankenhauses trotz Operation durch "falschen Arzt'
- LSG Hamburg, 26.05.2016 - L 1 KR 116/13
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung im Rahmen einer abrechenbaren …
- LSG Hamburg, 15.11.2018 - L 1 KR 68/18
- SG Würzburg, 05.12.2016 - S 11 KR 156/16
Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses setzt voraus, dass tatsächlich eine …
- LSG Hessen, 26.02.2017 - L 8 KR 64/15
Krankenhausvergütungsanspruch
- LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 539/17
Krankenhausbehandlung; Kodierung; CAD/CAM-Endoprothese; Glasknochenkrankheit; …
- LSG Bayern, 27.02.2019 - L 4 KR 476/17
Krankenhausabrechnung - Fallzusammenführung
- LSG Hessen, 26.01.2017 - L 8 KR 64/15
- LSG Bayern, 29.01.2019 - L 5 KR 631/17
Fallzusammenführung
- VK Bund, 14.03.2018 - VK 2-14/18
Hilfsmittelausschreibung; Qualitätskriterien
- LSG Schleswig-Holstein, 23.08.2018 - L 5 KR 88/15
Krankenversicherung
- SG Nürnberg, 27.09.2019 - S 21 KR 199/19
Umgang Versorgungsauftrag der Krankenversicherung
- VK Bund, 03.04.2018 - VK 2-24/18
Zweckmäßigkeit bei Ausschreibung von Hilfsmitteln, § 127 Abs. 1b SGB V als …
- SG Halle, 22.04.2015 - S 35 KR 220/12
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - Erforderlichkeit …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 11.07.2018 - L 11 KR 492/17
Kosten für eine Krankenhausbehandlung
- LSG Thüringen, 24.05.2016 - L 6 KR 89/12
Höhe einer Krankenhausvergütung; Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch; …
- BSG, 15.03.2016 - B 1 KR 112/15 B
- SG Hamburg, 12.06.2017 - S 46 KR 2123/13
- LSG Thüringen, 25.04.2017 - L 6 KR 1870/13
Krankenversicherung; Vergütung von Zusatzentgelten für Krankenhausbehandlung; …
- SG Detmold, 09.09.2016 - S 24 KR 245/14
Anspruch eines Krankenhauses auf Erstattung der Kosten für eine …
- LSG Thüringen, 23.02.2016 - L 6 KR 713/12
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 14.12.2017 - L 6 KR 21/13
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufteilung einer stationären …
- LSG Bayern, 12.08.2019 - L 12 KA 79/18
Nichtzulassungsbeschwerde, Krankenversicherung, Versorgung, …
- LSG Hamburg, 25.02.2016 - L 1 KR 138/13