Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Überschreiten der Frist zur Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung - Vergütung erbrachter Leistungen unabhängig von deren medizinischer Notwendigkeit ab Eingang der Verordnung bis zur Entscheidung der Krankenkasse - ...

• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 37 Abs 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 37 Abs 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5, § 92 Abs 7 SGB 5, § 132a Abs 1 SGB 5 vom 14.11.2003
  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Genehmigungsverfahren - Vorlagefrist für vertragsärztliche Verordnungen - Vergütungsanspruch ab Eingang bis zur Entscheidung der Krankenkasse auch bei Überschreitung unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit - ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer
• rewis.io

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Genehmigungsverfahren - Vorlagefrist für vertragsärztliche Verordnungen - Vergütungsanspruch ab Eingang bis zur Entscheidung der Krankenkasse auch bei Überschreitung unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit - ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Genehmigungsverfahren - Vorlagefrist für vertragsärztliche Verordnungen - Vergütungsanspruch ab Eingang bis zur Entscheidung der Krankenkasse auch bei Überschreitung unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit - ...

• rechtsportal.de

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Genehmigungsverfahren - Vorlagefrist für vertragsärztliche Verordnungen - Vergütungsanspruch ab Eingang bis zur Entscheidung der Krankenkasse auch bei Überschreitung unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit - ...

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 76 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Häusliche Krankenpflegeunternehmen | Frist zur Vorlage der Verordnung/Angemietete Wohnung

Papierfundstellen

• BSGE 121, 119

Wird zitiert von ... (16)Neu Zitiert selbst (1)

• BSG, 01.09.2005 - B 3 KR 19/04 R

  Krankenversicherung - Behinderter in einer Einrichtung der Behindertenhilfe hat …

  Auszug aus BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R

  Diese wird zum "eigenen" Haushalt, wenn der Betreffende die Kosten der Lebens- und Wirtschaftsführung im Wesentlichen selbst trägt (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 5) .

• BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer …

  Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse zwar bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die vertragsärztlich verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 2 SGB V zu tragen, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (vgl dazu näher BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 14 ff;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 12 RdNr 12 ff) .

  Die Erweiterung von § 37 Abs. 2 S 1 SGB V (…idF des GKV-WSG, aaO) um die Wendung "sonst an einem geeigneten Ort" lag dieser Rechtsprechung des Senats noch nicht zugrunde, sondern beruhte auf früheren Gesetzesfassungen von § 37 Abs. 2 SGB V, die noch einen "eigenen Haushalt" erforderten (vgl BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 5 ).

• BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 18/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für Leistungen der häuslichen …

  Diesem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers kann die Krankenkasse bis zu ihrer Entscheidung über die Leistung die fehlende medizinische Notwendigkeit nur entgegenhalten, wenn für den Leistungserbringer klar erkennbar war, dass die häusliche Krankenpflege nicht wie verordnet medizinisch notwendig sein konnte (vgl hierzu BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - vorgesehen für BSGE und SozR) .
• BSG, 17.02.2022 - B 3 KR 17/20 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - einfachste Maßnahmen der …

  Dabei handelt es sich - insofern folgt der Senat dem LSG nicht - aufgrund der räumlichen und funktionellen Unabhängigkeit um einen eigenen Haushalt (vgl BSG vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 20) .

 
• LSG Sachsen-Anhalt, 24.09.2020 - L 6 KR 4/17

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - kein eigener Vergütungsanspruch …

  Im Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung macht der Leistungserbringer gegen die Krankenkasse nicht einen auf ihn übergegangenen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten, sondern eigenständige Vergütungsansprüche gegen die Krankenkasse geltend (BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, Rn. 11).

  Es bestehen regelmäßig nur vertragliche Beziehungen zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer (vgl. BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, Rn. 13;… so schon BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3).

  Die Regelung in § 6 Abs. 6 HKP-RL soll dem Leistungserbringer das Risiko abnehmen, dass sich die vertragsärztlich verordnete Leistung bei der Prüfung im Genehmigungsverfahren als medizinisch nicht notwendig erweist, damit der Versicherte für die Dauer des Genehmigungsverfahrens nicht auf eigenes Risiko in Vorleistung treten muss und der Leistungserbringer unabhängig von Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft des Versicherten von Anfang an zur Leistungserbringung bereit ist (so BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, juris).

  Dies bestätigt auch § 6 Abs. 1 HKP-RL: "Die von der oder dem Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung beantragten Leistungen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse." Eine Genehmigung liegt unstreitig nicht vor; ohne diese sind die Aufwendungen der Klägerin grundsätzlich nicht erstattungsfähig (vgl. BSG, 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, Rn. 13;… so schon BSG, 24.9.2002, B 3 KR 2/02 R, SozR 3-2500 § 132a Nr. 3).

• LSG Sachsen, 13.07.2022 - L 1 KR 228/18
  Streitgegenständlich ist allein der Leistungsanspruch der Klägerin nach § 37 SGB V. Auch wenn diese beiden Ansprüche eng miteinander verbunden sind, so handelt es sich doch um unterschiedliche Streitgegenstände (BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R - juris Rn. 11).

  Die Beigeladene zu 2 macht vielmehr geltend, in Erfüllung eines vermeintlichen Sachleistungsanspruchs der Klägerin nach § 37 SGB V tätig geworden zu sein (vgl. zu einer derartigen Konstellation BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R - juris Rn. 11).

  Wird der Leistungserbringer nicht in Erfüllung eines - sei es tatsächlich oder auch nur vermeintlich bestehenden - zivilrechtlichen Vertrags tätig, sondern ausschließlich zur Erfüllung eines vermeintlich bestehenden Sachleistungsanspruchs des Versicherten nach § 37 SGB V, scheiden Ansprüche auf Kostenerstattung oder Kostenfreistellung aus (vgl. zu einer entsprechenden Konstellation: BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R - juris Rn. 11;… Senatsurteil vom 24.03.2021 - L 1 KR 259/18 - juris Rn. 27).

  Der Senat vermochte sich nicht davon zu überzeugen, dass es vorliegend zu einem - ggf. konkludent geschlossenen - privatrechtlichen Vertrag des Inhalts gekommen ist, dass die häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich ungeachtet einer Leistungsverpflichtung der beklagten Krankenkasse erbracht und von der Klägerin vergütet werden sollte (zu diesem Erfordernis siehe BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R - juris Rn. 11).

• LSG Baden-Württemberg, 31.01.2017 - L 5 KR 293/16
  Der Senat konnte über den Rechtsstreit entscheiden, ohne L. nach § 75 Abs. 2 SGG notwendig beizuladen, da, obschon der geltend gemachte Vergütungsanspruch in der Sache eng mit dem Sachleistungsanspruch des L. verbunden ist, der Leistungserbringer im Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung gegen die Krankenkasse keinen auf ihn übergegangenen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten, sondern vielmehr eigenständige Vergütungsansprüche gegen die Krankenkasse geltend macht (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R -, in juris, dort Rn. 11).

  Nach dieser Regelung kann die Krankenkasse dem Vergütungsanspruch des allein auf Basis einer ihm vorliegenden vertragsärztlichen Verordnung tätig gewordenen Leistungserbringers das Fehlen der medizinischen Notwendigkeit der Leistung nur entgegenhalten, wenn für den Leistungserbringer klar erkennbar war, dass die häusliche Krankenpflege nicht wie verordnet medizinisch notwendig sein konnte (BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R - in juris, dort Rn. 16).

  Eine vergleichbare Interessenlage besteht bis zur Entscheidung der Krankenkasse nicht; seit Kenntnis von der Bedarfslage hat sie es in der Hand, eine Entscheidung möglichst zeitnah herbeizuführen (BSG, Urteil vom 20.04.2016, a.a.O., Rn. 23 der juris-Veröffentlichung).

  Zwar wurde L. nicht erstmalig zum 01.01.2012 häusliche Krankenpflege verordnet, vielmehr erfolgte dies - jedenfalls - bereits ab dem 01.04.2011, das BSG sieht in der Regelung des § 6 Abs. 6 HKP-RL jedoch eine Vertrauensschutzregelung (vgl. BSG, Urteil vom 20.04.2016, a.a.O., Rn. 22 und 26 der juris-Veröffentlichung) und diese zeitlich auf die Zeit bis zur Bekanntgabe der Entscheidung über die beantragte Genehmigung eingeschränkt.

• BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 2/22 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - dauerhaft besonders hoher Bedarf …

  b) Diese Vertrauensschutzregelung schützt den Leistungserbringer nach der Rechtsprechung des Senats bis zur Entscheidung der Krankenkasse über die beantragte Genehmigung einer ihr - rechtzeitig (vgl BSG vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 23) - vorgelegten vertragsärztlichen Verordnung davor, dass die Krankenkasse den Leistungsanspruch nachträglich mangels medizinischer Erforderlichkeit oder wegen Unwirtschaftlichkeit verneint und damit seinem Vergütungsanspruch die Grundlage entzieht.

  Hiermit soll ihm das Risiko genommen werden, dass sich die verordnete Leistung bei der Prüfung im Genehmigungsverfahren ganz oder teilweise als medizinisch nicht notwendig erweisen sollte, damit der Versicherte für den Zeitraum des Genehmigungsverfahrens nicht auf eigenes Risiko in Vorleistung treten muss und er selbst - der Leistungserbringer - von Anfang an zur Leistungserbringung bereit ist (vgl BSG vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 16, 22) .

• LSG Berlin-Brandenburg, 18.09.2020 - L 1 KR 146/18

  Behandlungspflege; Eingliederungshilfe

  Ein eigener Haushalt setzt voraus, dass der Versicherte zur eigenständigen Lebensführung in der Lage ist (BSG v. 24. April 2016 - B 3 KR 17/15 R - juris Rn 20).
• BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 1/22 R

  Krankenversicherung - Vergütung häuslicher Krankenpflege - (noch) kein Vertrag im …

  c) Diese Vertrauensschutzregelung schützt den Leistungserbringer im Rahmen des Kostenerstattungssystems nach § 37 Abs. 4 SGB V auch dann, wenn er vor der (erstmaligen) Erbringung von Leistungen der medizinischen Behandlungspflege noch keinen Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung und deren Preise mit der jeweiligen Krankenkasse des von ihm versorgten Versicherten nach § 132a Abs. 4 Satz 1 SGB V geschlossen hatte (dazu vgl BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 2/22 R - RdNr 12 f, vorgesehen für BSGE und SozR unter Verweis ua auf BSG vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 16, 22 f) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2019 - L 16 KR 541/18

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Vertrag nach § 127 SGB

  Nicht zu entscheiden ist, ob die Klägerin den nach § 288 Abs. 2 BGB maßgeblichen erhöhten Zinssatz hätte beanspruchen können, weil insoweit keine Berufung gegen die Entscheidung des Sozialgerichts eingelegt worden ist (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R = BSGE 121, 119-129, Rn. 32).
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2017 - L 1 KR 146/17

  Krankenversicherung - Leistungen der häuslichen Krankenpflege - Wirksamkeit der …
• LSG Sachsen-Anhalt, 12.05.2022 - L 6 KR 9/18

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Freistellung des Versicherten von …
• LSG Sachsen, 13.07.2022 - L 1 KR 340/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 48/17
• LSG Baden-Württemberg, 15.10.2021 - L 4 KR 2410/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2018 - L 4 KR 330/18