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   BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R   

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BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R (https://dejure.org/2013,9507)
BSG, Entscheidung vom 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R (https://dejure.org/2013,9507)
BSG, Entscheidung vom 06. Februar 2013 - B 6 KA 13/12 R (https://dejure.org/2013,9507)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte ab 2005 - Regelungen über Individualbudgets damit nicht vereinbar

  • openjur.de

    Kassenärztliche Vereinigung; Honorarverteilung; Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte ab 2005; Regelungen über Individualbudgets damit nicht vereinbar

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 85 Abs 4 S 7 SGB 5 vom 14.11.2003, § 85 Abs 4 S 8 SGB 5 vom 14.11.2003
    Kassenärztliche Vereinigung - gesetzliche Vorgabe von arztgruppenspezifischen Grenzwerten ab 2005 - Regelungen über Individualbudgets im durch Schiedsamt festgesetzten Verteilungsmaßstab verstoßen gegen diese Vorgabe - Erfüllung der Vorgabe auch im Fall ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit eines Honorarbescheides in der vertragsärztlichen Versorgung nach Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte ab dem Jahr 2005

  • rewis.io

    Kassenärztliche Vereinigung - gesetzliche Vorgabe von arztgruppenspezifischen Grenzwerten ab 2005 - Regelungen über Individualbudgets im durch Schiedsamt festgesetzten Verteilungsmaßstab verstoßen gegen diese Vorgabe - Erfüllung der Vorgabe auch im Fall ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 85 Abs. 4 S. 7
    Rechtmäßigkeit eines Honorarbescheides in der vertragsärztlichen Versorgung nach Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte ab 2005

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2013, 514
 
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Wird zitiert von ... (52)Neu Zitiert selbst (11)

  • BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R

    Bewertungsausschuss - Partner der Honorarverteilungsverträge - Absehen von der …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 14;… zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 18 und Nr. 70 RdNr 15) .

    Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15;… stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19 mwN und Nr. 70 RdNr 16) .

    Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 22 und Nr. 70 RdNr 19) .

    Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr. 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs. 4a Satz 1 iVm Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 23 und Nr. 70 RdNr 20) .

    a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54) entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen (…BSG aaO RdNr 22, 25) , hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 24 und Nr. 70 RdNr 21) .

    Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 28 und Nr. 70 RdNr 23) , ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen.

  • BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

    Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 38) .
  • BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 28/01 R

    Auswirkungen der Auflösung einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis auf …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 47 S 398 ff, 402 f) .
     
  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist (vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 24) .
  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 15/11 R

    Medizinisches Versorgungszentrum - Leistungsbegrenzung bei unter …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26) .
  • BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 78/97 R

    Vertragsarzt - Zulassung - zwei Fachgebiete - Festsetzung - einheitliche …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr. 20 S 103) .
  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

    Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs. 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 3, RdNr 16) .
  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 29/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - jährliche Veränderung der Gesamtvergütungen - …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN) .
  • BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf - Zuordnung - …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411) .
  • BSG, 19.07.2006 - B 6 KA 8/05 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - progressiver Anstieg von …

    Auszug aus BSG, 06.02.2013 - B 6 KA 13/12 R
    b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 28 RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 21 und Nr. 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten.
  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

    Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  • BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 32/12 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsvertrag - Berücksichtigung …

    Der Senat hat wiederholt (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15 aE;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

    Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen (…stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 40;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 66 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 16) .

    Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17;… vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 40;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe") .

    Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 66 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) .

    Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15 aE;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) .

    Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 40-41;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 23) , jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

    Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16 mwN) , modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

    Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 35 f;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 27 f; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 30) .

  • BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 33/12 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Höhe vertragsärztlichen Honorars für …

    Der Senat hat wiederholt (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15 aE;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

    Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen (…stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 40;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 66 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 16) .

    Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17;… vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 40;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe") .

    Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 66 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) .

    Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15 aE;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) .

    Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 40-41;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 23) , jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

    Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16 mwN) , modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

    Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 35 f;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 27 f; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 30) .

  • BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 31/12 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Höhe vertragsärztlichen Honorars für …

    Der Senat hat wiederholt (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15 aE;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 83 Nr. 73 RdNr 17) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

    Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen (…stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 40;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 66 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 16) .

    Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerten (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17;… vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 40;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe") .

    Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 66 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) .

    Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (…BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54, RdNr 15 aE;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) .

    Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 40-41;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 23) , jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

    Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 16 mwN) , modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 17) auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

    Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 RdNr 35 f;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 27 f; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 73 RdNr 30) .

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