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   BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R   

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https://dejure.org/2014,23499
BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R (https://dejure.org/2014,23499)
BSG, Entscheidung vom 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R (https://dejure.org/2014,23499)
BSG, Entscheidung vom 02. September 2014 - B 1 KR 65/12 R (https://dejure.org/2014,23499)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • rechtsprechung-im-internet.de
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis bei chorioidaler Neovaskularisation infolge altersabhängiger Makuladegeneration

  • rewis.io
  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis bei chorioidaler Neovaskularisation infolge altersabhängiger Makuladegeneration

  • rechtsportal.de

    SGB V § 13 Abs. 3 S. 1; SGB V § 31 Abs. 1
    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis bei chorioidaler Neovaskularisation infolge altersabhängiger Makuladegeneration

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (38)

  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

    Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Versicherte haben aus § 27 SGB V nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (so noch BSGE 73, 271, 279 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 f = Juris RdNr 37) , sondern einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R -, GesR 2007, 276, 283 = Juris RdNr 54; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 53 f) .

    Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat (stRspr, vgl zum Ganzen zB BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 14; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN) .

    Die Rechtsprechung des erkennenden Senats erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung (stRspr, vgl zB BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 10) , wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können.

    In solchen Fällen gibt § 13 Abs. 3 S 1 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 35 f; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 16 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464).

    Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl zB BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 - Jomol; vgl BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 mwN; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 15 mwN) .

  • BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs bestimmt sich auch insoweit maßgeblich nach der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 18, 23 mwN - UAE; BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 274 mwN) .

    Will im Übrigen eine KK durch die konkrete Wahl des privatärztlichen Leistungserbringers entstehende Mehrkosten vermeiden, weil zB nicht die Grenzen des gesetzlichen Preisrechts der GOÄ eingreifen, kann sie allerdings nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats die Versicherten im Rahmen ihrer die Leistungen ablehnenden Entscheidung auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung hinweisen (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 34) .

    Denn darauf hatte er Anspruch, wie oben dargelegt (vgl nochmals BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33) .

    Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen (vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20; zum Anwendungsbereich auch BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 37 ff) .

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

    Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen (vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20; zum Anwendungsbereich auch BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 37 ff) .

    Anders läge es, wenn dem Kläger etwa deshalb gar keine Kosten entstanden, weil der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellte und den Auslagenersatz pauschalierte (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

    Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

  • BGH, 23.03.2006 - III ZR 223/05

    Abrechnung von Schönheitsoperationen nach der GOÄ

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Anders läge es, wenn dem Kläger etwa deshalb gar keine Kosten entstanden, weil der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellte und den Auslagenersatz pauschalierte (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

    Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

  • BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Der Senat hat dies bereits bejaht, wenn der GBA bei seiner Entscheidung gegen höherrangiges Recht verstieß (vgl zB BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3) , etwa weil er objektiv willkürlich ein sektorenübergreifendes Prüfverfahren nicht auf die Empfehlung einer Methode für eine spezifische Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte.

    In solchen Fällen gibt § 13 Abs. 3 S 1 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 35 f; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 16 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464).

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 15; vgl zum Ganzen: E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .

    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12 - LITT; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16, stRspr; zur Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten vgl früher § 91 Abs. 9 SGB V idF des Art. 1 Nr. 70 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; jetzt § 91 Abs. 6 SGB V idF des Art. 2 Nr. 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; zur Verfassungsmäßigkeit und ihrer Überprüfung vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 14 ff mwN - LITT; s auch zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 26 mwN) .

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 15; vgl zum Ganzen: E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .

    Dementsprechend sind Fertigarzneimittel mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 S 1, § 12 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs. 1 S 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 S 1 SGB V umfasst, wenn ihnen für die beabsichtigte Behandlung die nach § 21 Abs. 1 AMG (§ 21 neugefasst durch Bekanntmachung vom 12.12.2005, BGBl I 3394, hier anzuwenden mit der Einfügung durch Art. 2 Nr. 12 Gesetz über Qualität und Sicherheit von menschlichen Geweben und Zellen vom 20.7.2007, BGBl I 1574 mWv 1.8.2007) erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose; BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 20 - Venimmun; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 29 mwN - Lorenzos Öl; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 21 mwN) .

  • BVerfG, 19.04.1991 - 1 BvR 1301/89

    Verfassungsmäßigkeit der Regelung über die ärztliche Vergütung in der GOÄ

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Anders läge es, wenn dem Kläger etwa deshalb gar keine Kosten entstanden, weil der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellte und den Auslagenersatz pauschalierte (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff) .
  • BGH, 21.12.2006 - III ZR 117/06

    Fälligkeit der ärztlichen Honorarforderung; Voraussetzungen des Verzugseintritts;

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Die Fälligkeit wird nicht davon berührt, dass die Rechnung mit dem materiellen Gebührenrecht nicht übereinstimmt (vgl insgesamt BGHZ 170, 252, RdNr 12 ff) .
  • BSG, 13.11.1996 - 6 RKa 31/95

    Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses bei der Aufnahme von neuen

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R
    Gleiches gilt, wenn zwar der GBA rechtmäßig über eine Empfehlung entschied, der Bewertungsausschuss aber eine danach mögliche Aufnahme (mindestens) einer Abrechnungsposition in den EBM unterließ, obwohl ohne (mindestens) eine solche Leistungsposition im EBM die gebotene ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist (vgl in diesem Sinne auch BSGE 79, 239, 243 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 50; BSGE 84, 247, 253 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11; Freudenberg in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 87 RdNr 81; Hauck, NZS 2007, 461, 464; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2014, K § 87 RdNr 53 mwN).
  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel -

  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 3/97 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - ärztliche Leistung - Mißachtung -

  • BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 39/98 R

    Neue Laboruntersuchungsverfahren als neue Untersuchungsmethoden iS. des § 135 SGB

  • BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) -

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch -

  • BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

    Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

    Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach

  • VG Ansbach, 26.01.2011 - AN 15 K 08.02057

    Analog-Ziffer für die IVOM

  • BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

    Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall -

  • BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R

    Untergesetzlicher Normgeber

  • BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

    Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem

  • BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R

    Krankenversicherung - Inanspruchnahme nichtärztlicher Krankenbehandlung im

  • BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit -

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

    Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem

  • BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

    Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung

  • BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R

    Krankenversicherung - Tod des Versicherten nach dem 1. 1. 2002 - Übergang der

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R

    Beantragung des Vertragsarztes bei Krankenkasse auf Nichtstellung eines

  • BSG, 17.06.2008 - B 1 KR 24/07 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch bei Maßnahmen zur künstlichen

  • BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen

  • BSG, 06.11.2008 - B 1 KR 6/08 R

    Krankenversicherung - gesetzlicher Ausschluss der nicht verschreibungspflichtigen

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von

  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

    Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 20/10 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf krankheitsbedingt erforderliche Diät bei

  • BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 24/10 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf Hautpflegemittel bei nicht nachgewiesenem

  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung

  • BVerfG, 12.12.2012 - 1 BvR 69/09

    Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

    Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter

    Nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) war die Injektionsbehandlung des Versicherten mit Lucentis notwendig (vgl zur Einbeziehung der Nachbehandlung der Injektion Urteil des Senats vom selben Tage - B 1 KR 65/12 R -) .
  • BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 18/15 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für Leistungen der häuslichen

    Das BSG hatte bereits vor Einführung dieser gesetzlichen Regelung entschieden, dass die von dem damaligen Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen erlassenen Richtlinien als außenwirksame Rechtsnormen auch zu Lasten von Ärzten und Versicherten zu qualifizieren sind und daran in ständiger Rechtsprechung aller mit diesen Fragen betrauten Senate festgehalten (so zuerst der 6. Senat BSGE 78, 70, 74 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 29 ff - Methadon-Richtlinie; und jüngst BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 14/14 R - SozR 4-2500 § 34 Nr. 17 RdNr 35 mwN, auch für BSGE vorgesehen; zur Rechtsprechung des 3. Senats s etwa: BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f und jüngst Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - NZS 2015, 617, 621 RdNr 25 mwN; zur Rechtsprechung des 1. Senats vgl zB BSGE 81, 54, 63 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 18 f; SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 20; SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 RdNr 11; sowie Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 65/12 R - Juris RdNr 13 mwN) .
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 18.12.2014 - L 1 KR 21/13

    Kostenerstattung für Ganzkörper-Hyperthermie; Primärleistungsanspruch des

    Er hat dabei kein Pauschalhonorar ohne Bezug auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung gestellt (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2014 - B 1 KR 65/12 R Rdnr. 23 ff, 30).
  • SG Aachen, 31.07.2018 - S 14 KR 305/17

    Vergütung von im Rahmen ambulanter Operationen an Versicherten vorgenommenen

    Ungeachtet dessen schiede allerdings ein Anspruch der Versicherten der Beklagten auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V für eine ambulante Thermokoagulation im Krankenhaus der Beklagten durch den Operateur Dr. Patz ohnehin aus, da aufgrund dessen fehlender formeller Qualifikation (siehe A. II. 3. b) cc) (7)) der erforderliche Primärleistungsanspruch (vgl. Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 39) nicht gegeben wäre (vgl. SG Aachen, Urteil vom 30.05.2018 - S 1 KR 399/17, S. 6 f., nicht veröffentlicht unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 02. September 2014 - B 1 KR 65/12 R -, juris).
  • SG Dresden, 14.09.2016 - S 25 KR 134/15

    Übernahme der Kosten für eine privatärztliche Behandlung eines an einer

    Aus diesem Grunde bestehe ein Systemversagen im Sinne der hierzu ergangenen Rechtsprechung (Hinweis auf BSG, Urteile vom 07.05.2013, Az. B 1 KR 44/12 R und 02.09.2014, Az. B 1 KR 65/12 R und B 1 KR 11/13 R).
  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 09.05.2019 - L 6 KR 22/15

    Krankenversicherung - selbstbeschafftes Arzneimittel (hier: Augentropfen

    Selbst wenn man wegen eines Systemversagens einen insgesamt auf Kostenübernahme gerichteten Anspruch für die "Gesamtbehandlung mit intravitrealer Applikation von VEGF-Hemmern" annehme (Hinweis auf BSG vom 02. September 2014 - B 1 KR 65/12 R -, juris Rn. 9, 16 ff), müsse die Beklagte den Kläger von Kosten selbst beschaffter Leistungen nur insoweit freistellen, soweit die Leistungen notwendig waren.
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 48/17
    So hat das Bundessozialgericht (BSG) bei der Vergütung ärztlicher Behandlungen gefordert, dass die Rechnungslegung ordnungsgemäß nach den Vorschriften der GoÄ zu erfolgen hat, eine Pauschalierung reicht nicht aus (BSG, Urteile vom 2. September 2014 - B 1 KR 11/13 R Rdnr 29 = BSGE 117, 10; B 1 KR 65/12 R Rdnr 23 ff; BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R Rdnr 29).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2017 - L 4 KR 378/17
    Das Bundessozialgericht hatte bereits vor der Einführung dieser gesetzlichen Regelung entschieden, dass die von dem damaligen Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen erlassenen Richtlinien als außenwirksame Rechtsnormen auch zu Lasten von Ärzten und Versicherten zu qualifizieren sind und daran in ständiger Rechtsprechung aller mit diesen Fragen betrauten Senate festgehalten (vgl. z. B. Bundessozialgericht, Urteil vom 20. März 1996 - 6 RKa 62/94, zitiert nach juris, Urteil vom 2. September 2014 - B 1 KR 65/12 R, Rn. 13 nach juris m. w. N., Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R, Rn. 25 nach juris m. w. N., Urteil vom 13. Mai 2015 - B 6 KA 14/14 R, Rn. 35 nach juris m. w. N., Urteil vom 20. April 2016 - B 3 KR 18/15 R, Rn. 21 nach juris m. w. N.).
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