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   BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R   

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https://dejure.org/2015,3722
BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R (https://dejure.org/2015,3722)
BSG, Entscheidung vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R (https://dejure.org/2015,3722)
BSG, Entscheidung vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R (https://dejure.org/2015,3722)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Vergütung von Krankenhausbehandlung nach Fallpauschalen; Wirtschaftlichkeitsgebot; Behandlungsplanung; Pflicht des Krankenhauses zur Prüfung der Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 39 Abs 1 S 1 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002
    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausbehandlung nach Fallpauschalen - Wirtschaftlichkeitsgebot - Behandlungsplanung - Pflicht des Krankenhauses zur Prüfung der Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer
  • medcontroller.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

Besprechungen u.ä.

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    Fiktive wirtschaftliche Behandlung

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (41)

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

    Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines

    Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 LS 1 und RdNr 14 f, dort zu § 3 Abs. 3 FPV 2009; vgl auch BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-6) .

    Die FPV 2011 geht stillschweigend von der Maßgeblichkeit der korrekten Einstufung aus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 = USK 2015-6) .

    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff; BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .

    Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem (vgl oben II. 1. d) zu § 1 Abs. 7 FPV 2011) eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19 = USK 2015-6) .

    An Erkenntnisgrundlagen für eine solche Indikationsstellung für eine Wiederaufnahme fehlte es in dem vom LSG zitierten vermeintlichen Parallelfall (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 2 = USK 2015-6).

    Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V; siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19).

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

    Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine

    Der erkennende Senat hat dies für die Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 Abs. 1 S 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27 mwN; s ferner BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 34/15 R - RdNr 18, vorgesehen für SozR).
  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK -

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung normenvertraglich geregelter

    Denn behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zu Fallpauschalen grundlegend BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26 ff; vgl auch zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 14 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 39 Nr. 23 vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 11 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 43 vorgesehen; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26) .

    Mit der Abrechnung muss die KK vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten, notfalls im Wege einer "manuell" korrigierten Abrechnung (vgl BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R - Juris RdNr 16, vorgesehen für SozR 4-2500 § 109 Nr. 52; ausführlich zur Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots in der Krankenhausbehandlung s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff mwN = KHE 2015/15).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.12.2016 - L 1 KR 358/15

    Vergütung von vollstationären Krankenhausbehandlungen; Konkludentes

    d) Der von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch ergibt sich aus § 15 Abs. 1 Satz 4 des Landesvertrages i.V.m. § 1 Diskontsatzüberleitungsgesetz (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 01.09.2011 - L 16 KR 212/08 -, juris Rn. 28; BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 28 a.E.).

    Neben den in § 2 Abs. 1 bis 3 FPV geregelten Tatbeständen ist dies für den Fall einer Beurlaubung während eines Krankenhausaufenthaltes (jedenfalls ab 2006) oder durch planvolles, medizinisches Aufspalten eines einheitlichen Behandlungsfalles anerkannt (siehe dazu BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 15 ff.).

    Ein Krankenhaus muss deshalb bei der Behandlung von Versicherten den kostengünstigeren Weg wählen, ggf. auch die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen Behandlungszeitraumes (zum Ganzen ausführlich BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R -, juris Rn. 17 ff.; Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 23 ff.).

    Nach dem tatsächlich zutreffenden Grouping (vgl. BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 16) ist der erste Aufenthalt in die DRG (2005) J16Z und der zweite Aufenthalt in die DRG (2005) J23Z einzustufen.

    Die Regelung war bei Ausklammerung der Wirtschaftlichkeit nicht einschlägig, da schon für den ersten Aufenthalt eine Fallpauschale (DRG J16Z) gemäß Anlage 1 Teil a) FPV 2005 der operativen Partition zuzuordnen war (zum Ganzen BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 17).

    Die erneute Aufnahme der Versicherten 1 beruhte nicht auf einer Komplikation (Folgen einer medizinischen Behandlung); sie erfolgte vielmehr zur Durchführung einer zweiten Operation (zum Ganzen BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 18).

    Eine Beurlaubung setzt begrifflich eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl. BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 19).

    Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag (zum Ganzen BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 19).

    Wird ein Versicherter vor der Auswertung eines histologischen Befundes entlassen, ist festzustellen, ob und ggf. welche medizinischen Gründe das Krankenhaus hierzu bewogen haben (vgl. BSG, Urt. v. 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R -, juris Rn. 28).

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf

  • LSG Baden-Württemberg, 23.11.2016 - L 5 KR 1101/16

    Krankenversicherung - Implantation von Nitinolspiralen zur Lungenvolumenreduktion

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit

  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung

  • BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  • BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System -

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen

  • SG Nürnberg, 07.11.2018 - S 11 KR 649/17

    Vergütung von Behandlungskosten wegen stationärer Krankenhausbehandlung

  • LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • SG Aachen, 06.02.2018 - S 13 KR 262/17

    Vergütungsanspruchs des Krankenhauses trotz Operation durch "falschen Arzt'

  • LSG Bayern, 12.08.2019 - L 12 KA 79/18

    Nichtzulassungsbeschwerde, Krankenversicherung, Versorgung,

  • LSG Hamburg, 26.05.2016 - L 1 KR 116/13

    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung im Rahmen einer abrechenbaren

  • LSG Hessen, 26.02.2017 - L 8 KR 64/15

    Krankenhausvergütungsanspruch

  • SG Würzburg, 05.12.2016 - S 11 KR 156/16

    Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses setzt voraus, dass tatsächlich eine

  • LSG Hessen, 26.01.2017 - L 8 KR 64/15
  • LSG Bayern, 27.02.2019 - L 4 KR 476/17

    Krankenhausabrechnung - Fallzusammenführung

  • LSG Hamburg, 15.11.2018 - L 1 KR 68/18
  • VK Bund, 14.03.2018 - VK 2-14/18

    Hilfsmittelausschreibung; Qualitätskriterien

  • SG Halle, 22.04.2015 - S 35 KR 220/12

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - Erforderlichkeit

  • VK Bund, 03.04.2018 - VK 2-24/18

    Zweckmäßigkeit bei Ausschreibung von Hilfsmitteln, § 127 Abs. 1b SGB V als

  • LSG Thüringen, 24.05.2016 - L 6 KR 89/12

    Höhe einer Krankenhausvergütung; Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch;

  • LSG Schleswig-Holstein, 23.08.2018 - L 5 KR 88/15

    Krankenversicherung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 11.07.2018 - L 11 KR 492/17

    Kosten für eine Krankenhausbehandlung

  • SG Hamburg, 12.06.2017 - S 46 KR 2123/13
  • BSG, 15.03.2016 - B 1 KR 112/15 B
  • LSG Thüringen, 25.04.2017 - L 6 KR 1870/13

    Krankenversicherung; Vergütung von Zusatzentgelten für Krankenhausbehandlung;

  • SG Detmold, 09.09.2016 - S 24 KR 245/14

    Anspruch eines Krankenhauses auf Erstattung der Kosten für eine

  • LSG Thüringen, 23.02.2016 - L 6 KR 713/12
  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 14.12.2017 - L 6 KR 21/13

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufteilung einer stationären

  • LSG Hamburg, 25.02.2016 - L 1 KR 138/13
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