Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 4 SGB 5, § 37 Abs 1 SGB 5
  (Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer Seniorenresidenz - freie Wählbarkeit von Pflege- und Unterstützungsleistungen - "geeigneter Ort" iSd § 37 Abs 2 S 1 SGB 5 - Anwendung der Kostenfreistellungsregelungen des § 37 Abs 4 SGB 5 und § 13 Abs ...

 
• Wolters Kluwer

  Anspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anerkennung eines sog. Service-Wohnens in einer Seniorenresidenz als geeigneter Ort im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V

• rewis.io

  (Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer Seniorenresidenz - freie Wählbarkeit von Pflege- und Unterstützungsleistungen - "geeigneter Ort" iSd § 37 Abs 2 S 1 SGB 5 - Anwendung der Kostenfreistellungsregelungen des § 37 Abs 4 SGB 5 und § 13 Abs ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Anspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung

• rechtsportal.de

  SGB V § 13 Abs. 3 S. 1
  Anspruch auf Freistellung von Kosten für häusliche Krankenpflege

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer Seniorenresidenz - freie Wählbarkeit von Pflege- und Unterstützungsleistungen - geeigneter Ort

Kurzfassungen/Presse (3)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 01.12.2017)

  Leistungspflicht: Heim oder häusliche Pflege? Das hängt vom Landesrecht ab

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 75 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Häusliche Krankenpflege: Seniorenresidenz als geeigneter Ort

Papierfundstellen

• NJW 2018, 2819
• NZS 2018, 545

Wird zitiert von ... (38)Neu Zitiert selbst (23)

• BSG, 17.06.2010 - B 3 KR 7/09 R

  Krankenversicherung - Pflegeversicherung - Kostenverteilung bei einer rund um die …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Der Senat hat im Übrigen bei erwachsenen schwerstpflegebedürftigen Versicherten, die rund um die Uhr zu versorgen waren, ohne dass akute stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war, schon wiederholt entschieden, dass ambulante Krankenpflege in häuslicher Umgebung bei Wahrung und Beachtung bestimmter Vorgaben und Standards möglich ist ( vgl BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11 ;… BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 ).

  Sollten die weiteren Ermittlungen des LSG die Geeignetheit der Räumlichkeiten iS von § 37 Abs. 2 SGB V (idF des GKV-WSG) für den Anspruch auf häusliche Krankenpflege ergeben, wären weiter nähere Feststellungen erforderlich, um zu klären, ob wirklich eine Behandlungspflege im Umfang von 24 Stunden allein auf Kosten der beklagten Krankenkasse in Betracht kam oder auch Leistungen der Pflegekasse erbracht wurden und insoweit eine Kostenbeteiligung der Pflegeversicherung in Ansatz zu bringen ist (vgl grundlegend zur Kostenverteilung zwischen Krankenkasse und Pflegekasse bei rund um die Uhr erforderlicher häuslichen Krankenpflege und zugleich erbrachter Grundpflege BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11) .

  a) Der Senat hat für den Personenkreis von schwerstpflegebedürftigen Dauerbeatmungspatienten bei rund um die Uhr erforderlicher häuslicher Krankenpflege darauf hingewiesen, dass mit der Regelung von § 37 Abs. 2 S 1 SGB V (idF des GKV-WSG) für alle verrichtungsbezogenen Maßnahmen der Behandlungspflege eine Doppelzuständigkeit von Krankenkassen und Pflegekassen geschaffen worden ist (vgl BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11, RdNr 22 ff; vgl auch Nolte in Kasseler Komm, § 37 SGB V RdNr 23h, Stand Einzelkommentierung Juli 2017) .

  Die Ansprüche aus der GKV nach § 37 Abs. 2 SGB V und aus der Pflegeversicherung nach § 36 SGB XI aF stehen insofern gleichberechtigt nebeneinander (vgl BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11, RdNr 27 ff).

  Dieser Weg steht einem Versicherten nicht offen, weil das Verbot, bei der Behandlungssicherungspflege für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung aufzukommen (§ 37 Abs. 2 S 6 SGB V idF des GKV-WSG) , nicht an den Bezug von Leistungen nach dem SGB XI, sondern ausdrücklich nur an den "Eintritt von Pflegebedürftigkeit" anknüpft (vgl BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11, RdNr 33) .

  Der Senat hat dazu bereits Rechenmodelle aufgezeigt, wie in einem solchen Fall eine sachgerechte Kostenaufteilung erfolgen kann (vgl BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11, RdNr 27 ff;… dazu auch Nolte in Kasseler Komm, aaO, § 37 SGB V RdNr 23j) .

• BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 24/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - selbstbeschaffte Leistung im Rahmen der …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Die Klägerin bzw die Miterben waren nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) keine Sonderrechtsnachfolger iS von § 56 SGB I. Der mögliche Kostenerstattungs- bzw Freistellungsanspruch könnte daher nach den Vorschriften des BGB (§ 1922 Abs. 1, § 2039) auf die Klägerin bzw die Miterben übergegangen sein (§§ 58, 59 SGB I, vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 13 ff) .

  Denn die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (vgl zum Ganzen näher BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 22;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12;… vgl ferner jüngst BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 RdNr 46 f , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… vgl auch Senatsbeschluss vom 28.9.2017 - B 3 KR 7/17 B - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Daher kann auch dahinstehen, ob es hierauf für den Kostenfreistellungsanspruch gegenüber der Beklagten überhaupt ankommen kann (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 20 f) .

• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Der Senat hat im Übrigen bei erwachsenen schwerstpflegebedürftigen Versicherten, die rund um die Uhr zu versorgen waren, ohne dass akute stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war, schon wiederholt entschieden, dass ambulante Krankenpflege in häuslicher Umgebung bei Wahrung und Beachtung bestimmter Vorgaben und Standards möglich ist (… vgl BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11 ; BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 ).

  Bei gleichzeitiger Erbringung der Leistungen von Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 S 1 SGB V (idF des GKV-WSG) und Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege (§§ 36 ff SGB XI aF) durch dieselbe Fachkraft bzw denselben Pflegedienst muss daher eine Kostenaufteilung zwischen Krankenkasse und Pflegekasse erfolgen, die dem Grundsatz der Parallelität und Gleichrangigkeit beider Ansprüche Rechnung trägt (vgl BSG aaO RdNr 22 ff unter Aufgabe von BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 ).

 
• BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Überschreiten der Frist zur …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse zwar bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vertragsärztlich verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V zu tragen, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (vgl dazu näher BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 14 ff;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 12 RdNr 12 ff) .

  Die Erweiterung von § 37 Abs. 2 S 1 SGB V (…idF des GKV-WSG, aaO) um die Wendung "sonst an einem geeigneten Ort" lag dieser Rechtsprechung des Senats noch nicht zugrunde, sondern beruhte auf früheren Gesetzesfassungen von § 37 Abs. 2 SGB V, die noch einen "eigenen Haushalt" erforderten (vgl BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 5 ).

• BSG, 25.02.2015 - B 3 KR 11/14 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege in Einrichtung der …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Der Senat hat in seiner Rechtsprechung (vor allem BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr 16 ff) bereits mehrmals die Regelung des § 37 Abs. 2 S 1 SGB V aF (idF des GKV-WSG) ausgelegt , durch die eine "vorsichtige Erweiterung" des Haushaltsbegriffs in dieser Norm vorgenommen worden ist (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung , BT-Drucks 16/3100 S 104 Zu Nummer 22 Zu den Buchstaben a und c).

  Ob ein solcher Anspruch besteht, muss die Krankenkasse im Einzelfall prüfen (vgl zum Ganzen: BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr 16 ff; Parallelurteil vom 25.2.2015 - B 3 KR 10/14 R - Juris RdNr 16 ff; Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - Juris RdNr 20 ff, NZS 2015, 617; vgl auch Senatsbeschluss vom 16.3.2017 - B 3 KR 43/16 B - Juris).

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Ein Anspruch besteht aber nur dann, wenn zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Sachleistung durch die Krankenkasse und dem Kostennachteil des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 23; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 12) .

  Denn die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (…vgl zum Ganzen näher BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 22; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12;… vgl ferner jüngst BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 RdNr 46 f , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… vgl auch Senatsbeschluss vom 28.9.2017 - B 3 KR 7/17 B - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• LSG Baden-Württemberg, 21.07.2015 - L 11 KR 3010/14

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Wohngemeinschaft von …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Entgegen der Ansicht der Beklagten bestand hierzu auch keine gesetzliche Verpflichtung, auch nicht wegen Unterbringung in einer "faktischen Pflegeeinrichtung" (zur ähnlichen Wohnsituation wie hier vgl LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.7.2015 - L 11 KR 3010/14 - Juris, PflR 2016, 112).
• BGH, 23.02.2006 - III ZR 167/05

  Sittenwidrigkeit der Verknüpfung von Miet- und Servicevertrag im betreuten Wohnen

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Der Heimvertrag enthält aber typischerweise sowohl private mietvertragliche (Unterkunft) als auch dienstvertragliche (Verpflegung und Betreuung) Elemente (zur Zulässigkeit solcher Verträge, vgl zB BGH Urteil vom 23.2.2006 - III ZR 167/05 - Juris) .
• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 32/04 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Die vierjährige Verjährungsfrist gilt im Übrigen auch für die Rechtsbeziehungen bzw Vergütungsforderungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 1 RdNr 7 und Nr. 10 RdNr 13) .
• BSG, 01.09.2005 - B 3 KR 19/04 R

  Krankenversicherung - Behinderter in einer Einrichtung der Behindertenhilfe hat …

  Auszug aus BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Die Erweiterung von § 37 Abs. 2 S 1 SGB V (…idF des GKV-WSG, aaO) um die Wendung "sonst an einem geeigneten Ort" lag dieser Rechtsprechung des Senats noch nicht zugrunde, sondern beruhte auf früheren Gesetzesfassungen von § 37 Abs. 2 SGB V, die noch einen "eigenen Haushalt" erforderten (…vgl BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 5 ).
• BSG, 28.09.2017 - B 3 KR 7/17 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …
• BSG, 16.03.2017 - B 3 KR 43/16 B

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege in einer Werkstatt für behinderte …
• BSG, 25.02.2015 - B 3 KR 10/14 R

  Anspruch auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege durch die Krankenkasse auch …
• BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 16/14 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - sonstiger geeigneter Ort - …
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …
• BSG, 26.03.1980 - 3 RK 47/79

  Beschaffung einer Krankenpflegeperson - Kreis der Krankenpflegefachkräfte - …
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen
• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

• BSG, 26.03.2021 - B 3 KR 14/19 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf häusliche Krankenpflege - ambulant betreute …

  Eine Rechtsnachfolge in den Anspruch auf Kostenfreistellung kommt nach §§ 58, 59 SGB I iVm § 1922 Abs. 1, § 2039 BGB auch in Betracht (…BSG vom 24.9.2002 - B 3 KR 15/02 R - SozR 3-2500 § 33 Nr. 47 S 261;… BSG vom 3.8.2006 - B 3 KR 24/05 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 13 ff; BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 12) .

  Der Kostenfreistellungsanspruch nach § 37 Abs. 4 Alt 1 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt voraus, dass die selbstbeschaffte HKP zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (vgl zB BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 15) .

  Einschränkungen in Bezug auf den Aufenthaltsort ergeben sich aus der Geeignetheit der räumlichen Verhältnisse und für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen nur dann, wenn nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtung besteht (BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 25; zuletzt BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris RdNr 19) .

• BSG, 17.02.2022 - B 3 KR 17/20 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - einfachste Maßnahmen der …

  Der Kostenfreistellungsanspruch nach § 37 Abs. 4 Alt 1 SGB V reicht allerdings nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt voraus, dass die selbstbeschaffte häusliche Krankenpflege zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl zB BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 15) .

  Die Klägerin hält sich regelmäßig wiederkehrend in ihrer Wohnung auf, und die verordnete Maßnahme kann dort zuverlässig durchgeführt werden, weil für deren Erbringung geeignete räumliche Verhältnisse unzweifelhaft vorliegen (vgl BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 25).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.05.2020 - L 16/4 KR 19/17
  Im Hinblick auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R hat die Beklagte ergänzend vorgetragen, dass dieses Urteil die Rechtsauslegung des SG nicht stütze.

  Anspruchshindernd ist grundsätzlich ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rn 18).

  Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, die die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (…BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 Rn 11;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9;… BSGE 111, 137 = SozR4-2500 § 13 Nr. 25 Rn 15; BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rn 19 mwN).

  Die Vorschrift enthält keine Definition des "geeigneten Ortes", sondern zählt nicht abschließend genannte geeignete Orte auf, an denen häusliche Krankenpflege möglich ist (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rn 24).

  Während das BSG früher angenommen hat, dass zur Annahme einer eigenen Häuslichkeit eine Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit gehört, die trotz des Lebens in einer Einrichtung den Schluss auf eine häusliche wohnungsmäßige familienhafte Lebens- und Wirtschaftsführung erlaubt und bei Personen, die aufgrund ihres Gesundheitszustandes ihr Selbstbestimmungsrecht faktisch nicht mehr ausüben können, es zumindest möglich sein muss, dass ein bestellter Betreuer oder Ehegatte diese Rechte für sie wahrnehmen kann, hat es im Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 ausgeführt, dass dem Gesetzestext keine Beschränkung (mehr) dahingehend zu entnehmen ist, dass häusliche Krankenpflege nur dann beansprucht werden kann, wenn noch ein Mindestmaß an Haushaltsführung oder ein Leben in der Familie vorliegt, selbst stationäre Einrichtungen können als sonstige geeignete Orte im Sinne der häuslichen Krankenpflege in Betracht zu ziehen sein, in denen sich der Versicherte auf unabsehbare Zeit aufhält und betreut wird, ohne anders wo zu leben oder zu wohnen (…BSG, aaO, Rn 24).

  Ausgehend von dem Gedanken, dass es eine Vielzahl von Wohn-und Unterbringungsformen unterhalb der stationären Unterbringung gibt, hat sich das BSG darauf beschränkt, die Grenzen der Geeignetheit zu definieren und diese dort verneint, wo eine Pflege nach dem notwendigen medizinisch-pflegerischen Standard nicht mehr möglich ist (so Pitz, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 30. November 2017-b 3 KR 11/16, NZS 2018, 545;… vgl auch Udsching, jurisPR SozR13/2018 Anm 5 ).

  Das BSG hat bereits in früheren Urteilen entschieden, dass bei erwachsenen schwerstpflegebedürftigen Versicherten, die Rund um die Uhr zu versorgen waren, ohne das akute stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war, ambulante Krankenpflege in häuslicher Umgebung bei Wahrung und Beachtung bestimmter Vorgaben und Standards möglich ist (…BSG 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11;… BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 29).

 
• LSG Sachsen, 13.07.2022 - L 1 KR 340/19
  Häusliche Krankenpflege ist grundsätzlich als Sachleistung zu gewähren; unter bestimmten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3 Satz 1, § 37 Abs. 4 SGB V) wandelt sich dieser Sachleistungsanspruch in einen Anspruch auf Kostenerstattung oder Kostenfreistellung um (BSG…, Urteil vom 26.03.1980 - 3 RK 47/79 - juris Rn. 11; Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 15 ff.).

  a) Ansprüche auf Kostenfreistellung können sich auf der Grundlage des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V und des § 37 Abs. 4 SGB V ergeben, wobei diese Vorschriften, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen, nebeneinander zur Anwendung kommen (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 12).

  Auch im Bereich der häuslichen Krankenpflege gilt: War der Versicherte von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt und fest entschlossen, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse die Leistung ablehnen sollte, scheidet ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V - und auch nach § 13 Abs. 3a SGB V - aus (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 16).

  Dies wirkt sich anspruchshindernd auf den Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V aus, denn die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf. Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris, Rn. 18;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 16).

  Der Anwendungsbereich dieser Vorschrift ist eröffnet, wenn bei der Krankenkasse ein Antrag auf Bewilligung häuslicher Krankenpflege eingegangen ist und die Krankenkasse dem Antrag jedenfalls dem Grunde nach entspricht (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 15;… Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, Stand: 09.11.2021, § 37 Rn. 94).

  b) Weiter ist zu beachten, dass sowohl der Kostenfreistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V als auch derjenige nach § 37 Abs. 4 SGB V einen Sachleistungsanspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V voraussetzt (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 12).

• LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 403/19

  Häusliche Krankenpflege in ambulanten Wohngruppen

  Rechtsgrundlage der Kostenfreistellung sind sowohl § 37 Abs. 4 SGB als auch § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Diese Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen (dazu I.), vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 14 nach juris.

  Daher gibt es keine gesetzliche Grundlage, um - zur Vermeidung der Kostenverschiebung auf die Krankenkassen oder im Rahmen eines Gleichbehandlungsgebots, vgl. dazu Opolony, medizinische Behandlungspflege und Pflegebedürftigkeit, NZS 2017, 409 ff. - eine faktische Pflegeeinrichtung anzunehmen (so auch BSG, Urt. v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 30f. zitiert nach juris) und dadurch eine über Leistungspflichten aus den Einzelverträgen hinausgehende Gesamtverantwortung der ambulanten Wohngruppe zu fingieren.

• LSG Sachsen, 13.07.2022 - L 1 KR 228/18
  b) Darüber hinaus fehlt es auch an den weiteren tatbestandlichen Voraussetzungen eines Kostenerstattungs-/Kostenfreistellungsanspruchs und zwar sowohl im Hinblick auf die Anspruchsnorm des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V als auch auf die des § 37 Abs. 4 SGB V, wobei diese Vorschriften, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen, nebeneinander zur Anwendung kommen können (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 12).

  aa) Zunächst gilt, dass sowohl der Kostenfreistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V als auch derjenige nach § 37 Abs. 4 SGB V einen Sachleistungsanspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V voraussetzen (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 14;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 12).

  Auch im Bereich der häuslichen Krankenpflege gilt: War der Versicherte von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt und fest entschlossen, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse die Leistung ablehnen sollte, scheidet ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V - und auch nach § 13 Abs. 3a SGB V - aus (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 18;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 16).

  Dies wirkt sich anspruchshindernd auf den Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V aus, denn die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf. Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris, Rn. 18;… Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris Rn. 16).

  Der Anwendungsbereich dieser Vorschrift ist eröffnet, wenn bei der Krankenkasse ein Antrag auf Bewilligung häuslicher Krankenpflege eingegangen ist und die Krankenkasse dem Antrag jedenfalls dem Grunde nach entspricht (BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 15;… Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, Stand: 09.11.2021, § 37 Rn. 94).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 48/17
  Beide Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 14).

  Es genügt, dass der Versicherte einer Honorarforderung ausgesetzt ist, so dass sich der Kostenerstattungsanspruch im Ergebnis als Freistellungsanspruch darstellt (BSG, Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R Rdnr 17 = BSGE 93, 94; BSGE 113, 241; BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 18).

  Daran fehlt es, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hatte (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 18 mwN).

  Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- und Dienstleistungen zu erbringen haben (st Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rdnr 19 mwN).

  Dadurch sollten neue Wohnformen wie zB Wohngemeinschaften oder betreutes Wohnen gefördert werden (BSG, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rdnr 24).

  Stationäre Einrichtungen, in denen sich Versicherte auf unabsehbare Zeit aufhalten und betreut werden, ohne anderswo zu leben oder zu wohnen, oder Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen können grundsätzlich geeignete Orte für die Erbringung von häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V sein (vgl BSG, Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R, Rdnr 21 ff; BSG, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rdnr 24).

• LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 402/19

  Leistungen, Krankenkasse, Eingliederungshilfe, Krankenpflege, Betreuung, …

  Rechtsgrundlage der Kostenfreistellung sind sowohl § 37 Abs. 4 SGB als auch § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Diese Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen (vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 14, zitiert nach juris).

  Daher gibt es keine gesetzliche Grundlage, um die hier vorliegende Demenz-Wohngruppe als eine faktische Pflegeinrichtung zu qualifizieren (so auch BSG, Urt. v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 30f. zitiert nach juris; dazu näher Opolony, medizinische Behandlungspflege und Pflegebedürftigkeit, NZS 2017, 409 ff.) um sich auf diesem Wege seiner Leistungsverpflichtungen zu entledigen.

• SG Münster, 21.06.2019 - S 17 KR 1206/19

  Wechsel des Pflegedienstes auch bei Intensivpflege möglich.

  § 37 Abs. 4 SGB V erfasst also jene Fälle, in denen die Krankenkasse die Sachleistung nicht erbringen kann, weil sie z.B. nach der ersten Alternative über keine ausreichende Anzahl von geeigneten Pflegekräften verfügt, oder wenn nach der zweiten Alternative der Versicherte z.B. in seiner Person liegende Gründe aufweist, aufgrund derer nur eine spe-zielle Pflegekraft in Betracht kommt, die auch nicht vertraglich gegenüber der Kranken-kasse gebunden sein muss (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 15).

  Dieses Wunschrecht der Antragstellerin ist leistungsrechtlich zu berücksichtigen und es korrespondiert mit dem verfassungsrechtlich in Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG ver-ankerten Selbstbestimmungsrecht (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 32).

• LSG Berlin-Brandenburg, 21.01.2021 - L 3 U 66/19

  Kürzung der Verletztenrente - Schwerstverletzter - 24-Stunden-Intensivpflege - …

  Das Urteil des BSG vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R - helfe ebenfalls nicht weiter, da sich das BSG mit der Auslegung ganz anderer Begrifflichkeiten (hier dem Begriff des "sonstigen Ortes") auseinandergesetzt habe.

  Ebenso wenig wie dem SG erschließt sich dem Senat, inwieweit die Auslegung des Begriffes des "sonstig geeigneten Ortes" in § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V durch die Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteile vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/14 R - und 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R -, jeweils in juris) auf die Definition von Heimpflege in § 44 Abs. 5 SGB VII übertragbar sein könnte.

  Wie das BSG in den von der Beklagten zitierten Entscheidungen vom 25. Februar 2015 (…B 3 KR 11/14 R, juris Rn. 12 ff.) und 30. November 2017 (B 3 KR 11/16 R, juris Rn. 24 ff) unter Darstellung der historischen Entwicklung zum Anspruch auf häusliche Krankenpflege dargelegt hat, hat der Gesetzgeber mit der Einführung des Begriffs des "sonstigen geeigneten Ortes" und der beispielhaften Aufzählung einzelner Orte eine "vorsichtige Erweiterung" des Haushaltsbegriffs in Abgrenzung zum Aufenthalt in einer stationären Einrichtung vorgenommen.

• LSG Hamburg, 28.09.2018 - L 4 SO 34/17

  Freistellung von Kosten für Leistungen der Eingliederungshilfe
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.08.2020 - L 16 KR 151/20

  Kostenerstattung für einen selbstbeschafften E-Scooter; Zumutbarkeit weiteren …
• LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 404/19

  Einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege nicht vom Leistungsumfang einer …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 14.10.2022 - L 16 KR 336/21

  Krankenversicherung; Hilfsmittelversorgung; zuzahlungspflichtiges Hörgerät; keine …
• LSG Berlin-Brandenburg, 24.06.2021 - L 14 KR 95/19

  Häusliche Krankenpflege - An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen Klasse II - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2019 - L 16 KR 251/19
• LSG Bayern, 07.09.2021 - L 20 KR 286/19

  Kostenerstattungsanspruch: Beweismaßstab für den Zusammenhang zwischen …
• SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16
• LSG Hessen, 01.02.2023 - L 1 KR 384/21

  Anspruch auf Hörgeräteversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung; …
• LSG Bayern, 07.09.2021 - L 20 KR 256/18

  Krankenversicherung: Voraussetzungen für eine Absenkung des Beweismaßstabes bei …
• LSG Berlin-Brandenburg, 17.10.2018 - L 9 KR 76/18

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Ausschreibungsverfahren - …
• SG Landshut, 18.06.2019 - S 4 KR 9/19

  Krankenversicherung
• SG Landshut, 18.06.2019 - S 4 KR 235/19

  Krankenversicherung
• LSG Berlin-Brandenburg, 02.05.2019 - L 1 KR 216/18

  Abgrenzung der Zuständigkeit für die Bewilligung von Leistungen der Krankenpflege …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 240/19
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 466/17

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Anwendungsbereich des § 37 Abs 4 …
• SG Landshut, 18.06.2019 - S 4 KR 146/19

  Krankenversicherung
• SG Darmstadt, 12.07.2021 - S 13 KR 270/20
• SG München, 08.03.2021 - S 15 KR 73/20

  Kein Freistellungsanspruch gegen die Krankenkasse bei nicht genehmigtem …
• BSG, 17.03.2020 - B 3 KR 47/19 B

  Freistellung von Kosten für selbstbeschaffte häusliche Krankenpflege; …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2018 - L 4 KR 208/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2018 - L 4 KR 330/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2018 - L 4 KR 206/17
• SG Berlin, 19.01.2023 - S 212 SO 1435/22

  Hilfe zur Pflege, häusliche Krankenpflege, 24-stündige Krankenbeobachtung, …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 581/17

  Kostenerstattung über den Festbetrag hinaus für eine Hörgeräteversorgung - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 466/17

  Häusliche Krankenpflege - Kostenerstattung - Selbstbeschaffung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 11.02.2019 - L 16/4 KR 57/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.05.2020 - L 4 KR 156/17