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   BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R   

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https://dejure.org/2012,18264
BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
BSG, Entscheidung vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
BSG, Entscheidung vom 21. März 2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com
  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung der Gründe unterdurchschnittlicher Fallzahlen bei Grenzwertüberschreitung von 20 vH; keine undifferenzierte Übertragung der Rechtsprechung des Senats zur ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 22.12.1999, § 20 Abs 1 SGB 10, § 21 Abs 2 SGB 10
    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung der Gründe unterdurchschnittlicher Fallzahlen bei Grenzwertüberschreitung von 20 vH - keine undifferenzierte Übertragung der Rechtsprechung des Senats zur ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Zulässigkeit von Heilmittelregressen in der vertragsärztlichen Versorgung gegen eine Gemeinschaftspraxis bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 2
    Zulässigkeit von Heilmittelregressen in der Vertragsärztlichen Versorgung gegen eine Gemeinschaftspraxis bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (6)

  • auw.de (Kurzinformation)

    KV kann Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl ansetzen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl rechtens

  • prof-mayer-kollegen.de (Kurzinformation)

    Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (64)

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung -

    Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (zu vergleichbaren Substantiierungsanforderungen vgl die Senats-Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zB BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 ff und BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - RdNr 8) .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17) .

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21; BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14) .

    So ist hier verfahren worden und der Beklagte berücksichtigt damit bereits bei der Ermittlung der Vergleichsbasis den besonderen Zuschnitt der Klägerin und nimmt insofern schon hier eine ergänzende medizinisch-intellektuelle Prüfung vor (vgl zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 26) .

    Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 18, jeweils mwN; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 16; BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 14) .

    Es ist Angelegenheit der geprüften Praxis, die zur Begründung ihres Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie sich auf für sie günstige Tatsachen berufen will, die allein ihr bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN) .

    Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

  • BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 12/20 B
    Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können ( BSG Beschluss vom 17.3.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302 RdNr 11; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 6/19 R - juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106d Nr. 8 vorgesehen; vgl zur Wirtschaftlichkeitsprüfung BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN; zur Versagung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses wegen fehlender Mitwirkung an der Aufklärung des Sachverhalts vgl BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 30 ff) .

    Die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen muss der Vertrags(zahn)arzt in diesen Fällen so genau wie möglich angeben und belegen ( BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40) .

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