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   BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R   

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BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R (https://dejure.org/2015,1634)
BSG, Entscheidung vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R (https://dejure.org/2015,1634)
BSG, Entscheidung vom 11. Februar 2015 - B 6 KA 15/14 R (https://dejure.org/2015,1634)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • lexetius.com

    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr 01770 EBM-Ä 2005

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de

    Vertragsärztliche Versorgung; Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr 01770 EBM-Ä 2005; sozialgerichtliches Verfahren; Gerichtsbesetzung; keine notwendige Beiladung der mitbetroffenen Vertragsärzte; Entscheidung einer Kassenärztlichen ...

  • Bundessozialgericht

    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr 01770 EBM-Ä 2005

  • rechtsprechung-im-internet.de

    Art 12 Abs 1 GG, Art 20 Abs 3 GG, § 72 Abs 2 SGB 5, § 76 Abs 1 S 1 SGB 5, § 76 Abs 3 S 1 SGB 5
    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr 01770 EBM-Ä 2005 - sozialgerichtliches Verfahren - Gerichtsbesetzung - keine notwendige Beiladung der mitbetroffenen Vertragsärzte - Entscheidung einer Kassenärztlichen ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Keine Abrechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr. 01770 EBM-Ä von zwei Vertragsärzten im selben Quartal für dieselbe schwangere Frau

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Keine Abrechnung der Komplexleistung für die Betreuung Schwangerer nach Nr. 01770 EBM-Ä von zwei Vertragsärzten im selben Quartal für dieselbe schwangere Frau

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten der Vertragszahnärzte; Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 37 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Vertragsarztrecht | Komplexleistung für Betreuung einer Schwangeren (Nr. 01770 EBM)

Papierfundstellen

  • NZS 2015, 433
 
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Wird zitiert von ... (32)

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 15/16 R

    Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - Schadensregress gegen einen Zahnarzt bei

    Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 16; BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 3; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 8; BSG Urteil vom 20.5.1992 - 14a/6 RKa 9/90 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 13; zur Erstattung von Gutachterkosten vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - SozR 4-5555 § 22 Nr. 1 RdNr 13) .
  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische

    Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch gewährleistet, dass die K(Z)ÄV nicht nur dem Vertrags(zahn)arzt gegenüber, sondern auch auf den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse durch Verwaltungsakt entscheidet (vgl BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 16 mwN) .
  • LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

    Vertragsarztangelegenheiten; Chroniker-Zuschlag gemäß Nr 03212 EBM-Ä 2008 -

    Dass die Kassenärztliche Vereinigung - in ihrer Funktion als allgemeine Vertragsinstanz - trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Krankenkassen bei der Feststellung von Schadensregressen wie auch bei der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden kann, ist in der Rechtsprechung inzwischen geklärt (BSG, a.a.O., juris RdNr. 16 ff.; BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 16 ff.).

    Mithin kann eine Krankenkasse, die sich auf ihr Antragsrecht beruft, die sachlich-rechnerische Richtigstellung bzw. die gezielte Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege einer Anfechtungs- und Verpflichtungsklage durchsetzen (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14; vgl. schon BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 20).

    Eine solche Klage kann - insbesondere wenn die Krankenkasse wie hier keinen konkreten Erstattungsbetrag aufgrund fehlerhafter Abrechnungen geltend macht - auch lediglich auf eine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Neubescheidung gerichtet sein (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14).

    Vielmehr besteht im Regelfall ein Rechtsschutzbedürfnis der Krankenkasse, wenn über eine Auslegungsfrage betreffend eine Leistungsposition des EBM gestritten wird (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14 unter Bezugnahme auf LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris, das über einen gleichgelagerten Fall zu entscheiden hatte).

    Rechtsverbindliche Präjudizwirkungen der hier ergehenden Entscheidung für die Rechtsverhältnisse zwischen der Beklagten und den betroffenen Vertragsärzten bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 12; Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 13).

    a) Inwieweit ein Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung formellen Anforderungen genügen muss, muss vorliegend nicht im Einzelnen geklärt werden (vgl. dazu LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris RdNr. 43 m.w.N.; zur Frist siehe jedoch BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 18).

    Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen zwar in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (ständige Rechtsprechung, siehe nur BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 21 m.w.N.).

  • LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

    Vertragszahnarztangelegenheiten; Keine Verwendung von Festzuschüssen für

    Über die nach Zulassung durch das SG gemäß § 144 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung entscheidet der Senat in der Besetzung nach § 33 Abs. 1 Satz 2, § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 11; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 - juris RdNr. 10; Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 12) sowie gemäß § 124 Abs. 2 SGG im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.

    Dass die Kassen-(zahn-)ärztlichen Vereinigung trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Krankenkassen bei der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden, ist in der Rechtsprechung geklärt (BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 16 f.; Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 16 ff.).

    Folglich kann eine Krankenkasse, deren Berichtigungsantrag abgelehnt worden ist, die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung gegenüber der der Kassen-(zahn-)ärztlichen Vereinigung im Wege der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage durchsetzen (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14).

    Eine solche Klage kann nicht nur auf die Verpflichtung zur Neubescheidung des Antrags (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14), sondern auch auf die Verpflichtung zur Erstattung des überzahlten Geldbetrags gerichtet sein (vgl. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 14).

    Inwieweit ein Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung formellen Anforderungen genügen muss, bedarf keiner abschließenden Klärung (vgl. dazu Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris RdNr. 43 m.w.N.; zur Frist nach § 17 Abs. 1 Satz 4 EKV-Z siehe jedoch BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 18).

    Ungeachtet dessen sehen § 21 Abs. 1 und 3 EKV-Z (dazu oben unter 2.) keinen Vorbehalt dergestalt vor, dass der Erstattungsanspruch der Kassenzahnärztlichen Vereinigung im Falle fehlerhafter Abrechnungen die Möglichkeit eines Rückgriffs gegen den Vertragszahnarzt voraussetzt (zu einem weiteren solchen Fall BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 13).

  • BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche

    Dieser Wortlaut ist nach stRspr des BSG in erster Linie maßgebend für die Auslegung von Vergütungsbestimmungen (vgl BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 21; BSG Urteil vom 13.5.1998 - B 6 KA 34/97 R - SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN; BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 146; BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R - SozR 4-5540 § 44 Nr. 1 RdNr 13; BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.07.2020 - L 11 KA 23/19
    Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG, Urteil vom 11. Februar 2015, B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13; BSG, Urteil vom 13. Februar 2019 - B 6 KA 56/17 R - a.a.O.; BSG, Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 22/18 R - a.a.O.; jeweils m.w.N.).
  • BSG, 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Eine solche Berechtigung billigt der Senat in ständiger Rechtsprechung den Partnern der Bundesmantelverträge zu, die davon insbesondere im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung umfassend Gebrauch gemacht haben (vgl BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 15/16 R - SozR 4-5555 § 21 Nr. 3 RdNr 22; BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 16; zur Erstattung von Gutachterkosten vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - SozR 4-5555 § 22 Nr. 1 RdNr 13, jeweils mwN).
  • SG Marburg, 21.11.2018 - S 12 KA 248/17
    Die Betreuungsleistung nach Nr. 01770 EBM kann auch dann nur von einem Vertragsarzt je Quartal und schwangerer Versicherter abgerechnet werden, wenn mehrere Vertragsärzte gleich aus welchem Grund - mit der Betreuung befasst sind (vgl. BSG, Urt. v. 11.02.2015 B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13, juris Rn. 20 ff.).

    Nach BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - sei die Abrechnung ausschließlich durch den erstbehandelnden Gynäkologen je Quartal zulässig.

    Dieses theoretisch mögliche Fehlverhalten einer Versicherten belegt jedoch nicht, dass der Bewertungsausschuss durch den generellen Ausschluss der Doppelabrechnung der Nr. 01770 EBM seinen Bewertungsspielraum überschritten hätte (vgl. BSG, Urt. v. 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13, hier zitiert nach juris Rdnr. 20 ff.).

    Der Bewertungsausschuss geht davon aus, dass ein Wechsel innerhalb eines Quartals nicht stattfindet, also ein Erstbehandler nur eine geringfügige Betreuung vornimmt (vgl. BSG, Urt. v. 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - a. a. O., Rdnr. 41), während der Zweitbehandler die eigentliche Betreuung zu bewerkstelligen hat, ohne Nr. 01770 EBM abrechnen zu können.

  • LSG Baden-Württemberg, 22.03.2017 - L 5 KR 4740/15

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsbestimmungen des

    Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18.07.2013, - B 3 KR 7/12 R -, in juris; zur Auslegung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts nur etwa BSG, Urteil vom 04.05.2016, - B 6 KA 16/15 R - Urteil vom 11.02.2015, - B 6 KA 15/14 R - , beide in juris).
  • SG Aachen, 24.04.2018 - S 14 KR 424/17

    Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für die Behandlung eines Neugeborenen mit

    Zum einen kommt bei Vergütungsregelungen eine entstehungsgeschichtliche Auslegung nur bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen (anhand von Dokumenten, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben) in Betracht (BSG, Urteil vom 11. Februar 2015 - B 6 KA 15/14 R -, juris, Rn. 21 m.w.N.; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. September 2016 - L 11 KA 55/15 -, Rn. 26, juris; unberücksichtigt bleiben muss daher - entgegen der dort vertretenen Ansicht - die bei Fiori/Siam/Roeder, KH 2016, S. 381ff. dargestellte Historie).
  • LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 3595/15

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung von OPS-Kodes - Einzelteile iSd

  • LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 - L 5 KA 1494/14

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Abrechnungsfähigkeit von Injektionen

  • LSG Bayern, 08.07.2015 - L 12 KA 9/14

    Operateur im Sinne der Nr. 8 der Präambel zu Kapitel 31.2.1 - ambulante

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 28.09.2016 - L 11 KA 55/15

    Vertragsärztliches Honorar

  • LSG Baden-Württemberg, 16.03.2016 - L 5 KA 5268/12

    Vertragsärztliche Vergütung - Abrechnungsprüfung - wortlautbezogene Auslegung des

  • LSG Baden-Württemberg, 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11

    Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab - wortlautbezogene

  • SG Aachen, 31.07.2018 - S 14 KR 305/17

    Vergütung von im Rahmen ambulanter Operationen an Versicherten vorgenommenen

  • SG Berlin, 16.09.2020 - S 83 KA 11/18

    Qualitätssicherungsvereinbarung HIV/Aids; behandlungsführend, alleinig; Auslegung

  • LSG Hessen, 20.02.2019 - L 4 KA 3/16

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • LSG Hessen, 20.02.2019 - L 4 KA 58/16

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • LSG Baden-Württemberg, 25.10.2017 - L 5 KA 1619/16

    Vertragsärztliche Versorgung - Auslegung vertragsärztlicher

  • LSG Hessen, 18.12.2015 - L 4 KA 26/12

    Honoraranspruch eines medizinischen Versorgungszentrums

  • SG Düsseldorf, 11.01.2016 - S 2 KA 380/15

    Vollziehung einer Honorarrückforderung gegenüber einer

  • SG Düsseldorf, 08.07.2015 - S 2 KA 432/13

    Anforderungen an sachlich-rechnerische Berichtigungen im Rahmen der

  • SG Marburg, 02.12.2015 - S 12 KA 196/14

    Macht der Vertragsarzt ein grundsätzliches Verständnis von der

  • LSG Baden-Württemberg, 14.11.2018 - L 5 KA 4616/17

    Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische

  • SG Düsseldorf, 24.04.2019 - S 2 KA 138/18

    Berechtigung der Betriebskrankenkasse zur unmittelbaren Kontaktaufnahme zu den

  • SG Berlin, 25.09.2019 - S 83 KA 23/18

    Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Beanstandung des

  • SG München, 22.11.2018 - S 38 KA 333/17

    Sachlich-rechnerische Richtigstellungen in Bezug auf die

  • SG Düsseldorf, 12.10.2016 - S 2 KA 175/15
  • SG Düsseldorf, 06.01.2016 - S 2 KA 333/14

    Feststellung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der

  • SG Marburg, 20.04.2016 - S 11 KA 381/13
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