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   BSG, 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R   

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https://dejure.org/2014,39976
BSG, 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R (https://dejure.org/2014,39976)
BSG, Entscheidung vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R (https://dejure.org/2014,39976)
BSG, Entscheidung vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 37/14 R (https://dejure.org/2014,39976)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com
  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankengeldanspruch; Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus; ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf jedes Krankengeldbewilligungsabschnitts; rückwirkende Feststellung bei unzutreffender Beratung der Krank

  • Bundessozialgericht
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 19 Abs 2 S 1 SGB 5, § 44 Abs 1 S 1 SGB 5, § 46 S 1 Nr 2 SGB 5, § 49 Abs 1 Nr 5 SGB 5, § 190 Abs 2 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankengeldanspruch - Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus - ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf jedes Krankengeldbewilligungsabschnitts - rückwirkende Feststellung bei unzutreffender Beratung der Krankenkasse

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch auf Krankengeld; Notwendigkeit der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zum Erhalt der Mitgliedschaft

  • rechtsportal.de

    SGB V § 46 S. 1 Nr. 2
    Anspruch auf Krankengeld; Notwendigkeit der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zum Erhalt der Mitgliedschaft

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 118, 52
 
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Wird zitiert von ... (88)

  • BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R

    Krankenversicherung - Anspruch auf Krankengeld nach dem bis 22.7.2015 geltenden

    Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes für das Krg vorliegt ( stRspr, vgl zuletzt BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 8 mwN; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr. 6, RdNr 10; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 9) .

    Der Senat hält grundsätzlich an der - auch vom LSG zugrunde gelegten - ständigen Rechtsprechung des 1. Senats des BSG fest, wonach es dem Versicherten obliegt, zur Vermeidung einer Unterbrechung von Krg-Ansprüchen (und zum Erhalt eines durchgehenden umfassenden Krankenversicherungsschutzes Pflichtversicherter) für eine Folge-AU-Bescheinigung spätestens am letzten Tag der zuvor bescheinigten AU Sorge zu tragen (BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 4, RdNr 20; vgl auch - darauf Bezug nehmend - Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 80 Zu Nummer 15 Zu Buchst b; zur insoweit zu bejahenden grundsätzlichen Zumutbarkeit für den Versicherten und zu Einwänden gegen diese Rspr vgl BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 22; kritisch dazu zB Knispel, NZS 2014, 561, 564 ff; Sonnhoff in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 44 RdNr 31 ff und § 46 RdNr 28 ff mit Nachweisen aus der instanzgerichtlichen Rspr).

    Deshalb kann zB grundsätzlich ein Versicherter, der das Ende der bescheinigten AU akzeptiert und über Monate hinweg Leistungen wegen Arbeitslosigkeit bezieht, die er bei AU nicht hätte erhalten dürfen, nicht mehr mit der nachträglichen Behauptung gehört werden, er sei in der gesamten Zeit zu Unrecht als arbeitslos statt richtigerweise als arbeitsunfähig behandelt worden (zuletzt BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 17 mwN).

    Derartiges hat das BSG bejaht bei Fristversäumnissen wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten (BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr. 18 zu § 182 RVO; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23) , im Falle des verspäteten Zugangs der AU-Meldung bei der Krankenkasse aufgrund von Organisationsmängeln, die diese selbst zu vertreten hat (BSGE 52, 254, 258 ff und LS 2 = SozR 2200 § 216 Nr. 5) , für Fälle einer irrtümlichen Verneinung der AU des Versicherten aufgrund ärztlicher Fehlbeurteilung (BSGE 54, 62, 65 = SozR 2200 § 182 Nr. 84; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 22; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 23; BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 24 mwN) sowie bei einem von der Krankenkasse rechtsfehlerhaft bewerteten Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nach Aufgabe des letzten Arbeitsplatzes (BSGE 85, 271, 277 f = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4) .

    Unterbleibt die ärztliche AU-Feststellung dann gleichwohl aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Arztes zuzuordnen sind, darf sich das nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken, wenn er seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert wurde (vgl zuletzt BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 28 mwN) .

    Unter diesen engen Voraussetzungen kann die Unrichtigkeit der ärztlichen Beurteilung auch durch die nachträgliche Einschätzung eines anderen ärztlichen Gutachters nachgewiesen werden und der Versicherte ausnahmsweise auch rückwirkend Krg beanspruchen (vgl erneut BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 28 unter Hinweis auf BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1, RdNr 22 ff) .

    Die Anerkennung eines Ausnahmefalls im Sinne der aufgezeigten Fallgestaltungen kommt unter Anknüpfung an die bereits vorliegende Rechtsprechung des BSG (vgl erneut BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 28 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 1 RdNr 22 ff; BSGE 85, 271, 276 f = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4; vgl auch bereits BSGE 25, 76, 78 = SozR Nr. 18 zu § 182 RVO; BSGE 54, 62, 65 = SozR 2200 § 182 Nr. 84) bzw deren Fortentwicklung vielmehr auch in Betracht, wenn der Versicherte seinerseits alles in seiner Macht Stehende getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, daran aber trotz Arzt-Patienten-Kontakts durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung des Arztes, eine AU-Bescheinigung nicht auszustellen, gehindert worden ist - unabhängig von den Gründen für das Zustandekommen dieser Fehlentscheidung.

    Der Senat erweitert insofern die bisher schon in der Rechtsprechung des BSG anerkannten engen Ausnahmefälle, in denen die ärztliche Feststellung oder die Meldung der AU durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen und nicht dem Versicherten zuzurechnen sind (vgl zusammenfassend BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 26 ff mwN) , um diesen weiteren Ausnahmefall.

    Der für das Krg geschäftsverteilungsplanmäßig seit 2015 allein zuständige erkennende Senat hält insoweit an entgegenstehender Rechtsprechung (vgl BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr. 6 RdNr 20; BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 7, RdNr 29) nicht mehr fest.

  • SG Mainz, 31.08.2015 - S 3 KR 405/13

    Krankenversicherung - Krankengeld - Fortbestehen des Anspruchs bei

    § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V regelt nur den Beginn des Krankengeldanspruchs (so bereits u.a. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 02.11.1999 - L 4 KR 10/98 - Rn. 27; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.08.2002 - L 4 KR 144/00 - www.sozialgerichtsbarkeit.de; SG Speyer, Urteil vom 22.05.2015 - S 19 KR 959/13 - Rn. 41 ff.; entgegen u.a. BSG; Urteile vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 R; B 1 KR 35/14 R; B 1 KR 37/14 R).

    Wenn auf dem Formular, auf dem die ärztliche Feststellung dokumentiert ist, zugleich eine Prognose für ein voraussichtliches Ende der Arbeitsunfähigkeit getroffen wird, folgt hieraus - entgegen der Auffassung des 1. Senats des BSG (zuletzt mit Urteilen vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 R; B 1 KR 35/14 R; B 1 KR 37/14 R) - keine zeitliche Begrenzung des Krankengeldanspruchs (SG Trier, Urteil vom 24.04.2013 - S 5 KR 77/12 - Rn. 21 ff.; SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 247/12 - Rn. 32 ff., SG Speyer, Urteile vom 22.11.2013 - S 19 KR 600/11 - Rn. 39 ff. und vom 07.04.2014 - S 19 KR 10/13 - Rn. 43 ff.; SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 298/12 - Rn. 48 ff.; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 17.07.2014 - L 16 KR 146/14 - Rn. 22 ff., L 16 KR 429/13 - Rn. 26 ff., L 16 KR 160/13 - Rn. 25 ff., L 16 KR 208/13 - Rn. 24 ff.; SG Speyer, Beschlüsse vom 08.09.2014 - S 19 KR 519/14 ER - Rn. 31 ff. und vom 03.03.2015 - S 19 KR 10/15 ER - Rn. 33 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.05.2015 - S 19 KR 959/13 - Rn. 41 ff.; Knispel , NZS 2014, S. 561 ff.; Schröder , ASR 2015, S. 160 f.).

    Deshalb verstößt das BSG gegen Art. 20 Abs. 3 GG und Art. 97 Abs. 1 GG, wenn es seine Rechtsauffassung auf eine "ergänzende Auslegung des Gesetzes" stützt (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 15) und postuliert, dass "das SGB V die Tatbestände der Beendigung eines Krg-Anspruchs nicht ausdrücklich vollständig in allen denkmöglichen Verästelungen" regle und diese "geringere Normdichte (...) ihren sachlichen Grund in der Vielgestaltigkeit der Möglichkeiten der Beendigung" habe (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 13).

    Soweit das BSG sogar meint, der Gesetzeswortlaut des § 46 SGB V (a.F.) trage die Auffassung nicht, dass die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nur für die Entstehung des Krankengeldanspruchs Bedeutung habe (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 13), trifft dies offensichtlich nicht zu.

    4.7.8 Der 1. Senat des BSG, der nach dem Geschäftsverteilungsplan seit dem 01.01.2015 nicht mehr für das Krankengeldrecht zuständig ist, hat schließlich in mehreren Urteilen vom 16.12.2014 seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 31/14 R; BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 35/14 R; BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R).

    Beispielhaft wird im Folgenden auf das Urteil zum Aktenzeichen B 1 KR 37/14 R Bezug genommen, welches mit den anderen Urteilen vom 16.12.2014 in den wesentlichen Passagen wörtlich übereinstimmt.

    a) Zu Beginn der Darstellung seiner Entscheidungsgründe führt der Senat die Behauptung, dass ein Krankengeldanspruch "abschnittsweise" bzw. zeitlich begrenzt entsteht, eher beiläufig ein (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 12).

    b) Soweit das BSG im folgenden Absatz (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn.13) meint, der Gesetzeswortlaut des § 46 SGB V (a.F.) trage die Auffassung nicht, dass die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nur für die Entstehung des Krankengeldanspruchs Bedeutung habe, trifft dies offensichtlich nicht zu (siehe oben unter 4.1; vgl. auch SG Speyer, Urteil vom 22.05.2015 - S 19 KR 959/13 - Rn. 58 ff.).

    c) Dass, wie das BSG weiter ausführt ( BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn.13), ein Rechtssatz des Inhalts, dass der Inhalt ärztlicher AU-Feststellung nur für die Anspruchsentstehung, nicht aber für Fortbestehen oder Beendigung eines Krankengeldanspruchs bedeutsam sei, sich dem SGB V nicht entnehmen lasse, sondern ihm fremd sei, ist eine geradezu absurde Behauptung.

    d) In der folgenden Passage (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 14) nimmt der Senat Bezug auf das Urteil vom 16.09.1986 (3 RK 37/85), mit dem die Abkehr vom zuvor geläufigen "Schalterakt" vollzogen wurde und die tatsächliche Zahlung von Krankengeld erstmals durch das BSG als Verwaltungsakt qualifiziert wurde (BSG vom 16.09.1986 - 3 RK 37/85 - Rn. 16).

    e) Im folgenden Abschnitt (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 15) ist bemerkenswert, dass das BSG hier, obwohl es zwei Absätze zuvor (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 13) noch dem 16. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen (offensichtlich zu Unrecht) eine vom Wortlaut nicht gedeckte Auffassung zuschreibt, an dieser Stelle eine "ergänzende Auslegung" für erforderlich hält.

    Dass hierbei zur Rechtfertigung angeführt wird, der Versicherte müsse gerade bei Beurteilung seines zukünftigen Versicherungsstatus möglichst schnell Klarheit haben (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 15), wirkt beinahe zynisch, versucht hier das BSG doch den Eindruck zu erwecken, seine Rechtsprechung diene in irgendeiner Weise dem Schutz des/der Versicherten.

    f) Das BSG führt hierzu weiter aus (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 16):.

    g) Die im Folgenden (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 17) aufgeführten Erwägungen über den Zweck der "vorgeschalteten" ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit mögen zwar zutreffen, sind für die Frage, ob erneute ärztliche Feststellungen erforderlich sein könnten, jedoch unergiebig.

    h) Im folgenden Absatz (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 18) stellt der 1. Senat zunächst allgemeine Überlegungen über Sinn und Zweck der Meldeobliegenheit des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V und des Erfordernisses der ärztlichen Feststellung in § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. in den Raum (z.B. zeitnahe Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit durch den MDK), die für sich genommen plausibel, wenn auch wenig aussagekräftig sind.

    Die über den Wortlaut der genannten Regelungen hinausgehende Ausweitung auf Meldung und erneute Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit begründet das BSG dann mit einem lapidaren "(m)it Blick darauf" (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 19).

    Der Verweis auf die Regelungssystematik wird nur insoweit inhaltlich unterfüttert, als auf § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V verwiesen wird (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 18), dessen Wortlaut für die Auffassung des BSG genauso wenig hergibt wie § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. selbst.

    Vor dem Hintergrund der durch die Rechtsprechung des BSG verursachten Härten überrascht die Behauptung, - ausgerechnet - das LSG Nordrhein-Westfalen vernachlässige "neben den aufgezeigten Systemgesichtspunkten" die in der Notwendigkeit ärztlicher AU-Feststellung liegende Schutzfunktion (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 19).

    Zunächst fasst das BSG die ärztliche Feststellung und die Meldung der Arbeitsunfähigkeit unter den Begriff "Obliegenheiten" zusammen (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 20).

    So führt das BSG zunächst aus, dass der Versicherte alle Obliegenheiten beachten müsse, um seinen Krankengeldanspruch zu erhalten (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 21).

    So macht das BSG unter Darstellung des vertragsärztlichen Leistungssystems Ausführungen über die Zumutbarkeit für den Versicherten, seine Arbeitsunfähigkeit jeweils "vor Fristablauf" ärztlich feststellen zu lassen (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 22).

    Die Tatsache, dass der Gesetzgeber die betroffenen (vom BSG allerdings mit seiner "erweiternden Auslegung" übergangenen) gesetzlichen Grundlagen bislang (d.h. bis Dezember 2014) "aus gutem Grund" (!) nicht geändert hat, wie das BSG meint zu Gunsten seiner Auffassung anführen zu können (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 22), ist für die Auslegung des Gesetzes bedeutungslos.

    k) Im folgenden abschließenden Abschnitt der Begründung (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 23) unterbricht das BSG den Begründungszusammenhang zur "abschnittsweisen Krankengeldbewilligung", auf den es ihm weiter oben im gleichen Urteil (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 14) scheinbar noch angekommen war.

    Die - fehlerhafte - Begründung wird zwar weiter aufrechterhalten (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 14), die abgeleitete Rechtsfolge jedoch nunmehr auch auf Fälle ausgedehnt, für die nicht einmal diese fehlerhafte Begründung trägt.

    Das BSG rechtfertigt dieses Vorgehen mit dem Verweis darauf, dass die "aufgezeigten Grundsätze" "aus den gleichen Gründen" auch dann greifen würden, wenn die Krankenkasse über einen Gesamtzeitraum der Krankengeldgewährung zu entscheiden habe, weil "die Obliegenheiten der Versicherten und die Folgen der Obliegenheitsverletzungen" sich durch den Entscheidungszeitpunkt der Krankenkasse nicht änderten (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 23).

    Dieses Problem verkennt das BSG, wenn es im gleichen Absatz behauptet, dass, wenn die Krankenkasse förmlich über eine Krankengeldgewährung entscheidet, ohne ausdrücklich einen Anspruch auf unbestimmte Dauer zuzuerkennen, es grundsätzlich für die Auslegung des Inhalts der Entscheidung hinsichtlich der Befristung nicht darauf ankomme, zu welchem Zeitpunkt die Krankenkasse die Überweisung des Zahlbetrags veranlasse (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - Rn. 23).

  • BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 12/16 R

    Hat ein Versicherter Anspruch auf Krankengeld, wenn ein Vertragsarzt aus

    BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nummer 7.
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