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   BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R   

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BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R (https://dejure.org/2011,5597)
BSG, Entscheidung vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R (https://dejure.org/2011,5597)
BSG, Entscheidung vom 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R (https://dejure.org/2011,5597)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen - Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Prüfgremien; Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen; Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen; ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 3 Halbs 1 SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5, § 106 Abs 3 SGB 5, § 106 Abs 5 S 8 SGB 5
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen - Versäumnis einer Antragsfrist in Prüfvereinbarung steht Sachentscheidung bei Feststellung eines sonstigen Schadens nicht entgegen - ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Versäumnis einer Antragsfrist bei der Feststellung eines sonstigen Schadens bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Versäumnis einer Antragsfrist bei der Feststellung eines sonstiger Schäden bei unzulässigen Verordnungen von Leistungen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (36)

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 15.05.2013 - L 11 KA 147/11
    Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt des Prüfungsausschusses bzw. der Prüfungsstelle (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - Senat, Beschluss vom 13.04.2011 - L 11 KA 133/10 B ER und L 11 KA 17/11 B ER -), so dass es nicht darauf ankommt, ob und ggf. inwieweit der Bescheid der Prüfungsstelle rechtmäßig ist.
  • LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16
    Dass es sich bei einem Verfahren auf Festsetzung eines "sonstigen Schadens" nicht um ein originäres Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren nach § 106 SGB V handelt, sondern eine Zuständigkeit der Prüfgremien erst durch (bundesmantel-)vertragliche Vereinbarung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä begründet wird, ändert nichts daran, dass sich Verfahren und Entscheidung im Wesentlichen nach denselben Regeln richten (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 10).

    Zu differenzieren ist nach der Rechtsprechung des BSG, ob ein Fehler der Verordnung selbst anhaftet - dann liegt ein Verordnungsregress auf der Grundlage des § 106 SGBV vor - oder ein Fehler, der sich aus der Art und Weise der Ausstellung der Verordnung ergibt - dann "sonstiger Schaden" (zu dieser Differenzierung BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn.18 m.w.N.; ebenso Urteile vom 25.01.2017 - B 6 KA 7/16 R - juris Rn. 19, vom 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R - juris Rn. 11, vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - Rn. 25 und vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - juris Rn. 25).

    Hier handelt es sich um einen Fall des "sonstigen Schadens" im Sinne dieser Rechtsprechung, nach der § 48 Abs. 1 BMV-Ä den Prüfgremien eine Schadensfeststellungskompetenz in all den Fallgruppen zugewiesen hat, in denen die unzulässige Verordnung von Leistungen in Rede steht und sie nicht bereits (unmittelbar) Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 19).

    Die Feststellung eines "sonstigen Schadens" ist rechtmäßig, wenn der Krankenkasse aufgrund schuldhaften Verhaltens eines Vertragsarztes ein Schaden entstanden ist, der innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend gemacht wurde (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R - juris Rn. 20 f.; Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 32, 34).

    Für die Krankenhausbehandlung gilt: Während eines stationären Aufenthalts obliegt dem Krankenhaus grundsätzlich auch die Arzneimittelversorgung des Patienten (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 13 f.; Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 14 ff.).

    Allerdings hat das BSG erwogen, dass der Verordnungsausschluss nicht für solche Verordnungen gilt, die nicht "für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind" (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 14 mit Verweis auf § 2 Abs. 1 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz und § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V - gegen eine solche Ausnahme indessen BSG, Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - juris Rn. 17).

    Für den bei der Klägerin entstandenen Schaden hat die Beigeladene zu 1 jedoch nur einzustehen, wenn ihr ein Verschulden anzulasten ist, weil der Anspruch auf Ersatz eines "sonstigen Schadens" vom Schadensersatzanspruch nach bürgerlichem Recht abgeleitet ist (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn. 34).

  • BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der

    Insofern besteht die Fehlerhaftigkeit der Verordnung nicht lediglich in der Verwendung eines falschen Formulars, sondern in der damit verbundenen Wahl der konkreten rechtlichen Form der Verordnung bzw deren inhaltlicher Ausrichtung (BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 25 f; BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 7/16 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 57 RdNr 19; zur Abgrenzung der Geltendmachung eines sonstigen Schadens von der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl auch BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 16 ff; BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 17/12 R - SozR 4-5540 § 48 Nr. 2 RdNr 19 mwN) .

    Es tritt auch nicht etwa ein dem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbarer Schaden ein, indem Folgekosten für die Krankenkasse in anderen Bereichen ausgelöst werden (vgl BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 17 mwN).

    Auch diese Prüfung der Wirtschaftlichkeit im weiteren Sinne ist Wirtschaftlichkeitsprüfung iS von § 106 SGB V aF und obliegt daher gemäß § 106 Abs. 5 SGB V aF der Prüfungsstelle (grundlegend: BSG Urteil vom 14.3.2001 - B 6 KA 19/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 = juris RdNr 12 ff; vgl auch BSG Urteil vom 30.1.2002 - B 6 KA 9/01 R - USK 2002-110; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 16, 19; vgl zuletzt BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  • LSG Rheinland-Pfalz, 03.03.2016 - L 5 KA 41/14

    Arzneimittelrezept während stationärem Krankenhausaufenthalt des Patienten

    Nach Bekanntwerden des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 29.6.2011 (B 6 KA 16/10 R) wies der Beklagte den Widerspruch durch einen neu gefassten und den Bescheid vom 28.11.2007 ersetzenden Bescheid vom 3.5.2012 erneut zurück.

    Zur Begründung führte er aus: Zwar handele es sich ausgehend von dem Urteil des BSG vom 29.6.2011 (aaO) bei der in der Prüfvereinbarung geregelten Frist für einen Antrag auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung lediglich um eine Ordnungsfrist, sodass der Antrag der Klägerin nicht als verspätet abgelehnt werden könne.

  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der

    Der Bescheid des Beklagten vom 6.4.2006, der alleiniger Streitgegenstand des Verfahrens ist (stRspr des BSG, zuletzt Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) , ist rechtswidrig.
  • BSG, 25.11.2020 - B 6 KA 14/19 R

    Kann der Zuschlag nach Ziffer 86516 Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung

    Soweit in den "Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" (AbrPr-RL) oder in Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner nach § 106a Abs. 5 SGB V aF Regelungen zu der Frage getroffen werden, in welchen Fällen die KÄV in die nähere Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung eintritt, dienen diese grundsätzlich nicht dem Schutz des einzelnen Arztes (ebenso bereits zum Antragserfordernis bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung: BSG Urteil vom 21.6.1995 - 6 RKa 54/94 - BSGE 76, 149 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 = juris RdNr 19; BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 27 mwN; bei der Feststellung eines sonstigen Schadens: BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 29) .
  • LSG Berlin-Brandenburg, 25.09.2015 - L 24 KA 1/14

    Sonstiger Schaden - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Sprechstundenbedarf - Impfstoff

    Ihre Überschreitung stelle deswegen kein Verfahrenshindernis da (Hinweis auf BSG v. 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R).

    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts begründet der Prüfauftrag aus § 48 Abs. 1 BMV-Ä eine eigene Prüfkompetenz nur für Schäden, die nicht bereits von § 106 SGB V umfasst werden (BSG v. 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R - juris Rn 17-19).

    Im ersteren Fall liegt ein sonstiger Schaden, im zweiten ein § 106 SGB V unterfallender Regress wegen einer unwirtschaftlichen Versorgung vor (BSG v. 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R).

    Ergänzend differenziert das BSG nach den Kategorien eines Mangel- oder Mangelfolgeschaden (BSG v. 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R).

    Weiter hat das BSG bei der Verordnung von Arzneimitteln an Versicherte, die sich in stationärer Behandlung befinden, darauf abgestellt, dass die beanstandete Verordnung zu ihrem konkreten Zeitpunkt unzulässig war und dies als fehlerhafte Art und Weise der Verordnung eingestuft (BSG v. 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R).

    Insoweit hat bereits das Sozialgericht zutreffend auf die Rechtsprechung des BSG hingewiesen, wonach Fristen, die in Prüfvereinbarungen für die Einleitung eines Prüfverfahrens vorgesehen sind, nur Ordnungsvorschriften sind, deren Verletzung nicht zum Untergang des Prüfanspruchs führt (BSG, Urt. v. 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R; v. 18. August 2010 - B 6 KA 14/09 R).

  • LSG Rheinland-Pfalz, 17.09.2015 - L 5 KA 11/14

    Sozialgerichtliches Verfahren - keine unmittelbaren Wirkungen des Widerspruchs

    Soweit das BSG in ständiger Rechtsprechung (Hinweis auf BSG 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R, juris Rn 10) davon ausgehe, dass der Bescheid des Beschwerdeausschusses den ursprünglichen Prüfbescheid "ersetze", könne dies nicht dahingehend verstanden werden, dass durch die Entscheidung des Beschwerdeausschusses die Bestandskraft des Ausgangsbescheides ausnahmslos aufgehoben werde.

    Darüber hinaus sei von Bedeutung, dass der Bescheid des Beklagten den Ausgangsbescheid ersetzt habe (Hinweis auf BSG 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R).

    Die Klägerin kann sich auch nicht darauf stützen, dass in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand des Klageverfahrens nach § 95 SGG ist (dazu BSG 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R, juris Rn 10 ständige Rechtsprechung).

  • LSG Sachsen, 10.12.2014 - L 8 KA 15/13

    Arzneikostenregress bei Verstoß gegen Therapiehinweise des Gemeinsamen

    Denn der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt der Prüfungsstelle (BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R - juris RdNr. 10 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 31; Urteil vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 - juris RdNr. 12 = BSGE 78, 278; kritisch dazu Clemens in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl., § 106 RdNr. 368 ff.).
  • SG Dresden, 17.12.2014 - S 18 KA 101/13

    Anspruch einer Krankenkasse auf Abrechnungskorrektur zum Ausgleich fehlerhafter

    Den Prüfgremien nach § 106 SGB V sei eine Schadensfeststellungskompetenz in solchen Fallgruppen zugewiesen, in denen die unzulässige Verordnung von Leistungen in Rede stehe und nicht bereits (unmittelbar) Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V sei (Bundessozialgericht, Urteil vom 29.06.2011, Az. B 6 KA 16/10 R, juris Rn. 18 f.).

    In seinen Entscheidungen zur Abgrenzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V gegenüber dem Schadensausgleich nach § 48 BMV Ä hat das Bundessozialgericht danach differenziert, ob Fehler in Frage stehen, die speziell der Verordnung selbst bzw. ihrer inhaltlichen Ausrichtung, die sich als unzulässig bzw. unwirtschaftlich darstellt, anhaften dann Verordnungsregress im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V oder ob es um Verordnungen geht, bei denen Fehler in Frage stehen, welche die Art und Weise ihrer Ausstellung betreffen dann Schadensfeststellungskompetenz der Prüfgremien (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 18.08.2010, Az. B 6 KA 14/09 R, juris Rn. 25, einerseits; Urteil vom 29.06.2011, Az. B 6 KA 16/10 R, juris Rn. 18 f., andererseits).

  • SG Düsseldorf, 22.11.2017 - S 2 KA 1177/16

    Regress gegenüber einem Vertragsarzt wegen fehlerhafter Angabe des Kostenträgers

  • LSG Bayern, 16.12.2015 - L 12 KA 160/14

    Gemeinsame Prüfzuständigkeit von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen

  • LSG Berlin-Brandenburg, 25.09.2015 - L 24 KA 134/11

    Arzneimittel - Regress - Marinol - Nikolausbeschluss

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 30.04.2014 - L 11 KA 16/12

    Streit über die Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses wegen Überschreitung

  • SG Düsseldorf, 03.04.2013 - S 2 KA 281/12

    Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen

  • LSG Hamburg, 19.11.2020 - L 5 KA 14/19
  • LSG Hamburg, 19.11.2020 - L 5 KA 16/19
  • LSG Hamburg, 19.11.2020 - L 5 KA 17/19
  • SG Düsseldorf, 12.06.2013 - S 2 KA 394/12

    Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung der Heilmittel-Richtgrößen im

  • LSG Hamburg, 19.11.2020 - L 5 KA 15/19
  • LSG Sachsen-Anhalt, 16.07.2014 - L 9 KA 12/12

    Vertragsärztliche Versorgung - Voraussetzungen für die Abrechnung der

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 73/08

    Vertragsarztangelegenheiten

  • LSG Schleswig-Holstein, 08.12.2015 - L 4 KA 44/13

    Vertragsärztliche Versorgung - Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der

  • LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19

    Kassenartzrecht: Bagatellgrenze und Ordnungsfristen bei der sachlich-rechnerische

  • BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 94/11 B

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmaßstab für

  • SG Düsseldorf, 12.06.2013 - S 2 KA 395/12

    Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
  • SG München, 02.10.2018 - S 38 KA 301/16

    Prüfung der vertragsärztlichen Abrechnung

  • SG Dresden, 26.07.2017 - S 18 KA 11/14
  • SG Düsseldorf, 31.08.2016 - S 2 KA 5/16

    Regress einer Berufsausübungsgemeinschaft von Ärzten wegen der Verordnung eines

  • SG Hamburg, 17.10.2014 - S 3 KA 159/11

    Rechtmäßigkeit eines gegenüber einer Berufsausübungsgemeinschaft von Fachärzten

  • SG München, 12.04.2018 - S 38 KA 2033/14

    Antragsfristen aus Hausarztvertrag sind Antragsfristen

  • SG München, 07.11.2017 - S 38 KA 551/15

    Vertrags(zahn)arztangelegenheiten

  • SG Düsseldorf, 07.08.2013 - S 2 KA 376/12

    Regress gegen Ärzte wegen Verordnungen nach dem Tode des Versicherten oder

  • SG Hannover, 13.02.2013 - S 65 KA 381/08

    Vertragsarztrecht - Richtgrößenregress - Vortrag zu Datenfehlern im

  • SG Magdeburg, 09.05.2012 - S 21 KA 151/08

    (Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung -

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