Rechtsprechung
   BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R   

Sie müssen eingeloggt sein, um diese Funktion zu nutzen.

Sie haben noch kein Nutzerkonto? In weniger als einer Minute ist es eingerichtet und Sie können sofort diese und weitere kostenlose Zusatzfunktionen nutzen.

| | Was ist die Merkfunktion?
Ablegen in
Benachrichtigen, wenn:




 
Alle auswählen
 

Zitiervorschläge

https://dejure.org/2013,21407
BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R (https://dejure.org/2013,21407)
BSG, Entscheidung vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R (https://dejure.org/2013,21407)
BSG, Entscheidung vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R (https://dejure.org/2013,21407)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2013,21407) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (9)

  • lexetius.com

    Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen eines Pflegeheims durch Schiedsspruch - Überprüfung - Bemessung der leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - externer Vergleich - Arbeitsvertragsrichtlinien - ...

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Pflegeversicherung

  • Bundessozialgericht

    Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen eines Pflegeheims durch Schiedsspruch - Überprüfung - Bemessung der leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - externer Vergleich - Arbeitsvertragsrichtlinien - ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 72 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB 11, § 76 SGB 11, § 82 Abs 1 S 1 SGB 11, § 82 Abs 2 S 1 SGB 11, § 84 Abs 2 S 1 SGB 11
    Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen eines Pflegeheims durch Schiedsspruch - Überprüfung - Bemessung der leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - externer Vergleich auch bei Vergütung nach ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs zur Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen in der sozialen Pflegeversicherung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs zur Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen in der sozialen Pflegeversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 113, 258
 
Sortierung



Kontextvorschau





Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (37)

  • LSG Bayern, 25.02.2015 - L 2 P 55/11

    Schiedsstellenverfahren, Kostenkalkulation, Wirtschaftlichkeit

    Nach dem Urteil vom 16.05.2013 (Az. B 3 P 2/12 R) seien Vergütungen und Entgelte, die auf unausweichlichen tariflichen Personalaufwendungen beruhen, unabhängig vom externen Vergleich anzuerkennen.

    Andererseits trägt sie die Verantwortung für eine kostengünstige Leistungserbringung im Interesse der Solidargemeinschaft aller Beitragszahler und der Heimbewohner, die den von der sozialen Pflegeversicherung mit den Pauschalbeträgen nach § 43 SGB XI nicht abgedeckten Anteil der Pflegevergütung sowie das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen müssen (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 13).

    Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, veröffentlicht in Juris) handelte es sich ebenfalls um eine Konstellation, in der ein im Schiedsstellenverfahren tatsächlich Beteiligter (vdek) eigentlich keine Vertragspartei war.

    Im erneut durchzuführenden Schiedsstellenverfahren wird neben der Beteiligung der Pflegekassen von DAK und GEK zu beachten sein, dass der vdek nicht als Beteiligter, sondern nur als Bevollmächtigter auftreten konnte (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R).

    Wie das BSG erstmals in Urteilen vom 29.01.2009 (z.B. B 3 P 7/08 R, B 3 P 9/07 R , B 3 P 9/08 R, B 3 P 6/08 R, alle veröffentlicht in Juris) und zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - Juris) ausgeführt hat, sind in teilweiser Abkehr von den früheren Urteilen vom 14.12.2000 (a.a.O.) Pflegesatzverhandlungen und nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfschema durchzuführen:.

    (vgl. BSG-Urteile vom 29.1.2009 a.a.O., BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 14).

    Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) hat das BSG nochmals ausdrücklich klargestellt, dass Pflegeeinrichtungen dem nach diesen Grundsätzen durchzuführenden externen Vergleich auch dann unterworfen sind, wenn sie ihre Beschäftigten nach Tarifvertrag vergüten.

    Daher sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 84 Abs. 2 S. 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. so BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 16 m.w.N.).

    Zudem soll der Anreiz verringert werden, kollektive Tarifverträge zu verlassen (Tarifflucht) und auf Leiharbeit, die Auslagerung von Aufgaben (Outsourcing) oder ähnliche kostensenkende - aber für die Stammbelegschaft nachteilige - Maßnahmen auszuweichen (vgl. so BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 17 m.w.N.).

    b) Andererseits hat das BSG im Urteil vom 16.05.2013 nochmals herausgestellt, dass das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen nach grundsätzlich unverändertem Grundkonzept weiterhin maßgeblich von der Erwartung bestimmt wird, durch Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen zu setzen (vgl. dazu und zu den folgenden Ausführungen insbesondere BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 17 ff.).

    Die Wettbewerbsorientierung zeigt sich laut BSG an der gesonderten Festlegung der Vergütung für jedes Pflegeheim (§ 85 Abs. 2 Satz 2 SGB XI) anstelle einheitlicher Preisgestaltung und an der Zulassung zur stationären Pflegeversorgung gemäß § 72 Abs. 3 Satz 1 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf (so zuletzt BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr.18 mit Verweis auf BT-Drucks 13/3696 S 16 zu § 85).

    Vorbild dafür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), weil sich das dort zuvor geltende Kostendeckungsprinzip nicht bewährt hatte und keinen Anreiz zur wirtschaftlichen Betriebsführung geboten habe; daher sollten nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich sein (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. mit Verweis auf BT-Drucks 12/3608 S 130 ff. zum GSG; ähnlich BT-Drucks. 12/5510 S. 10 ff zu § 93 BSHG).

    Das schließt laut BSG aus, Vergütungsforderungen tarifgebundener Einrichtungen von der Prüfung im Rahmen des externen Vergleichs prinzipiell auszunehmen; eine solche Rückkehr zu früheren Vergütungsprinzipien könnte nur vom Gesetzgeber selbst beschlossen werden (BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 19).

    Nach den Gesetzesmaterialien (vgl. BT-Drucks. 18/2909 S. 44 zu Nr. 24a und 26a) folgt die Änderung der ständigen Rechtsprechung des BSG zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) und geht noch darüber hinaus, indem die Wirtschaftlichkeit der Entlohnung auf Grundlage von wirksamen und vollzogenen Tarifverträgen sowie entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen für die Pflegesatz- bzw. Pflegevergütungsverhandlungen gesetzlich festgeschrieben wird.

    Danach ist auch bei tarifgebundenen Einrichtungen eine Gesamtbewertung nötig, ob der geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für den höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht i.S. von § 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI anzusehen ist (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. RdNr. 19 mit Verweis u.a. auf BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R).

    Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. RdNr. 21 m.w.N.).

    c) Eine Grenze hat das BSG aber auch für Tariflöhne im Urteil vom 16.05.2013 dort gezogen, wo die Höhe der vereinbarten Gehaltssteigerungen die von anderen Einrichtungsträgern gezahlten Arbeitsentgelte deutlich übersteigen, ohne dass es dafür am Markt sachliche Gründe gibt (dazu BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 22).

    Liegt ein solcher Ausreißer vor, ist nach BSG eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für die Lohn-/Gehaltshöhe darzulegen und im Streitfall von der Schiedsstelle zu bewerten sind; von solchen Sondersituationen abgesehen, kommt die Kürzung von plausiblen Personalaufwendungen im externen Vergleich aber nicht in Betracht (BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 22).

    e) Vor diesem Hintergrund hat das BSG in seiner Entscheidung vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 24, unter Punkt 6 b des Urteils) die dortige Schiedsstelle verpflichtet, zum einen festzustellen,.

    (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris Rdnr. 22).

    Denn wie das BSG im Urteil vom 16.05.2013 (a.a.O. Juris RdNr. 16 f.) herausgearbeitet hat, wollte der Gesetzgeber mit der Neufassung von § 84 SGB XI Anreizen für eine Auslagerung von Aufgaben oder für ähnliche kostensenkende, die Stammbelegschaft benachteiligende Maßnahmen entgegenwirken.

  • LSG Bayern, 25.02.2015 - L 2 P 27/10

    Alle vom Gesetz zu Vertragsparteien bestimmten Kostenträger sind am

    Nach dem Urteil vom 16.05.2013 (Az. B 3 P 2/12 R) würden sich tarifliche Vergütungen auf beiden Prüfungsstufen - Plausibilität und Wirtschaftlichkeit - durchsetzen.

    Andererseits trägt sie die Verantwortung für eine kostengünstige Leistungserbringung im Interesse der Solidargemeinschaft aller Beitragszahler und der Heimbewohner, die den von der sozialen Pflegeversicherung mit den Pauschalbeträgen nach § 43 SGB XI nicht abgedeckten Anteil der Pflegevergütung sowie das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen müssen (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 13).

    Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, veröffentlicht in Juris) handelte es sich ebenfalls um eine Konstellation, in der ein im Schiedsstellenverfahren tatsächlich Beteiligter (vdek) eigentlich keine Vertragspartei war.

    Wie das BSG erstmals in Urteilen vom 29.01.2009 (z.B. B 3 P 7/08 R, B 3 P 9/07 R, B 3 P 9/08 R, B 3 P 6/08 R, alle veröffentlicht in Juris) und zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - Juris) ausgeführt hat, sind in teilweiser Abkehr von den früheren Urteilen vom 14.12.2000 (s.o.) Pflegesatzverhandlungen und nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfschema durchzuführen:.

    (vgl. BSG-Urteile vom 29.1.2009 a.a.O., BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 14).

    Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) hat das BSG nochmals ausdrücklich klargestellt, dass Pflegeeinrichtungen dem nach diesen Grundsätzen durchzuführenden externen Vergleich auch dann unterworfen sind, wenn sie ihre Beschäftigten nach Tarifvertrag vergüten.

    Daher sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. so BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 16 m.w.N.).

    Zudem soll der Anreiz verringert werden, kollektive Tarifverträge zu verlassen (Tarifflucht) und auf Leiharbeit, die Auslagerung von Aufgaben (Outsourcing) oder ähnliche kostensenkende - aber für die Stammbelegschaft nachteilige - Maßnahmen auszuweichen (vgl. so BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 17 m.w.N.).

    b) Andererseits hat das BSG im Urteil vom 16.05.2013 nochmals herausgestellt, dass das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen nach grundsätzlich unverändertem Grundkonzept weiterhin maßgeblich von der Erwartung bestimmt wird, durch Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen zu setzen (vgl. dazu und zu den folgenden Ausführungen insbesondere BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 17 ff.).

    Die Wettbewerbsorientierung zeigt sich laut BSG an der gesonderten Festlegung der Vergütung für jedes Pflegeheim (§ 85 Abs. 2 Satz 2 SGB XI) anstelle einheitlicher Preisgestaltung und an der Zulassung zur stationären Pflegeversorgung gemäß § 72 Abs. 3 Satz 1 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf (so zuletzt BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr.18 mit Verweis auf BT-Drucks 13/3696 S 16 zu § 85).

    Vorbild dafür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), weil sich das dort zuvor geltende Kostendeckungsprinzip nicht bewährt hatte und keinen Anreiz zur wirtschaftlichen Betriebsführung geboten habe; daher sollten nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich sein (vgl. BSG vom 16.05.2013, a.a.O., mit Verweis auf BT-Drucks 12/3608 S 130 ff. zum GSG; ähnlich BT-Drucks. 12/5510 S. 10 ff zu § 93 BSHG).

    Das schließt laut BSG aus, Vergütungsforderungen tarifgebundener Einrichtungen von der Prüfung im Rahmen des externen Vergleichs prinzipiell auszunehmen; eine solche Rückkehr zu früheren Vergütungsprinzipien könnte nur vom Gesetzgeber selbst beschlossen werden (BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 19).

    Nach den Gesetzesmaterialien (vgl. BT-Drucks. 18/2909 S. 44 zu Nr. 24a und 26a) folgt die Änderung der ständigen Rechtsprechung des BSG zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) und geht noch darüber hinaus, indem die Wirtschaftlichkeit der Entlohnung auf Grundlage von wirksamen und vollzogenen Tarifverträgen sowie entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen für die Pflegesatz- bzw. Pflegevergütungsverhandlungen gesetzlich festgeschrieben wird.

    Danach ist auch bei tarifgebundenen Einrichtungen eine Gesamtbewertung nötig, ob der geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für den höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht i.S. von § 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI anzusehen ist (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. RdNr. 19 mit Verweis u.a. auf BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R).

    Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O RdNr. 21 m.w.N.).

    c) Eine Grenze hat das BSG aber auch für Tariflöhne im Urteil vom 16.05.2013 dort gezogen, wo die Höhe der vereinbarten Gehaltssteigerungen die von anderen Einrichtungsträgern gezahlten Arbeitsentgelte deutlich übersteigen, ohne dass es dafür am Markt sachliche Gründe gibt (dazu BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 22).

    Liegt ein solcher Ausreißer vor, ist nach BSG eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für die Lohn-/Gehaltshöhe darzulegen und im Streitfall von der Schiedsstelle zu bewerten sind; von solchen Sondersituationen abgesehen, kommt die Kürzung von plausiblen Personalaufwendungen im externen Vergleich aber nicht in Betracht (BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 22).

    e) Vor diesem Hintergrund hat das BSG in seiner Entscheidung vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 24, unter Punkt 6b des Urteils) die dortige Schiedsstelle verpflichtet, zum einen festzustellen,.

    Denn wie das BSG im Urteil vom 16.05.2013 (a.a.O. Juris RdNr. 16 f.) herausgearbeitet hat, wollte der Gesetzgeber mit der Neufassung von § 84 SGB XI Anreizen für eine Auslagerung von Aufgaben oder für ähnliche kostensenkende, die Stammbelegschaft benachteiligende Maßnahmen entgegenwirken.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 5 P 3/16

    Pflegeversicherung; Gewinnzuschlag bei der Kalkulation der Pflegesatzvergütungen;

    Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 16.05.2013, Az.: B 3 P 2/12 R) ergebe sich, dass sie Anspruch auf einen Gewinnzuschlag habe.

    Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 16.05.2013, B 3 P 2/12 R), sind Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose).

    Nach der Entscheidung des BSG (Urteil vom 16.05.2013 aaO) müssen die Pflegesätze dem Pflegeheim die Möglichkeit bieten, Gewinne zu erzielen, die ihm i.S.v. § 84 Abs. 2 Satz 5 Halbsatz 1 SGB XI als Überschuss verbleiben.

    Letzteres setzt dann aber voraus, dass die der Entgeltbemessung zugrundegelegte Auslastungsquote im Vergleich mit anderen Einrichtungen im jeweiligen Bezugsraum so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann (vgl. BSG Urteil vom 16.05.2013 a.a.O.).

    Dem Vorbringen der Kläger ist nichts zu entnehmen, was die Einschätzung der Beklagten fehlerhaft erscheinen ließe; soweit sie meint, im Gegensatz zur Beklagten sei nicht von einer kalkulierten Auslastungsquote von 98%, sondern vielmehr von 97, 4% auszugehen, stellt dies erkennbar kein maßgebliches Kriterium dar; auch das BSG (Urteil vom 16.05.2013 aaO) hat bereits bei einer kalkulierten Auslastungsquote von 96% bezweifelt, dass den Heimen (durch das Streben nach einer tatsächlich höheren Auslastungsquote) angemessene Gewinnmöglichkeiten eröffnet werden.

  • BSG, 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege -

    Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (zweistufiges Prüfschema, vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff; vgl BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14; ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff) .

    (ee) Einer wirtschaftlichen Betriebsführung steht nicht die Wahrung der Tarifbindung durch Einrichtungsträger entgegen (vgl ausführlich Senatsurteile vom 29.1.2009 - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28, 36; vom 17.12.2009 - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63; vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 40; vom 16.5.2013 - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 16 mwN; ebenso zum SGB XII vgl BSG Urteil vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R -, BSGE (vorgesehen) = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 19) .

  • LSG Baden-Württemberg, 19.06.2015 - L 4 P 1544/14

    Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer

    Die Revision der Klägerin zu 2) wies das BSG mit Urteil vom 16. Mai 2013 (B 3 P 2/12 R, in juris) mit der Maßgabe zurück, dass die Beklagte bei ihrer erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des BSG zu beachten hat.

    Dies ergebe für Lebensmittel mit 4 v.H. bei einer Gewichtung von 36 v.H. einen Anteil von 1, 44 v.H., für Energie mit 2, 1 v.H. bei einer Gewichtung von 20 v.H. einen Anteil von 0, 42 v.H., für die restlichen Aufwendungen mit 1, 2 v.H. bei einer Gewichtung von 44 v.H. einen Anteil von 0, 528 v.H., insgesamt eine mögliche Entwicklung der Sachkosten über die kalkulierte Entwicklung der Pflegesätze hinaus von 2, 388 v.H. Zur Begründung führte sie weiter aus, aufgrund des Urteils des BSG vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) sei der Schiedsspruch vom 18. Februar 2010 in jedem Fall insoweit zu ändern gewesen, dass die im Rahmen des externen Vergleichs vorgenommenen pauschalen Kürzungen rückgängig zu machen gewesen seien.

    Weder die Begründung der Forderung der Klägerin zu 2) noch das vom Kläger zu 1) und den Beigeladenen geforderte Festhalten an ihrer (der Beklagten) bisherigen Spruchpraxis komme in Betracht, weil beides mit dem Urteil des BSG vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) nicht vereinbar gewesen wäre.

    Indem die Beklagte diese Auslastungsquote und zusätzlich noch die Pflegesätze um einen festen Prozentsatz von 2, 388 v.H. erhöhe, gehe sie über die vom BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) aufgezeigten Methoden hinaus, dass die Gewinnmöglichkeit entweder über einen festen Umsatz bezogenen Prozentsatz geschehen oder über die Auslastungsquote gesteuert werden könne, nicht aber beide Möglichkeiten der Gewinnerzielung nebeneinander.

    Die - unzutreffende - Auffassung des Klägers zu 1), bei einer Auslastungsquote von 96, 5 v.H. bestehe eine ausreichende Möglichkeit, Gewinn zu erzielen, sei mit dem Urteil des BSG vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) nicht vereinbar.

    Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O., m.w.N.) sind Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose).

    d) Im vorliegenden Klageverfahren ist die gerichtliche Prüfung des angefochtenen Schiedsspruchs vom 19. Dezember 2013 zudem darauf begrenzt, ob die Beklagte in diesem Schiedsspruch sich an die Rechtsauffassung des BSG in dessen Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) gehalten hat.

    Letzteres setzt dann aber voraus, dass die der Entgeltbemessung zugrunde gelegte Auslastungsquote im Vergleich mit den anderen Einrichtungen im jeweiligen Bezugsraum so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann (zum Ganzen BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O.).

    Dies haben weder der Senat im Urteil vom 11. November 2011 (a.a.O.) noch des BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) beanstandet.

    Eine (abschließende) Angemessenheitsprüfung ist nur bei "extremen Ausreißern" durchzuführen (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O.).

    Da die Beklagte die von der Klägerin zu 2) geltend gemachten prospektiven Personalkosten aufgrund der Tarifsteigerungen als plausibel ansah und keinen "extremen Ausreißer" feststellen konnte - wofür auch das BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) keine Anhaltspunkte hatte -, konnte sie auf der zweiten Stufe keine pauschalen Abzüge mehr vornehmen.

    Dies untersagte das BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.), wie auch bereits der Senat im vorangegangenen Urteil vom 11. November 2011 (a.a.O.).

  • LSG Sachsen, 10.06.2015 - L 8 SO 58/14
    Nach den zum Pflegeversicherungsrecht entwickelten Grundsätzen (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 22; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 50; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 14) ist kein reiner (externer) Vergleich mit der Vergütung anderer Leistungserbringer anzustellen (anders noch BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R - juris RdNr. 24).

    Diese sind anschließend in einem zweiten Schritt mit den Vergütungen anderer vergleichbarer Leistungserbringer ins Verhältnis zu setzen (externer Vergleich) und müssen dabei in einer angemessenen und nachvollziehbaren Relation zu letzteren stehen (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 22; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 50; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 14).

    Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter ist grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen anzusehen (vgl. BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 28; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 56; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 21).

    Sinn und Zweck ihrer Beachtung bei der Angemessenheitsprüfung ist es, eine Vergütungsspirale nach unten zu Lasten der Qualität der Leistungen und auf Kosten von unter das ortsübliche Maß abgesunkenen Arbeitsentgelten zu vermeiden (BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - juris RdNr. 40; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 16 f.) - was sozialhilferechtlich dem Grundsatz der Leistungsfähigkeit (§ 75 Abs. 3 Satz 2 SGB XII) entspricht.

    Allerdings sind auch die Vergütungsforderungen tarifgebundener Leistungserbringer dem externen Vergleich mit den Vergütungen anderer Leistungserbringer zu unterziehen (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 15).

    Konkretisiert hat das BSG diese Überlegung in seinem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 15 ff.): Danach sind zwar auch Leistungserbringer, die ihre Beschäftigten nach Tarifvertrag entlohnen, dem externen Vergleich unterworfen (a.a.O. RdNr. 15).

    Zwar betont die beigeladene Schiedsstelle in dem Schiedsspruch, sich an dem Urteil des BSG vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris) zu orientieren, und gibt dieses Urteil insoweit zutreffend wieder, als danach auch die Vergütungsforderungen von tarifgebundenen Leistungserbringern dem externen Vergleich zu unterziehen sind und der besonderen Bedeutung der Tarifbindung durch eine auf Ausnahmefälle beschränkte Kürzung der Personalaufwendungen Rechnung zu tragen ist.

    Während nach der Rechtsprechung des BSG der besonderen Bedeutung der Tarifbindung durch eine auf Ausnahmefälle beschränkte Kürzung der Personalaufwendungen Rechnung zu tragen ist und folgerichtig nur in Sondersituationen überdurchschnittliche Entgeltzahlungen tarifgebundener Leistungserbringer einer besonderen Rechtfertigung bedürfen (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 20 und 22), läuft der mit der Klage angefochtene Schiedsspruch darauf hinaus, dass höhere Personalaufwendungen tarifgebundener Leistungserbringer nur dann dem externen Vergleich standhalten, wenn es für sie einen sachlichen Grund gibt, ihre Kürzung auf die Werte vergleichbarer Leistungserbringer also die Regel und ihre Nichtkürzung die rechtfertigungsbedürftige Ausnahme ist.

    Zwar hat das BSG in dem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris Leitsatz 1 Halbsatz 1) klargestellt, dass die Vergütungsforderung eines Leistungserbringers dem externen Vergleich mit den Vergütungen anderer Leistungserbringer auch dann zu unterziehen ist, wenn er seine Beschäftigten nach Tarifvertrag entlohnt.

    Dem ist das BSG in dem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris Leitsatz 1 Halbsatz 1) entgegengetreten.

    Zugleich hat das BSG aber in diesem Urteil (vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris Leitsatz 1 Halbsatz 2) betont, dass bei dem durchzuführenden externen Vergleich der besonderen Bedeutung der Tarifbindung Rechnung zu tragen ist - und zwar durch eine nur auf Ausnahmefälle beschränkte Kürzung der Personalaufwendungen.

    Vielmehr ist nur im Fall eines extremen Ausreißers eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für das Lohnniveau darzulegen und im Streitfall von der Schiedsstelle zu bewerten sind (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 22).

  • BSG, 23.06.2016 - B 3 KR 25/15 R

    Gesetzliche Krankenversicherung

    Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (zweistufiges Prüfschema, vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff; BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14; ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff) .

    (ee) Einer wirtschaftlichen Betriebsführung steht nicht die Wahrung der Tarifbindung durch Einrichtungsträger entgegen (vgl ausführlich Senatsurteile vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28, 36; vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63; vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 40; vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 16 mwN; ebenso zum SGB XII vgl BSG vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R - für BSGE vorgesehen = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 19) .

  • BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R

    Krankenversicherung - Vergütungsfestsetzung für Leistungen eines

    Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist es dem Senat eröffnet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstandes des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (zu den entwickelten Maßstäben für Schiedsamtsentscheidungen vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr. 2 RdNr 36; grundlegend BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11 mwN; vgl ferner: BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13 mwN; BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 5; zum Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle nach § 114 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 18; zur Schiedsperson nach § 73b SGB V BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen - RdNr 58; zur Schiedsperson nach § 132a SGB V BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 37; zum Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle nach § 76 SGB X BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 26 mwN; zur Schiedsstelle nach § 77 SGB XII BSG SozR 4-3500 § 77 Nr. 1 RdNr 14) .

    Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (vgl grundlegend BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff; ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff; BSGE 113, 258, = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14) .

  • BSG, 07.10.2015 - B 8 SO 21/14 R

    Sozialhilfe - Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle nach § 80 SGB 12 -

    Zahlt aber eine Einrichtung Gehälter nach Tarifvertrag (bzw AVR) oder sonstige ortsübliche Arbeitsvergütungen, kann ihr regelmäßig nicht entgegengehalten werden, dass andere Träger geringere Entgelte zahlen und deshalb ihr Aufwand einer wirtschaftlichen Betriebsführung nicht entspreche, wie bereits zu Recht der 3. Senat des BSG entschieden hat; die Einhaltung der "Tarifbindung" und die Zahlung ortsüblicher Gehälter sind danach grundsätzlich als wirtschaftlich angemessen zu werten und genügen insoweit den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (BSGE 102, 227 ff RdNr 28 und 36 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1; BSGE 105, 126 ff RdNr 56 und 63 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2; BSGE 113, 258 ff RdNr 21 f = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4) .

    Zwar sind Fälle denkbar, in denen im Einzelfall die Höhe der vereinbarten Löhne und Gehälter, die von anderen Einrichtungsträgern gezahlten Arbeitsentgelte deutlich übersteigen und es - auch bei einer Tarifbindung - hierfür keine sachlichen Gründe gibt (zu solchen Beispielen BSGE 113, 258 ff RdNr 22 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4) .

  • LSG Sachsen, 01.04.2015 - L 8 SO 86/12
    Das BSG habe die Notwendigkeit dieses Prüfschrittes in seinem Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - nochmals klargestellt.

    Nach den zum Pflegeversicherungsrecht entwickelten Grundsätzen (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 22; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 50; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 14) ist kein reiner (externer) Vergleich mit der Vergütung anderer Leistungserbringer anzustellen (anders noch BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R - juris RdNr. 24).

    Diese sind anschließend in einem zweiten Schritt mit den Vergütungen anderer vergleichbarer Leistungserbringer ins Verhältnis zu setzen (externer Vergleich) und müssen dabei in einer angemessenen und nachvollziehbaren Relation zu letzteren stehen (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 22; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 50; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 14).

    Zu Recht ist die Beigeladene in diesem Zusammenhang davon ausgegangen, dass die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen anzusehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 28; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 56; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 21).

    Sinn und Zweck ihrer Beachtung bei der Angemessenheitsprüfung ist es, eine Vergütungsspirale nach unten zu Lasten der Qualität der Leistungen und auf Kosten von unter das ortsübliche Maß abgesunkenen Arbeitsentgelten zu vermeiden (BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - juris RdNr. 40; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 16 f.) - was sozialhilferechtlich dem Grundsatz der Leistungsfähigkeit (§ 75 Abs. 3 Satz 2 SGB XII) entspricht.

    Allerdings sind auch die Vergütungsforderungen tarifgebundener Einrichtungen dem externen Vergleich mit den Vergütungen anderer Einrichtungen zu unterziehen (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 15).

    Konkretisiert hat das BSG diese Überlegung in seinem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 15 ff.): Danach sind zwar auch Einrichtungen, die ihre Beschäftigten nach Tarifvertrag vergüten, dem externen Vergleich unterworfen (a.a.O. RdNr. 15).

    Zwar hat das BSG in dem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 22) betont, dass das Erfordernis einer besonderen Rechtfertigung "auch für Vereinbarungen in sog ?Haustarifverträgen' oder ähnlichen Fallgestaltungen" gilt.

    Bei näherer Betrachtung zeigt sich also, dass die Beigeladene doch einen externen Vergleich durchgeführt und im Rahmen der Angemessenheitsprüfung das Vorliegen eines zur Kürzung der tarifbedingten Vergütungsforderung berechtigenden Sachverhalts - eines nämlich eines extremen Ausreißers ohne sachlichen Grund (im Sinne des nach dem Schiedsspruch ergangenen BSG-Urteils vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 22) - verneint hat.

    Vielmehr ist nur im Fall eines extremen Ausreißers eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für das Lohnniveau darzulegen und im Streitfall von der Schiedsstelle zu bewerten sind (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 22).

  • BSG, 25.01.2017 - B 3 P 3/15 R

    Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen -

  • LSG Sachsen, 01.04.2015 - L 8 SO 87/12
  • BSG, 23.07.2014 - B 8 SO 3/13 R

    Sozialhilfe - Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle nach § 80 SGB 12 -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 5 P 8/16

    Parallelentscheidung zu LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 P 4/16 - v. 06.04.2017

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 16.08.2018 - L 15 P 9/14

    Pflegeversicherung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 5 P 4/16

    Kalkulation von Pflegesatzvergütungen

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 5 P 5/16

    Parallelentscheidung zu LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 P 4/16 - v. 06.04.2017

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 5 P 7/16

    Parallelentscheidung zu LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 P 4/16 - v. 06.04.2017

  • LSG Sachsen-Anhalt, 20.04.2015 - L 4 P 33/10

    Soziale Pflegeversicherung - Pflegeheim - Heimentgelt - Kürzung -

  • LSG Mecklenburg-Vorpommern, 27.08.2019 - L 6 P 20/12
  • LSG Sachsen, 28.03.2018 - L 8 SO 31/14

    Schiedsspruch über die Höhe eines Entgelts für gesondert berechenbare

  • BSG, 14.02.2014 - B 3 P 19/13 B

    Pflegeversicherung - Vertragspartei nach § 85 Abs 2 S 1 SGB 11

  • BVerwG, 27.09.2017 - 6 C 34.16

    Rundfunkbeitragsrechtliche Privilegierung gemeinnütziger Einrichtungen der

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

    Vertragsarzthonorar; Höhe der Quartalspauschale je Behandlungsfall für ein

  • LSG Hessen, 22.05.2019 - L 4 SO 103/17

    Zu den Anforderungen an eine hinreichend eindeutige, widerspruchsfreie Begründung

  • LSG Hessen, 29.01.2015 - L 8 KR 264/13

    Schiedsspruch über die Anhebung der Vergütung für Leistungen der häuslichen

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 27.06.2014 - L 15 P 70/08

    Soziale Pflegeversicherung - Pflegevergütung - verfahrensfehlerhafter

  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2013 - L 4 P 758/11

    Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der leistungsgerechten Vergütung für

  • LSG Thüringen, 16.12.2014 - L 6 P 589/09
  • LSG Hamburg, 20.10.2016 - L 4 SO 54/14
  • BSG, 27.11.2015 - B 8 SO 94/15 B
  • LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 308/14

    Anfechtung eines Beschlusses der Schiedsstelle - Vergütungsvereinbarung -

  • LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 307/14

    Anfechtung eines Beschlusses der Schiedsstelle - Vergütungsvereinbarung -

  • LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 305/14

    Anfechtung eines Beschlusses der Schiedsstelle - Vergütungsvereinbarung -

  • VG München, 13.02.2015 - M 6a K 14.3745

    Rundfunkbeitrag für Betriebsstätte (nicht als gemeinnützig anerkanntes

  • LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 306/14
  • VG Braunschweig, 12.02.2015 - 4 A 186/14

    Heranziehung einer Einrichtung der Altenhilfe zu Rundfunkbeiträgen

Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Neu: Die Merklistenfunktion erreichen Sie nun über das Lesezeichen oben.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht