Rechtsprechung
   BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R   

Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Forderung einer weiteren Vergütung - Verwirkungsfrist - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Nachforderung weiterer Vergütung - Verwirkungsfrist - Treu und Glauben - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 67 Abs 1 SGB 4, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Nachforderung weiterer Vergütung - Verwirkungsfrist - Treu und Glauben - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Jurion

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Keine Verwirkung weiterer Vergütungsforderungen nach Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung; Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei mehreren therapierten Diagnosen nach Ressourcenverbrauch

  • sozialrecht-heute.de
  • medcontroller.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Keine Verwirkung weiterer Vergütungsforderungen nach Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung; Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei mehreren therapierten Diagnosen nach Ressourcenverbrauch

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)

Kurzfassungen/Presse (3)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2016, 903



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Wird zitiert von ... (30)  

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R  

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung -

    Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 20 f, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 23; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - Juris RdNr 9 = USK 2014 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18 = USK 2014 33; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 ff; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 ff; vgl auch den Hinweis im Terminbericht auf BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R -).

    Der vom erkennenden Senat regelmäßig zugrunde gelegte Zeitraum des gerade laufenden und noch des nachfolgenden vollen Haushaltsjahres der KK trägt im Sinne einer praktischen Konkordanz den gegenläufigen schutzwürdigen Interessen der Beteiligten Rechnung (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 f; zu dem Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 22 ff, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen, unter Aufgabe von BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 18 f) .

    Hierauf bezieht sich die Rspr des erkennenden Senats, wonach die KKn grundsätzlich davon ausgehen dürfen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert und Nachforderungen erhoben werden, der ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigt (vgl BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 22, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .

  • SG Reutlingen, 11.01.2017 - S 1 KR 3109/15  

    Zulässigkeit der nachträglichen Korrektur einer Krankenhausrechnung unter Geltung

    Wird eine Krankenhausabrechnung keiner Prüfung durch den MDK unterzogen, findet die Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur (vgl. Urteile vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - und vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R) auch unter Geltung der PrüfvV weiterhin uneingeschränkt Anwendung.

    Während das BSG in seinem Urteil vom 22.11.2012 (a.a.O.) noch weitere Einschränkungen hinsichtlich einer zulässigen nachträglichen Rechnungskorrektur für geboten ansah (Nachforderung bis zur Höhe der Aufwandspauschale oder von weniger als 5 v.H. der Rechnungssumme, Überschreitung nicht näher bestimmter kalenderjahresbezogener Prozentsätze hinsichtlich der Gesamtzahl und des Gesamtrechnungsvolumens), hält zwischenzeitlich das BSG (Urteil vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R - juris -) an diesen weiteren Einschränkungen nicht mehr fest.

  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R  

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf

    Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-WSG; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15; BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 12, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .

    Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 1 S 1 KHG (idF durch Art. 1 Nr. 2 Buchst a DBuchst aa FPÄndG) und § 9 Abs. 1 S 1 Nr. 1 KHEntG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 13, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .

  • SG Dortmund, 05.05.2017 - S 49 KR 580/16  
    Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl. BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15, Rn. 21, zit. nach juris m.w.N.).
  • SG Reutlingen, 08.11.2017 - S 1 KR 364/17  

    Korrektur einer Krankenhausabrechnung auf der Grundlage eines Gutachtens des

    Während das BSG in seinem Urteil vom 22.11.2012 (a.a.O.) noch weitere Einschränkungen hinsichtlich einer zulässigen nachträglichen Rechnungskorrektur für geboten ansah (Nachforderung bis zur Höhe der Aufwandspauschale oder von weniger als 5 v.H. der Rechnungssumme, Überschreitung nicht näher bestimmter kalenderjahresbezogener Prozentsätze hinsichtlich der Gesamtzahl und des Gesamtrechnungsvolumens), hält zwischenzeitlich das BSG (Urteil vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R - juris -) an diesen weiteren Einschränkungen nicht mehr fest.
  • LSG Thüringen, 26.09.2018 - L 1 SF 803/16  

    Dieselbe Angelegenheit im gebührenrechtlichen Sinne nach dem RVG

    Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete in Folge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R m.w.N., Rn. 10, nach juris).
  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18  

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

    So hat er es als unzulässig erachtet, nach Ablauf des auf eine vorbehaltlose und nicht offensichtlich unschlüssige Schlussrechnung eines Krankenhauses folgenden Jahres - trotz der nicht verstrichenen kurzen Verjährungsfrist von 4 Jahren - eine Nachforderung zu erheben (BSG, Urteil vom 08. September 2009 - B 1 KR 11/09 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 19, Rn. 16; BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 27, Rn. 13; BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 58, Rn. 20 f.).
  • LSG Bayern, 12.07.2017 - L 20 KR 133/17  

    Treuwidrige Nachforderungen bei Krankenhausabrechnung - Informationspflichten

    Das BSG habe sich in zahlreichen Entscheidungen (BSG Urteil vom 05.07.2016, B 1 KR 40/15 R; BSG Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 2/13 R, juris Rn. 18 ff. m.w.N.) mit der Verwirkung von Nachforderung der Krankenhäuser nach erteilter Schlussrechnung beschäftigt und folgende Grundsätze aufgestellt: Das Rechtsinstitut der Verwirkung passe als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht.

    Am 05.07.2016 habe das BSG (B 1 KR 40/15 R) entschieden, dass eine Nachforderung nur im Haushaltsjahr und im darauf folgenden Jahr erfolgen könne.

    Bei der Begründung der Annahme eines Verstoßes gegen Treu und Glauben unter dem Gesichtspunkt der Verwirkung hat das SG seiner Entscheidung die vom BSG aufgestellten Kriterien in den Urteilen vom 05.07.2016, B 1 KR 40/15 R, und 01.07.2014, B 1 KR 2/13 R, zugrunde gelegt.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.09.2016 - L 5 KR 396/16  

    Stationäre Krankenhausbehandlung

    Diese Rechtsprechung bestätigte der 1. Senat mit Urteil vom 5.7.2016 (B 1 KR 40/15 R, siehe auch Beschuss (NZB) vom 25.7.2016 -B 1 KR 2/16 B-), der eine Nachberechnung infolge einer ursprünglich übersehenen Kodierung, die am 16.5.2011 auf die Schlussrechnung vom 11.3.2010 erfolgte, zu Grunde lag.

    Zwar führt der 1. Senat in seinem Urteil vom 5.7.2016 (a.a.O., RZ. 22), in dem es allerdings auch nicht um eine von der Krankenkasse beanstandete Schlussrechnung ging, aus, dass die Krankenkassen grundsätzlich davon ausgehen dürfen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert werden, die ihre Kalkulation beeinträchtigen.

  • LSG Sachsen, 27.10.2017 - L 1 KR 252/13  

    Krankenversicherung; Korrekte Kodierung der Hauptdiagnose bei der Abrechnung

    Die Zahlungsverpflichtung der Krankenversicherung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R - juris Rn. 10 m.w.N.).

    Auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien kommt normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2016, a.a.O., Rn. 14).

  • LSG Rheinland-Pfalz, 13.08.2018 - L 5 KR 155/18  

    Rechnungskorrektur durch einen Krankenhausträger

  • LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16  
  • SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15  

    Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17  

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

  • SG Fulda, 23.02.2018 - S 4 KR 255/16  
  • LSG Thüringen, 31.07.2018 - L 1 SF 500/16  

    Erinnerung gegen die Festsetzung einer Vergütung

  • LSG Sachsen-Anhalt, 16.11.2016 - L 6 KR 57/13  

    Krankenversicherung - maßgebliche Hauptdiagnose für die Krankenhausabrechnung -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17  

    Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung

  • SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 594/15  

    Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  • LSG Thüringen, 23.07.2018 - L 1 SF 497/16  

    RVG-Kostenfestsetzung, Verwirkung

  • SG Detmold, 20.04.2018 - S 24 KR 863/17  
  • SG Freiburg, 01.08.2018 - S 15 KR 3663/17  

    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 04.04.2017 - L 2 AS 1921/16  

    Leistungen SGB II ; Rückforderung überzahlter Leistungen; Verwirkung;

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2018 - L 16 KR 445/17  
  • SG Duisburg, 27.04.2017 - S 17 KR 187/17  

    Vergütungsanspruch eines Krankenhauses auf Zahlung der Behandlungskosten eines

  • LSG Berlin-Brandenburg, 25.01.2017 - L 9 KR 164/14  

    Krankenhausbehandlung - Kodierrichtlinien - Hauptdiagnose - Ressourcenverbrauch -

  • SG Lüneburg, 22.02.2018 - S 9 KR 192/15  

    Krankenversicherung

  • SG Lüneburg, 08.02.2018 - S 9 KR 192/15  
  • BSG, 25.07.2016 - B 1 KR 2/16 B  
  • LSG Thüringen, 22.03.2018 - L 9 AS 323/16  
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