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   BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R   

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https://dejure.org/2015,7735
BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R (https://dejure.org/2015,7735)
BSG, Entscheidung vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R (https://dejure.org/2015,7735)
BSG, Entscheidung vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R (https://dejure.org/2015,7735)
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Volltextveröffentlichungen (12)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 69 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 SGB 5, § 1 Abs 1 KHEntgG vom 17.07.2003
    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in Betracht kommende Diagnosen (hier: Sepsis und Epilepsie) - Kodierung der Hauptdiagnose - überzahlte Vergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse - Krankenhaus kann sich nicht auf ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Rechtmäßigkeit der Kodierung zur Abrechnung bei Epilepsie und spastischer Zerebralparese

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in Betracht kommende Diagnosen (hier: Sepsis und Epilepsie) - Kodierung der Hauptdiagnose - überzahlte Vergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse - Krankenhaus kann sich nicht auf ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB 5 § 109 Abs. 4 S. 3; KHG § 17b
    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Rechtmäßigkeit der Kodierung zur Abrechnung bei Epilepsie und spastischer Zerebralparese

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 118, 225
 
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Wird zitiert von ... (120)Neu Zitiert selbst (12)

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8) und begründet.

    In dieser Höhe steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu (vgl zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr) .

    Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13 mwN) .

    DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl näher dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 17) .

    Im vorliegenden Fall sind maßgebend - jeweils normativ wirkend (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18) - die am 16.9.2004 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (FPV 2005) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere: Anlage 1 und dort Teil a ; Anlage 3 ) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2005 (Ergänzungsvereinbarung 2005 zur Ergänzungsvereinbarung 2004, zur Ergänzungsvereinbarung 2003 und zur Vereinbarung zu den DKR Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG vom 23.9.2004, ) .

    Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zum Groupierungsvorgang unter Berücksichtigung von ICD-10-GM und OPS vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff).

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 12 ff) .

    Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27 mwN;… siehe zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 12 ff mwN) .

    Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 42) .

    Nach dem Algorithmus dieser MDC (vgl Definitionshandbuch S 131 f) führt der Weg über die ADRG T60 Sepsis (vgl Definitionshandbuch S 137) und dem hier vorliegenden PCCL (Patient Clinical Complexity Level) 4 (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 37 ff) zur DRG (2005) T60B .

    Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 10 f mwN) .

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl zu den Grundsätzen auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 30 f) .

    Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29) , eine klare Absage erteilt.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.2009 - L 16 KR 242/06

    Krankenversicherung

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Die vom Gesetz auf der Budgetebene vorgesehenen Ausgleichsmechanismen sind hiervon vollständig abgekoppelt (vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 29.1.2009 - L 16 KR 242/06 - Juris RdNr 33 iVm RdNr 13) .
     
  • BVerwG, 12.03.1985 - 7 C 48.82

    Einwirkung Privatrecht-öffentliches Recht

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Es bedarf hier keiner abschließenden Klärung, ob die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs. 3 BGB niemals gegenüber einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit Erfolg erhoben werden kann (…so BSGE 115, 247 = SozR 4-7610 § 812 Nr. 7, RdNr 27;… offengelassen von BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 32; beide unter Bezugnahme auf BVerwGE 71, 85, 89 f) .
  • BSG, 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R

    Revisionsgericht - Kontrolle der Auslegung schlüssiger Willenserklärungen

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Die maßgeblichen Vorgänge müssen so genau angegeben sein, dass das Revisionsgericht sie, die Richtigkeit des Vorbringens unterstellt, ohne weitere Ermittlungen beurteilen kann (…vgl BSG SozR 4-7837 § 2 Nr. 18 RdNr 15; BSG Urteil vom 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R - Juris RdNr 20, für BSGE und SozR vorgesehen;… Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 12 mwN).
  • BSG, 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R

    Kriegsopferversorgung - Soldatenversorgung - Wehrdienstverhältnis - …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Soweit die Beklagte mit der Revision rügt, das LSG habe seine Entscheidung hinsichtlich der getroffenen Feststellungen nicht mit Gründen iS des § 128 Abs. 1 S 2 SGG versehen, bezeichnet sie nicht iS von § 164 Abs. 2 S 3 SGG alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen (vgl § 164 Abs. 2 S 3 SGG;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22 RdNr 27 f mwN; siehe ferner BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff mwN, insoweit nicht abgedruckt in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art. 85 Nr. 1).
  • BSG, 07.02.2013 - B 1 KR 68/12 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Eine Entscheidung ist nicht schon dann nicht mit Gründen iS des § 128 Abs. 1 S 2 SGG versehen, wenn das Gericht sich unter Beschränkung auf den Gegenstand der Entscheidung kurz fasst und nicht jeden Gesichtspunkt, der erwähnt werden könnte, behandelt hat (…vgl zB BSGE 76, 233, 234 = SozR 3-1750 § 945 Nr. 1 S 3; BSG Beschluss vom 7.2.2013 - B 1 KR 68/12 B - Juris RdNr 5 mwN).
  • BSG, 21.11.1986 - 6 RKa 5/86

    Erstattung der Gesamtvergütung - Einzelleistung - Erstattungsanspruch - …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Es bedarf hier keiner abschließenden Klärung, ob die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs. 3 BGB niemals gegenüber einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit Erfolg erhoben werden kann (…so BSGE 115, 247 = SozR 4-7610 § 812 Nr. 7, RdNr 27; offengelassen von BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 32; beide unter Bezugnahme auf BVerwGE 71, 85, 89 f) .
  • BSG, 10.08.1995 - 11 RAr 91/94

    Auseinandersetzung mit Entscheidungsgründen des SG , Ersatz des Zinsschadens bei …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Eine Entscheidung ist nicht schon dann nicht mit Gründen iS des § 128 Abs. 1 S 2 SGG versehen, wenn das Gericht sich unter Beschränkung auf den Gegenstand der Entscheidung kurz fasst und nicht jeden Gesichtspunkt, der erwähnt werden könnte, behandelt hat (vgl zB BSGE 76, 233, 234 = SozR 3-1750 § 945 Nr. 1 S 3; BSG Beschluss vom 7.2.2013 - B 1 KR 68/12 B - Juris RdNr 5 mwN).
  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

    Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …

    Auszug aus BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R
    Soweit die Beklagte mit der Revision rügt, das LSG habe seine Entscheidung hinsichtlich der getroffenen Feststellungen nicht mit Gründen iS des § 128 Abs. 1 S 2 SGG versehen, bezeichnet sie nicht iS von § 164 Abs. 2 S 3 SGG alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen (vgl § 164 Abs. 2 S 3 SGG; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22 RdNr 27 f mwN;… siehe ferner BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff mwN, insoweit nicht abgedruckt in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art. 85 Nr. 1).
  • BSG, 03.04.2014 - B 2 U 21/12 R

    Kostenerstattungsstreit zwischen einer privaten Krankenversicherung und einem …

  • BSG, 07.04.1987 - 11b RAr 56/86

    Anforderungen an die Rüge der Verletzung des Rechts der freien Beweiswürdigung - …

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

    Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (…vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr 25) gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 18).
  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

    Die Vertragsgegenstände betreffen einerseits die völlig andere "Budgetebene" (vgl zur Abgrenzung BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 32 ff) und andererseits das Preisrecht hinsichtlich Art, Höhe und Laufzeit der Entgelte.
  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

    Auch ist für eine Vertretbarkeitsprüfung kein Raum (vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, RdNr 18;… BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 25 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 vorgesehen, unter Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr 25).
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