Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de
• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Anwendung der Ausschlussfrist von § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung auf nachträgliche Rechnungskorrekturen

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• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Keine Anwendung der Ausschlussfrist von § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung auf nachträgliche Rechnungskorrekturen

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 ( ...

  Krankenversicherung - MDK-Prüfverfahren - Krankenhausabrechnung - nachträgliche Korrektur

Wird zitiert von ... (11)Neu Zitiert selbst (23)

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Die mit Wirkung zum 1.9.2014 aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) in Kraft getretene und später gekündigte PrüfvV 2014 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die ab dem 1.1.2015 aufgenommen wurden (§ 12 Abs. 1 PrüfvV 2014; für Krankenhausaufnahmen ab dem 1.1.2017 gilt die zu diesem Zeitpunkt in Kraft getretene PrüfvV vom 3.2.2016; vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 14) .

  Deshalb hat der Senat auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der PrüfvV berücksichtigt (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 21 bis 24) .

  Die Datensatzänderung lag folglich außerhalb des Prüfgegenstandes, der sich auf kodierte Prozeduren und das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer bezog (zur Auslegung des Prüfauftrags vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 15 mwN) .

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Mieterhöhungsverlangen: Verfahrensförmlichkeiten als Teil der Klagebegründetheit; …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  d) Das Krankenhaus war auch nicht nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von Treu und Glauben aus § 242 BGB vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12 bis 19) .

  Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der KK (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG (idF des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14.12.2019, BGBl I 2789, mit Wirkung vom 1.1.2020; Art. 15 Abs. 1 MDK-Reformgesetz; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32 mwN) , wonach eine Korrektur der an die KK übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

  Anlass hierfür sah der Gesetzgeber ua deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30) .

 
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Teilzeit - Anspruch auf Erhöhung der Regelarbeitszeit

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 31) .

  Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 3 PrüfvV 2014) .

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenhausvergütungsstreit ohne …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Anderenfalls könnte ein Krankenhaus die Fälligkeit seiner Forderung nicht mehr herbeiführen (vgl zur bisherigen stRspr BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr. 3, RdNr 22 ff mwN) .
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Gesetz zur Reform der Strukturen der …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Diese Beschränkungen gelten auch im Gerichtsverfahren fort (vgl zB BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 21 mwN) .
• BVerwG, 22.10.1993 - 6 C 10.92

  Schulbeförderungskosten - Art. 20 Abs. 3 GG, zur Vereinbarkeit von …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Im Gegensatz zu einer den Anspruch ganz oder teilweise allein durch Zeitablauf ausschließenden Regelung des materiellen Rechts, die den Verlust einer materiell-rechtlichen Anspruchsposition zur Folge hat (materiell-rechtliche Ausschlussfrist), geht nach § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV 2014 der Anspruch auf die weitere Vergütung nicht allein wegen des Fristablaufs unter (…zu Begriff und Wirkung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1 = juris RdNr 35; BGH vom 29.4.2020 - VIII ZR 355/18 - NJW 2020, 1947, RdNr 21; BGH vom 1.9.2020 - EnVR 104/18 - WM 2021, 96, RdNr 16 mwN; BVerwG vom 22.10.1993 - 6 C 10/92 - Buchholz 421 Kultur- und Schulwesen Nr. 111 = juris RdNr 16 mwN; BAG vom 3.12.2019 - 9 AZR 95/19 - AP Nr. 107 zu § 1 Tarifvertragsgesetz Tarifverträge: Einzelhandel = juris RdNr 42) .
• BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R

  Revisionsgericht - Auslegung - Onkologie-Vereinbarung - Anwendung der …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Die objektive Erklärungsbedeutung ist umfassend zu ermitteln (vgl zur normativen Auslegung BSG vom 3.3.1999 - B 6 KA 18/98 R - juris RdNr 15;… BSG vom 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R - SozR 4-2500 § 132a Nr. 6 RdNr 20 mwN) .
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 13.12.2011 - B 1 KR 9/11 R

  Krankenversicherung - Fahrkosten - Auswirkungen der Höchstpreisregelung für …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Formular-Unterschriftsfeld
• BGH, 01.09.2020 - EnVR 104/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BAG, 03.12.2019 - 9 AZR 95/19

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - mehrere Vereinbarungen über die …
• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der …
• BGH, 29.04.2020 - VIII ZR 355/18

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Anwendung einer bundesmantelvertraglichen …
• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 14/15 R

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Dies hat bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016 die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R) .
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Dies hat bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016 die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R) .
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

  Ausdrücklich offengelassen hat der Senat dabei, wie die Fälle zu behandeln sind, in denen - wie im vorliegenden Fall - die im Datensatz mitgeteilte, vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose (erstgenannte Diagnose) unzutreffend und eine Nachkodierung ausgeschlossen ist (…vgl zum Vorstehenden insgesamt BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 10 RdNr 14 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 14 ff;… zur PrüfvV 2016 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 16 ff) .

 
• LSG Schleswig-Holstein, 25.04.2023 - L 10 KR 15/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfung durch den MDK - Benennung …

  Sie beruft sich auf die Entscheidung des BSG vom 18. Mai 2021, B 1 KR 39/20 R, wonach die Krankenkasse das Recht und den Auftrag habe, den Prüfauftrag festzulegen.

  Das Krankenhaus verliert das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, soweit er Prüfgegenstand der von der Krankenkasse veranlassten MDK-Prüfung geworden ist, was auch mit Wirkung für das Gerichtsverfahren gilt (siehe BSG, Urteile vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R - Rn 14; B 1 KR 37/20 R - Rn 17; B 1 KR 39/20 R - Rn 30, 31 - jeweils juris).

  So können quantitative Umstände korrigiert werden (zB Beatmungsstunden, Geburtsgewicht, OPS mit quantitativen Unterscheidungen, vgl BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R - Rn 16 zur PrüfvV 2014), OPS geändert werden, wenn die Prüfung sich nur auf das Überschreiten der unteren Grenzverweildauer bezog (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 34/20 R - Rn 32 zur PrüfvV 2014) und Nebendiagnosen ergänzt werden, wenn Prüfgegenstand die kodierten Prozeduren und das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer war (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 39/20 R Rn 31 zur PrüfvV 2014).

  Dabei durfte der Senat die im Gerichtsverfahren von der Klägerin freiwillig zur Verfügung gestellten Unterlagen, insbesondere den Entlassungsbericht vom 18. Juli 2018, für diese Prüfung heranziehen (vgl BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 39/20 R - Rn 34).

  Zwischen der Abrechnung vom 30. April 2019 und der vom 22. Oktober 2018 lag weder ein volles Haushaltsjahr der Beklagten, so dass keine Verwirkung eingetreten ist, noch verhielt die Klägerin sich widersprüchlich, da zwischenzeitlich kein bei der Beklagten einen Vertrauensschutz begründender Zeitraum abgelaufen ist (dazu nur BSG, Urteil vom 18. Mai 2021, B 1 KR 39/20 R Rn 39 bzw 40).

• LSG Baden-Württemberg, 26.04.2022 - L 11 KR 3309/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfauftrag mit Hauptdiagnose und …

  In Bezug auf die Entscheidungen des BSG vom 18.05.2021 (B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R) hat die Klägerin ausgeführt, dass die Regelung des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 Datenänderungen nicht ausschließe, die den nicht vom Prüfgegenstand erfassten Teil des Datensatzes beträfen.

  § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV 2014 geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 39/20 R;… BSG 18.05.2021, B 1 KA 34/20 R, SozR 4-2500 § 1 Nr. 10;… vgl ferner BSG 18.05.2021, B 1 KA 37/20 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 bzgl § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016).

  In dem Verfahren B 1 KR 39/20 R war Gegenstand der MDK-Prüfung die Überprüfung eines bestimmten OPS sowie die Erforderlichkeit der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer, mithin eine Teilprüfung der Abrechnung und eine Fehlbelegungsprüfung.

• LSG Schleswig-Holstein, 31.01.2024 - L 5 KR 189/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfung durch den MDK - wirksame …

  Unter Berücksichtigung der mittlerweile ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in den Urteilen vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 34/20, B 1 KR 37/20 und B 1 KR 39/20 - sei der Klage zu Recht stattgegeben worden.
• LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahren - materielle …

  Dies hat bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl ferner zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016 BSG 18.05.2021, B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R).
• LSG Schleswig-Holstein, 01.09.2021 - L 5 KR 110/19

  Krankenversicherung - Haftpflichtkosten-Sicherzustellungszuschlag für auch als …

  Nicht mitvereinbarten Umsetzungshinweisen oder gar einer ständigen einseitig geübten Verwaltungspraxis nur eines Partners der Vereinbarung kommt dagegen keine Bedeutung zu (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 39/20 R - juris Rn. 20).
• SG Detmold, 25.11.2021 - S 24 KR 723/17
  Das Krankenhaus hat dagegen keine Möglichkeit, den Prüfgegenstand festzulegen oder zu erweitern (vgl. BSG…, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R -, Rn. 31; BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R -, Rn. 30, jeweils juris).
• BSG, 28.08.2023 - B 1 KR 49/22 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …

  Dies hat bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016 die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R).
• SG Gelsenkirchen, 11.06.2021 - S 17 KR 328/20