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   BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R   

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https://dejure.org/2017,14390
BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R (https://dejure.org/2017,14390)
BSG, Entscheidung vom 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R (https://dejure.org/2017,14390)
BSG, Entscheidung vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R (https://dejure.org/2017,14390)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Kopforthesenbehandlung - neue Behandlungsmethode bei bisher nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss geprüften Änderungen - Erforderlichkeit einer zeitnahen Bewertung innovativer Therapien

  • openjur.de
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 23 Abs 3 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Kopforthesenbehandlung - "Neuheit" der Behandlungsmethode bei bisher nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) geprüften Änderungen - Erforderlichkeit einer zeitnahen Bewertung innovativer Therapien - demokratische Legitimation des ...

  • Wolters Kluwer

    Keine Versorgung mit einer zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie eingesetzten Kopforthese in der gesetzlichen Krankenversicherung als neue vertragsärztliche Behandlungsmethode ohne Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Kopforthesenbehandlung - "Neuheit" der Behandlungsmethode bei bisher nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) geprüften Änderungen - Erforderlichkeit einer zeitnahen Bewertung innovativer Therapien - demokratische Legitimation des ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Keine Versorgung mit einer zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie eingesetzten Kopforthese in der gesetzlichen Krankenversicherung als neue vertragsärztliche Behandlungsmethode ohne Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

  • rechtsportal.de

    SGB V § 135 ; SGB V § 23 ; SGB V § 33 Abs. 1
    Keine Versorgung mit einer zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie eingesetzten Kopforthese in der gesetzlichen Krankenversicherung als neue vertragsärztliche Behandlungsmethode ohne Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Kopforthesenbehandlung - neue Behandlungsmethode bei bisher nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss geprüften Änderungen - Erforderlichkeit einer zeitnahen Bewertung innovativer Therapien

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (6)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Helmtherapie

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Eltern haben keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Kopforthese

  • sozialberatung-kiel.de (Kurzinformation)

    Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 57 (Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Kopforthesenbehandlung

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung - vor Ergehen der Entscheidung)

    Muss eine Krankenkasse den Eltern eines Säuglings die Kosten für die Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform erstatten?

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Wird zitiert von ... (73)Neu Zitiert selbst (32)

  • BSG, 08.07.2015 - B 3 KR 6/14 R

    Krankenversicherung - Aufnahme eines Hilfsmittels in Hilfsmittelverzeichnis -

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel und auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) kann nicht entsprechend fortentwickelt werden (zur streitigen Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV vgl bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32; siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18 - Magnetodyn; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

    Davon geht schließlich auch der GBA selbst aus, der in § 6 Abs. 11 seiner auf § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 SGB V beruhenden Hilfsmittel-Richtlinie die Verordnung eines Hilfsmittels ausgeschlossen hat, wenn es Bestandteil einer neuen, nicht anerkannten Behandlungsmethode nach § 135 SGB V ist (vgl zum Ganzen zuletzt BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

    Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 mwN; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 32) .

    Neue medizinische Verfahren dürfen zum Schutz der Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden, und im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot darf die Leistungspflicht der GKV nicht auf unwirksame oder unwirtschaftliche Untersuchungs- und Behandlungsverfahren ausgedehnt werden (so schon BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f; vgl auch BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11) .

    Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken können sich auch aus der Komplexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben (vgl auch BSGE 81, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f; BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 20; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 33) .

    In dem Sachverhalt, der der Entscheidung des Senats zur CAM-Bewegungsschiene vom 8.7.2015 zugrunde lag, gab es zwar eine schriftliche Äußerung der Verwaltung des GBA dahin, dass es keiner Methodenprüfung durch ihn bedürfe, aber keinen formellen GBA-Beschluss (BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 24) .

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten -

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen bilden also - ebenso wie bereits zugelassene Behandlungsmethoden - nur einen Vergleichsmaßstab, anhand dessen zu prüfen ist, ob die in Frage stehende Maßnahme noch den bereits anerkannten Leistungen bzw Methoden zuzurechnen ist oder sie wesentliche Änderungen oder Erweiterungen enthält (BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 sowie BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 21; vgl ferner Kap 2 § 2 der Verfahrensordnung des GBA idF vom 18.12.2008, BAnz Nr. 84a vom 10.6.2009, geändert am 20.10.2016, BAnz AT 19.1.2017 B3, BAnz AT 24.2.2017 B1, in Kraft getreten am 20.1.2017, sowie Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl 2017, § 135 RdNr 7) .

    Neue medizinische Verfahren dürfen zum Schutz der Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden, und im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot darf die Leistungspflicht der GKV nicht auf unwirksame oder unwirtschaftliche Untersuchungs- und Behandlungsverfahren ausgedehnt werden (so schon BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f; vgl auch BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11) .

    Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken können sich auch aus der Komplexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben (vgl auch BSGE 81, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f; BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 20; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 33) .

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog Systemversagens, dh dann, wenn der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 44) .

    cc) Darüber hinaus lag auch kein Systemversagen vor, auf das der Kläger einen Erstattungsanspruch für die Kosten der Kopforthese stützen könnte (vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein zB: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 23; E. Hauck, NZS 2007, 461, 464; Plagemann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 2 RdNr 56; Roters in Kasseler Komm, § 135 SGB V, RdNr 11, Bearbeitungsstand 09/2016) .

    Es gibt keinen Grundsatz, nach dem alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 27 ff; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 mwN) .

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

    Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen bilden also - ebenso wie bereits zugelassene Behandlungsmethoden - nur einen Vergleichsmaßstab, anhand dessen zu prüfen ist, ob die in Frage stehende Maßnahme noch den bereits anerkannten Leistungen bzw Methoden zuzurechnen ist oder sie wesentliche Änderungen oder Erweiterungen enthält (BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 sowie BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 21; vgl ferner Kap 2 § 2 der Verfahrensordnung des GBA idF vom 18.12.2008, BAnz Nr. 84a vom 10.6.2009, geändert am 20.10.2016, BAnz AT 19.1.2017 B3, BAnz AT 24.2.2017 B1, in Kraft getreten am 20.1.2017, sowie Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl 2017, § 135 RdNr 7) .

    cc) Darüber hinaus lag auch kein Systemversagen vor, auf das der Kläger einen Erstattungsanspruch für die Kosten der Kopforthese stützen könnte (vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein zB: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 23; E. Hauck, NZS 2007, 461, 464; Plagemann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 2 RdNr 56; Roters in Kasseler Komm, § 135 SGB V, RdNr 11, Bearbeitungsstand 09/2016) .

  • BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

    Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    bb) Nach der Rechtsprechung des BSG ist dann, wenn ein Hilfsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung deren Erfolg sichern soll, seine Verwendung - anders als etwa bei Hilfsmitteln, die dem Behinderungsausgleich dienen - nicht von dem zugrunde liegenden Behandlungskonzept und den dafür geltenden Anforderungen nach § 2 Abs. 1 S 3, § 12 Abs. 1 SGB V iVm § 135 Abs. 1 SGB V zu trennen (BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18) .

    Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel und auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) kann nicht entsprechend fortentwickelt werden (zur streitigen Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV vgl bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32; siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18 - Magnetodyn; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

    Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel und auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) kann nicht entsprechend fortentwickelt werden (zur streitigen Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV vgl bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32; siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18 - Magnetodyn; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

    Das ergibt sich nicht erst aus dem durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der GKV (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) eingefügten § 87 Abs. 3e S 4 ff SGB V; das BSG hat bereits im Jahr 2006 entschieden, dass der Einsatz bestimmter Vakuumstützsysteme keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt, weil ihnen das gleiche theoretische Konzept der Ruhigstellung, Fixierung und späteren Mobilisierung zugrunde liegt, wie herkömmlichen Behandlungen mittels Gipsverbänden, Orthesen und orthopädischen Schuhen (BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2) .

  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Damit hat der Gesetzgeber die Rechtsprechung des BVerfG im Beschluss vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) aufgegriffen und gesetzlich fixiert (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 RdNr 12 ff mwN).

    aa) Bei einem nicht synostotisch verursachten Plagiocephalus ist regelmäßig weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche, noch eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung im Sinne der oben genannten Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6.12.2005 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) , die nunmehr in § 2 Abs. 1a SGB V gesetzlich fixiert ist, gegeben.

  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie; vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f; für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN; entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).

    Ferner ist eine Ausnahme für sog Seltenheitsfälle anerkannt, die sich einer systematischen Erforschung entziehen (vgl etwa BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 mwN; BSGE 100, 104 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 30; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 19 f mwN) .

  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel -

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie; vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f; für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN; entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).

    Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 mwN; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 32) .

  • BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R

    Krankenversicherung - Leistungsausschluss - neues Heilmittel - Hippotherapie -

    Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R
    Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie; vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f; für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN; entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26; BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
  • BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

    Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und

  • BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - kein Anspruch auf das

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

    Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits

  • BSG, 19.04.2007 - B 3 KR 9/06 R

    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Erschließen eines körperlichen Freiraums -

  • BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R

    Aufsichtsmaßnahme gegen Krankenkasse - Leistungsgewährung und

  • BSG, 16.09.2004 - B 3 KR 19/03 R

    Krankenversicherung - Erstattungsanspruch - Versicherter - Hilfsmittel -

  • BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

    Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen

  • BSG, 31.08.2000 - B 3 KR 21/99 R

    Voraussetzungen für die Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis

  • BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) -

  • BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

    Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im

  • BSG, 14.02.2001 - B 1 KR 29/00 R

    Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse bei Auslandsbehandlung

  • BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

    Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

    Krankenversicherung - neue im Ausland

  • BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

    Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im

  • BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative

  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

    Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden

  • BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

    Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall -

  • BSG, 21.11.1991 - 3 RK 8/90

    Zweckmäßigkeit der Verordnung eines Arzneimittels bei nicht gesicherter

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

    Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von

  • BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung -

  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

    Kostenerstattung für ambulante Augenoperation

    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (stRspr, vgl BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16; zur Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten vgl § 91 Abs. 6 SGB V; zur Verfassungsmäßigkeit und ihrer Überprüfung vgl nunmehr BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 51 RdNr 46 ff; s ferner BSG vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 45 ff zur Arzneimittel-RL des GBA) .

    "Neu" ist eine Methode, wenn sie (bisher) nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist (stRspr, vgl nur BSG vom 17.2.2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 mwN; BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 51 RdNr 33 ff) .

  • BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R

    Geschlechtsangleichende Operationen für non-binäre Personen derzeit keine

    Die Notwendigkeit der mit § 135 SGB V verfolgten Qualitätssicherung kann sich aus einer neuartigen, bisher nicht erprobten Wirkungsweise einer Behandlung, aus der Komplexität des Ablaufs oder aus dem Vorliegen unbekannter, bisher nicht ausreichend erforschter Risiken ergeben (vgl BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 51 RdNr 39 ff) .
  • SG Neuruppin, 15.04.2020 - S 20 KR 191/18
    b) aa) Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S 2 SGB V iVm § 15 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - ( SGB IX ) scheidet aus, weil es sich bei der Kopforthesentherapie nicht um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation handelt ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 12 unter Hinweis auf Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R ).

    Zudem liegen die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruches nach § 15 Abs. 1 S 3 SGB IX iVm § 15 Abs. 1 S 2 SGB IX bereits deshalb nicht vor, weil dies eine Fristsetzung seitens des Leistungsberechtigten erfordert, mit der Erklärung, dass er sich nach Ablauf der Frist die Leistung selbst beschaffe ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 12 ).

    Die Vorschrift ersetzt insoweit den grundsätzlich primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 mwN ).

    Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Regelungen des § 13 Abs. 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 ).

    Deshalb wären dem Grunde nach auch über die Materialkosten hinausgehende (nichtärztliche) Kosten für einen Schädelscan bzw einen Gipsabdruck vom Schädel, für Anprobe und Korrekturen, einschließlich der Passformüberprüfung und Endkontrolle, die im Zusammenhang mit der Herstellung und Überprüfung der Wirkung des Hilfsmittels stehen, von einem Anspruch nach § 33 Abs. 1 SGB V umfasst ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 23f ).

    Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von bis dahin noch nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) aufgeführten Behandlungsmethoden und ärztlichen Leistungen das Prüfungsverfahren bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeschaltet ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 25 ).

    Weil Kopforthesen zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung ( § 33 Abs. 1 S 1 Var 1 SGB V ) eingesetzt werden und es sich bei der Kopforthese nicht um ein Hilfsmittel handelt, das dem Behinderungsausgleich dient, sondern deren Verwendung nicht von dem zugrunde liegenden Behandlungskonzept zu trennen ist, gilt die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 S 1 SGB V mit dem grundsätzlichen Erfordernis einer positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 27ff ), die nicht vorliegt ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 23ff und 30ff ).

    bbbb) Weil schließlich auch keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Seltenheitsfalles gegeben sind ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 55 ) und schließlich kein Systemversagen vorliegt ( vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 56 ), muss den Klagen insgesamt der Erfolg versagt bleiben.

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