Volltextveröffentlichungen (9)

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  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) gemäß der allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden - PrüfvVbg als materielle Präklusionsregelung - Unzulässigkeit einer Änderung eines ...

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  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) gemäß der allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden - PrüfvVbg als materielle Präklusionsregelung - Unzulässigkeit einer Änderung eines ...

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• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 ( ...

  Krankenversicherung - MDK-Prüfverfahren - Krankenhausabrechnung - nachträgliche Korrektur

Papierfundstellen

• BSGE 132, 152
• NZS 2022, 21

Wird zitiert von ... (28)Neu Zitiert selbst (22)

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Die mit Wirkung zum 1.9.2014 aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) in Kraft getretene und später gekündigte PrüfvV 2014 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die ab dem 1.1.2015 aufgenommen wurden (§ 12 Abs. 1 PrüfvV 2014; für Krankenhausaufnahmen ab dem 1.1.2017 gilt die zu diesem Zeitpunkt in Kraft getretene PrüfvV vom 3.2.2016; vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 14) .

  Deshalb hat der Senat auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der PrüfvV berücksichtigt (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 21 bis 24) .

  Die hier für die Durchsetzung der Nachforderung - auf Basis der DRG F01G - vorgenommene Datenänderung umfasste die Ersetzung des zunächst übermittelten OPS 5-377.2 durch den - neu übermittelten - OPS 5-377.50. Die Datensatzänderung bezog sich damit auf bestimmte Prozeduren und lag folglich außerhalb des Prüfgegenstandes, der sich auf die Notwendigkeit des Überschreitens der unteren Grenzverweildauer bezog, also auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (zur Auslegung des Prüfauftrags vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 15 mwN) .

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Anwendung einer bundesmantelvertraglichen …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG (idF des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14.12.2019, BGBl I 2789, mit Wirkung vom 1.1.2020, Art. 15 Abs. 1 MDK-Reformgesetz; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32 mwN) , wonach eine Korrektur der an die KK übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

  Anlass hierfür sah der Gesetzgeber ua deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .

  Im Gegensatz hierzu betrifft die Wirtschaftlichkeitsprüfung die Frage, ob das Krankenhaus keine oder eine die KK finanziell weniger belastende Behandlung hätte durchführen müssen (zur Abgrenzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8) .

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  d) Das Krankenhaus war auch nicht nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von Treu und Glauben aus § 242 BGB vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12 bis 19) .

  Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der KK (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

 
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Fahrkosten - Auswirkungen der Höchstpreisregelung für …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 31) .

  Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 2 und 3 PrüfvV 2014) .

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Schulbeförderungskosten - Art. 20 Abs. 3 GG, zur Vereinbarkeit von …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

• BSG, 13.12.2011 - B 1 KR 9/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Wegen der weitreichenden Folgen wäre dies jedoch grundsätzlich zu erwarten (…vgl hierzu auch BSG vom 23.3.2016 - B 6 KA 14/15 R - SozR 4-5555 § 17 Nr. 1 RdNr 30; BSG vom 13.12.2011 - B 1 KR 9/11 R - SozR 4-2500 § 133 Nr. 6 RdNr 23) .
• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 14/15 R

  Formular-Unterschriftsfeld

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Wegen der weitreichenden Folgen wäre dies jedoch grundsätzlich zu erwarten (vgl hierzu auch BSG vom 23.3.2016 - B 6 KA 14/15 R - SozR 4-5555 § 17 Nr. 1 RdNr 30;… BSG vom 13.12.2011 - B 1 KR 9/11 R - SozR 4-2500 § 133 Nr. 6 RdNr 23) .
• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Anderenfalls könnte ein Krankenhaus die Fälligkeit seiner Forderung nicht mehr herbeiführen (vgl zur bisherigen stRspr BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr. 3, RdNr 22 ff mwN) .
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten zu (vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs: BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 11 mwN; vgl zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere zum Groupierungsvorgang, zur Rechtsqualität der Fallpauschalenvereinbarung und der Einbeziehung des OPS vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 ff).
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - mehrere Vereinbarungen über die …
• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Mieterhöhungsverlangen: Verfahrensförmlichkeiten als Teil der Klagebegründetheit; …
• BGH, 29.04.2020 - VIII ZR 355/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BVerwG, 22.10.1993 - 6 C 10.92

  Teilzeit - Anspruch auf Erhöhung der Regelarbeitszeit
• BAG, 03.12.2019 - 9 AZR 95/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
• BGH, 01.09.2020 - EnVR 104/18

  Revisionsgericht - Auslegung - Onkologie-Vereinbarung - Anwendung der …
• BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenhausvergütungsstreit ohne …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Dies hat bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016 die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R) .
• BSG, 29.11.2022 - B 4 AS 64/21 R

  Grundsicherung für Arbeitsuchende - endgültige Entscheidung nach vorläufiger …

  Ob und ggf inwieweit einer Regelung materielle Präklusionswirkung zukommt, ist anhand der allgemeinen Auslegungsregeln zu bestimmen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 20; BVerwG vom 6.8.1982 - 4 C 66/79 - BVerwGE 66, 99 [100 f] - juris RdNr 14 f) .

  Auch eine andere, auf eine präkludierende Wirkung abzielende Formulierung (vgl etwa zu § 7 Abs. 5 PrüfVV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 21) enthält der Normtext nicht.

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Der Zweck der PrüfvV 2014, die Konzentration und Beschleunigung des Prüfverfahrens (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 28) , würde hierdurch unterlaufen.

  Das folgt aus Wortlaut, Systematik und dem Sinn und Zweck des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 (zur Maßgeblichkeit sämtlicher Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft bei der Auslegung der PrüfvV vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 20) .

 
• BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 8/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - …

  Bereits für die Auslegung von Vorschriften der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) hat der Senat allerdings klargestellt, dass diese Besonderheiten hier nicht gelten und auf alle anerkannten Auslegungsmethoden zurückgegriffen werden kann, da die Vorschriften der PrüfvV sich als Verfahrensregelungen nicht qualitativ auf die Bewertungsrelationen des Vergütungssystems auswirken und nicht das Verständnis der zu kodierenden Berechnungselemente im Rahmen der Vergütung betreffen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 21) .
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

  Ausdrücklich offengelassen hat der Senat dabei, wie die Fälle zu behandeln sind, in denen - wie im vorliegenden Fall - die im Datensatz mitgeteilte, vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose (erstgenannte Diagnose) unzutreffend und eine Nachkodierung ausgeschlossen ist (vgl zum Vorstehenden insgesamt BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 10 RdNr 14 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 14 ff;… zur PrüfvV 2016 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 16 ff) .

  Zwar ist nach der bisherigen Rspr des BSG eine ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V Voraussetzung einer ordnungsgemäßen Abrechnung und damit auch der Fälligkeit der Vergütungsforderung (…vgl BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 32 mwN; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R - juris RdNr 26;… BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr. 3, RdNr 25;… dazu, dass es einer nachträglichen Korrektur inhaltlich unrichtiger Daten nicht bedarf, soweit sich das Krankenhaus die Ausführungen des vom Gericht beauftragten Sachverständigen zur Kodierung zu eigen macht vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr. 3, RdNr 22; zur hiervon abweichenden Rechtslage im - vorliegend nicht eröffneten - Anwendungsbereich des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 10 RdNr 26 und oben RdNr 33;… zur Umsetzung des Ergebnisses einer MDK-Prüfung in diesem Zusammenhang vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 34 ff) .

• LSG Schleswig-Holstein, 25.04.2023 - L 10 KR 15/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfung durch den MDK - Benennung …

  Sie beruft sich für ihre Sichtweise auf die Entscheidung des BSG vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R, nach der außerhalb der Prüffrist nur quantitative Korrekturen des Datensatzes (zB Anzahl Beatmungsstunden) zulässig seien.

  - B 1 KR 34/20 R - Rn 8).

  Der Klägerin stand nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm §§ 6 Abs. 1 Satz 1, 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und §§ 18, 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ein Vergütungsanspruch für die unstreitig iSv § 39 SGB V erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten zu (vgl zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere zum Groupierungsvorgang, zur Rechtsqualität der Fallpauschalenvereinbarung und der Einbeziehung des OPS BSG vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - Rn 15 ff; Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - Rn 9).

  Dabei ist der sachliche Anwendungsbereich dieser Norm dem Grunde nach eröffnet, da die spätere Ergänzung / Änderung von DRG-relevanten Nebendiagnosen ebenso wie die erstmalige Übersendung derselben dem Anwendungsbereich der sachlich-rechnerischen Überprüfung unterliegt und § 7 Abs. 5 PrüfvV nur für diese Prüfung - nicht jedoch für eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit - gilt (vgl BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R Rn 32).

  Das Krankenhaus verliert das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, soweit er Prüfgegenstand der von der Krankenkasse veranlassten MDK-Prüfung geworden ist, was auch mit Wirkung für das Gerichtsverfahren gilt (siehe BSG, Urteile vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R - Rn 14; B 1 KR 37/20 R - Rn 17; B 1 KR 39/20 R - Rn 30, 31 - jeweils juris).

  So können quantitative Umstände korrigiert werden (zB Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, OPS mit quantitativen Unterscheidungen, vgl BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R - Rn 16 zur PrüfvV 2014), OPS geändert werden, wenn die Prüfung sich nur auf das Überschreiten der unteren Grenzverweildauer bezog (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R - Rn 32 zur PrüfvV 2014) und Nebendiagnosen ergänzt werden, wenn Prüfgegenstand die kodierten Prozeduren und das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer war (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 39/20 R Rn 31 zur PrüfvV 2014).

  Der diesbezügliche Beteiligtenvortrag wird vom Senat zugrunde gelegt (stRspr; vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 R - Rn 11; Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - Rn 10).

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

  Dies folgt aus Wortlaut, Regelungssystem und -zweck (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 17; zum Auslegungsmaßstab vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 20 f) .
• SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
  Im Unterschied zu den materiell-rechtlichen Präklusionsvorschriften in § 7 Absatz 2 Satz 4 PrüfvV 2014 (Unterlagenaufforderung) und in § 7 Absatz 5 PrüfvV 2014 (nachträgliche Rechnungskorrektur) bezeichnet § 8 Satz 4 PrüfvV 2014 die geregelte Neunmonatsfrist ausdrücklich als Ausschlussfrist (vgl. BSG, Urt. v. 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, juris, Rn. 24;… LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 26.08.2020 - L 5 KR 13/19 -, juris, Rn. 31).

  Die durch das Prüfverfahren intendierte Klärung des Anspruchs würde so wieder zu nichte gemacht (vgl. BSG, Urt. v. 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, juris, Rn. 29;… SG Dresden, Urt. v. 24.06.2020 - S 38 KR 219/18 -, juris, Rn. 29).

  Dies korrespondiert mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Beschränkung nachträglicher Rechnungskorrekturen durch Krankenhäuser, nach der das Krankenhaus das Recht verliert, den Rechnungsdatensatz zu ändern, soweit er Prüfgegenstand der von der Krankenkasse veranlassten MDK-Prüfung geworden ist und zwar auch mit Wirkung für das gerichtliche Verfahren (BSG, Urt. v. 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, juris, Rn. 15).

  Wenn die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens nicht bereits durch wiederholte und unzeitige Datenänderungen in die Länge gezogen werden soll, damit der gesamte Abrechnungsfall zügig seinen Abschluss finden kann (BSG, Urt. v. 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, juris, Rn. 28), dann darf erst recht nicht die versäumte Anmeldung eines Erstattungsanspruchs im gerichtlichen Verfahren nachgeholt werden.

• LSG Schleswig-Holstein, 31.01.2024 - L 5 KR 189/21
  Unter Berücksichtigung der mittlerweile ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in den Urteilen vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20, B 1 KR 37/20 und B 1 KR 39/20 - sei der Klage zu Recht stattgegeben worden.

  Die Beklagte erwidert, unter Berücksichtigung des vom BSG im Verfahren B 1 KR 34/20 illustrierten Beispiels sei die Klägerin mit der Datenänderung präkludiert, weil die Nebendiagnosen Prüfgegenstand des MDK-Prüfverfahrens gewesen seien.

  Entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts ist unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - der sich der erkennende Senat bereits uneingeschränkt angeschlossen hat (vgl. Urteil vom 27. Juli 2022 - L 5 KR 49/19), die Rechnungskorrektur durch Um- bzw. Nachkodierung der Nebendiagnose hier nicht zulässig.

  Die materielle Präklusionswirkung hat das BSG im Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R - juris, Rn. 17 an einem Beispiel illustriert.

  Die Anwendung der normenvertraglichen Bestimmungen der PrüfvV unterliegt den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft und nicht den für Abrechnungsbestimmungen geltenden Einschränkungen im Sinne einer eng am Wortlaut orientierten, nur durch systematische Erwägungen unterstützen Auslegung (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20 R, juris, Rn. 21).

• SG Detmold, 25.11.2021 - S 24 KR 723/17
  Die mit Wirkung zum 01.09.2014 in Kraft getretene und später gekündigte PrüfvV 2014 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die in dem Zeitraum vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2016 aufgenommen wurden (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, Rn. 12, juris).

  Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, Rn. 14, 16, 19, juris).

  Der gesamte Abrechnungsfall soll zügig seinen Abschluss finden (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, Rn. 28, juris).

  Das Krankenhaus hat dagegen keine Möglichkeit, den Prüfgegenstand festzulegen oder zu erweitern (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, Rn. 31; BSG…, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R -, Rn. 30, jeweils juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2023 - L 14 R 719/21
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22
• SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit - Vollständigkeit der …
• SG Magdeburg, 25.04.2022 - S 34 KR 619/15

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Erfordernis einer …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.12.2021 - L 16 KR 868/18

  Vergütungsanspruch von Großhändlern für die Belieferung von Ärzten mit …
• SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
• LSG Baden-Württemberg, 26.04.2022 - L 11 KR 3309/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfauftrag mit Hauptdiagnose und …
• SG Nürnberg, 09.11.2022 - S 18 KR 704/21

  Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wegen Aufrechnungsverbots
• LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahren - materielle …
• SG Nürnberg, 09.11.2022 - S 18 KR 705/21

  Aufrechnungsverbot bei Streitigkeiten über die Vergütung von …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 32/22
• BSG, 28.08.2023 - B 1 KR 49/22 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
• SG Kassel, 21.09.2023 - S 14 KR 818/21

  Krankenversicherungsrecht
• SG Rostock, 04.05.2023 - S 11 KR 151/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse …
• SG Nürnberg, 08.02.2023 - S 18 KR 937/21

  Zur Aufrechnung mit öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch
• SG Nürnberg, 27.04.2023 - S 18 KR 732/22

  Abrechnung einer neurologischen Komplexbehandlung
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R