Rechtsprechung
   BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2013,24945
BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R (https://dejure.org/2013,24945)
BSG, Entscheidung vom 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R (https://dejure.org/2013,24945)
BSG, Entscheidung vom 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R (https://dejure.org/2013,24945)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2013,24945) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (9)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauer - Auffälligkeit der Krankenhausrechnung - Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - rechtsmissbräuchliches Prüfverhalten

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB 5 vom 23.04.2002
    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauer - Auffälligkeit der Krankenhausrechnung - Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - rechtsmissbräuchliches Prüfverhalten - ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit; Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens durch Nichteinschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

  • medcontroller.de
  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    BGB § 242; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 301
    Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit; Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens durch Nichteinschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung

  • medcontroller.de (Zusammenfassung)

    BSG urteilt über Zulässigkeit der Kassenprüfung

  • ecovis.com (Kurzinformation)

    Krankenkasse muss für MDK-Einzelfallprüfung Auffälligkeiten bei der Abrechnung geltend machen

Besprechungen u.ä.

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung)

    "Auffälligkeiten” in der Rechnung

Hinweis zu den Links:
Zu grauen Einträgen liegen derzeit keine weiteren Informationen vor. Sie können diese Links aber nutzen, um die Einträge beispielsweise in Ihre Merkliste aufzunehmen.

Verfahrensgang

 
Sortierung



Kontextvorschau





Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (27)

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung -

    Jede Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung begründet einen Anfangsverdacht, der die grundsätzlich vergütungspflichtige Krankenkasse zur umfassenden Überprüfung berechtigt (Bestätigung von BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R = BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15; Klarstellung zu BSG vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 13).

    Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 33 und 35-36) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15) .

    An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht

    So liegt es, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 33 und 35) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15) .

    An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

    Zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausabrechnung durch den MDK im Einzelfall ist die Bezeichnung einer Auffälligkeit erforderlich; die Krankenkasse muss also einen konkreten Anfangsverdacht haben, dass die Abrechnung in einem oder mehreren Punkten nicht zutreffend ist (Fortführung von BSG vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 13).

    Zudem hat der Senat erst kürzlich noch darauf hingewiesen, dass eine Krankenhausbehandlung nicht allein deshalb "auffällig" ist, weil sie sich zeitlich innerhalb der Grenzverweildauer hält (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

  • BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 27/12 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Erteilung von Auskünften und Herausgabe von

    Wie der Senat bereits zur entsprechenden Regelung für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen entschieden hat, dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln und Unklarheiten in Bezug auf die übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Leistungserbringer klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind (sog erste Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlung nach § 301 SGB V: BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 19) .
  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung -

    Zuletzt hat der Senat noch darauf hingewiesen, dass die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauern im Krankenhaus behandelt wird, allein grundsätzlich keine Auffälligkeit begründen kann (vgl Urteil des Senats vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 15 f mwN) .

    Der Senat hat kürzlich weiter darauf hingewiesen, dass ein Prüfverhalten im dargestellten Sinn auch dann "rechtsmissbräuchlich" sein kann, wenn es nicht von der einzelnen Abrechnung bzw der in ihr festzustellenden Auffälligkeit geleitet wird, sondern unabhängig davon und systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotenzial enthalten (BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 29) .

  • LSG Baden-Württemberg, 09.04.2019 - L 11 KR 1359/18

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale bei einer Prüfung der

    Zwar hat der 1. Senat des BSG noch in den Entscheidungen vom 13.11.2012 (B 1 KR 24/11 R, BSGE 112, 141-156 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 = juris Rn 18) und vom 17.12.2013 (B 1 KR 52/12 R, BSGE 115, 87-95 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 = juris Rn 11) ausgeführt, dort insbesondere auch unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats vom 16.05.2013 (B 3 KR 32/12 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 13 = juris Rn 15), dass Auffälligkeiten bestehen, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkasse aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.
  • BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 24/12 R

    Auskunfts- bzw. Herausgabeanspruch der Krankenkasse gegenüber einem Augenoptiker

    Wie der Senat bereits zur entsprechenden Regelung für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen entschieden hat, dürfen die Krankenkassen bei Zweifeln und Unklarheiten in Bezug auf die übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen selbst beim Leistungserbringer klären, ob die jeweiligen Voraussetzungen der Zahlungspflicht im Einzelfall gegeben sind (sog erste Stufe der Sachverhaltserhebung, vgl für den Bereich der Abrechnung von Krankenhausbehandlung nach § 301 SGB V: BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 21; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 19) .
  • LSG Sachsen, 26.02.2019 - L 9 KR 691/17

    Prüfung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung

    Insbesondere ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, dass die Antragsgegnerin gegen die gesetzlichen Vorgaben des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verstoßen und von dieser Vorschrift nicht umfasste generelle, anlasslose, ungezielte und nicht durch spezifische Rechnungsauffälligkeiten gekennzeichnete Abrechnungsprüfungen oder routinemäßige Stichproben (i. S. v. § 17c Abs. 2 KHG in der bis zum 31. Juli 2013 geltenden Fassung) durchgeführt hat bzw. durchführt (vgl. hierzu: BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R - juris Rn. 15, 18 ff.; Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R - juris Rn. 19).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

    Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine erforderliche

    Der 3. Senat habe die Einzelfallprüfung auf Anlässe beschränkt, die durch Auffälligkeiten gekennzeichnet seien, diese habe die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urt. v. 22. November 2012 und 16. Mai 2013 - B 3 KR 20/12 R und B 3 KR 32/12 R).

    Das BSG habe die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, gerade nicht als Auffälligkeit angesehen (Hinweis auf Urt. v. 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R).

    Das indessen ist keine Auffälligkeit, sondern der Normalfall (BSG v. 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R - juris Rn 17).

  • SG Duisburg, 25.09.2013 - S 50 KN 156/13

    Zurückbehaltungsrechte einer Krankenkasse bzgl. in Rechnung gestellter

    Denn die Überprüfung der Länge der Verweildauer erfordert bereits das Einsehen in die Behandlungsunterlagen des Krankenhauses, was den Krankenkassen selbst verwehrt ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.05.2013, AZ B 3 KR 32/12 Rf).

    Das BSG hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass die notwendige Dauer einer stationären Versorgung eine medizinische Frage ist, deren Klärung allein dem medizinischem Dienst obliegt (BSG, Urteil vom 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R und Urteil vom 16.05.2013, B 3 KR 32/12 R).

    § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V berechtigt und verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R -).

    Daraus folgt, dass die Krankenkassen selbst keine medizinischen Erhebungen durchführen und von den Leistungserbringern auch keine entsprechenden Auskünfte einholen dürfen, es sei denn, es handelt sich um eine medizinische Begründung bei Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung oder der maßgebliche Landesvertrag nach § 112 SGB V sieht dies ausdrücklich vor (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R).

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

  • LSG Bayern, 12.07.2017 - L 20 KR 133/17

    Treuwidrige Nachforderungen bei Krankenhausabrechnung - Informationspflichten

  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 101/17
  • BAG, 25.06.2015 - 6 AZR 438/14

    Berücksichtigung des Ortszuschlags beim Vergleichsentgelt gemäß § 5 Abs. 2

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.10.2013 - L 16 KR 813/12
  • LSG Bayern, 02.12.2013 - L 5 KR 361/13

    Zum Eilrechtsschutz bei Abrechnungsstreitigkeiten im Krankenhauswesen

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 08.09.2020 - L 5 KR 795/18
  • SG Aachen, 10.07.2018 - S 14 KR 515/17

    Erstattungsanspruch der Krankenkasse von gezahlten Aufwandspauschalen auf

  • LSG Hamburg, 26.03.2015 - L 1 KR 42/13

    Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung (Nabelhernie)

  • LSG Thüringen, 24.05.2016 - L 6 KR 89/12

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System -

  • LSG Thüringen, 23.02.2016 - L 6 KR 713/12

    Krankenversicherung - Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.02.2019 - L 5 KR 46/17

    Vergütung einer stationären Entbindung mit anschließender Krankenhausbehandlung

  • LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 22/16
  • SG Regensburg, 04.02.2019 - S 8 KR 749/17

    Anspruch auf Vergütung von stationären Krankenhausbehandlung

  • LSG Hamburg, 05.04.2018 - L 1 KR 32/15
  • SG Augsburg, 30.08.2013 - S 12 KR 244/13

    Rechtmäßigkeit der Untersagung einer routinemäßigen Prüfung von

  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 25.02.2019 - L 6 KR 22/18

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Höhe des Vergütungsanspruchs -

Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht