Rechtsprechung
BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R |
Volltextveröffentlichungen (11)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- lexetius.com
- openjur.de
- rechtsprechung-im-internet.de
§ 2 Abs 1a SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 SGB 5 vom 22.12.1999, § 34 Abs 1 S 1 SGB 10
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an Versicherten durch Krankenkasse bezüglich Kostenübernahme - kein Formerfordernis - telefonisch übermittelte Erklärung - Vertrauensschutz für Arzt nur unter bestimmten Voraussetzungen - JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Arzneimittelregress in der vertragsärztlichen Versorgung wegen der Verordnung von Wobe Mugos E
- rewis.io
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an Versicherten durch Krankenkasse bezüglich Kostenübernahme - kein Formerfordernis - telefonisch übermittelte Erklärung - Vertrauensschutz für Arzt nur unter bestimmten Voraussetzungen
- ra.de
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
SGB V § 106 Abs. 2
Arzneimittelregress in der vertragsärztlichen Versorgung wegen der Verordnung von Wobe Mugos E - datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (2)
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts und Angelegenheiten des Vertragsarztrechts
- hartmannbund.de (Kurzinformation)
Mündliche Kostenzusagen der Krankenkassen
Verfahrensgang
- SG Mainz, 06.10.2010 - S 2 KA 13/10
- LSG Rheinland-Pfalz, 15.09.2011 - L 5 KA 54/10
- BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Papierfundstellen
- BSGE 113, 123
Wird zitiert von ... (61) Neu Zitiert selbst (20)
- BFH, 13.12.1989 - X R 208/87
Eine außerhalb der Außenprüfung gegebene Auskunft des FA ist nach Treu und …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Denn nach allgemeinen Grundsätzen der objektiven Beweislast (…s hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 103 RdNr 19a mwN) trägt derjenige, der sich auf eine Willensäußerung beruft, das Risiko des fehlenden Nachweises (vgl auch BFHE 159, 114 - Juris RdNr 20) .Insoweit zieht der Senat die Rechtsprechung des BFH (vgl BFHE 159, 114, 119 mwN) zur - sehr begrenzten - Verbindlichkeit mündlicher und vor allem telefonischer Zusagen von Mitarbeitern der Finanzverwaltung gegenüber Steuerpflichtigen heran.
Dies gilt ungeachtet des Umstands, dass im Steuerrecht ohnehin nur Erklärungen des zuständigen Sachgebietsleiters oder des Vorstehers des Finanzamtes Relevanz besitzen (stRspr des BFH, vgl BFHE 159, 114, 119; BFH Urteil vom 21.8.2012 - VIII R 33/09 = NJW 2013, 639, 640 mwN) .
Das Risiko, dass der Mitarbeiter Sachverhalt und rechtlich relevante Frage richtig verstanden und auf dieser Basis geantwortet hat, trägt danach grundsätzlich der Steuerpflichtige (BFHE 159, 114, 119) .
- BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B
Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Fehlt die Verordnungsfähigkeit, so ist Unwirtschaftlichkeit gegeben (BSG aaO unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 281 f und BSG MedR 2007, 557) .(1) Die zuständigen Senate des BSG haben in ständiger Rechtsprechung darauf verwiesen, dass der Vertragsarzt in Fällen unklarer Verordnungen - insbesondere bei einem medizinisch umstrittenen Arzneimitteleinsatz bzw in Fällen eines Off-Label-Use - der Krankenkasse als Kostenträger eine Vorab-Prüfung ermöglichen muss, ob sie die Verordnungskosten übernimmt, wenn er sich nicht dem Risiko eines Regresses aussetzen will (BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .
Diese "Vorab-Prüfung" kann zum einen vom Arzt selbst veranlasst werden (s hierzu BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17 f;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43) , zum anderen durch den Versicherten, der nach § 13 Abs. 3 SGB V Kostenerstattung begehrt (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) : Ein gängiger Weg ist es, dem Versicherten ein Privatrezept auszustellen und es diesem zu überlassen, sich bei seiner Krankenkasse um Kostenerstattung zu bemühen (vgl BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .
Der Vertragsarzt kann aber auch zunächst selbst bei der Krankenkasse deren Auffassung als Kostenträger einholen und (erst) im Ablehnungsfall dem Patienten ein Privatrezept ausstellen (BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17) .
- BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R
Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Der Beklagte hat zutreffend erkannt, dass Verordnungen, die die Grenzen der Leistungspflicht der GKV nicht eingehalten haben, keinen "sonstigen Schaden" der Krankenkasse darstellen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 21 ff) , sondern ein Arzneikostenregress durchzuführen ist, dessen Rechtsgrundlage § 106 Abs. 2 SGB V ist (…zur Zugrundelegung des § 106 Abs. 2 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 und BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) .Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl daher rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in einem bestimmten Behandlungsfall hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (…s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14) .
Wie der erkennende Senat - in Fortführung der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (…BSGE 95, 132 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3) - mit Urteilen vom 5.11.2008 (B 6 KA 63/07 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 und B 6 KA 64/07 R) sowie vom 6.5.2009 (B 6 KA 3/08 R = USK 2009-14 = MedR 2010, 276) entschieden hat, war die von den dortigen Klägern vorgenommene Verordnung von Wobe Mugos E in den Quartalen III/1999 bis I/2000 nicht zulässig (zuletzt BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 72/11 B - Juris RdNr 8 ff) .
Jedenfalls seit der Ablehnung der Zulassungsverlängerung durch den Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 9.6.1998 war Wobe Mugos E nicht mehr verordnungsfähig iS des SGB V (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 25) .
- BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 2/08 R
Vertragsarzt - unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf - Regress - kein …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass die Anerkennung von Vertrauensschutz zunächst erfordert, dass ein anderer Beteiligter insoweit einen besonderen Vertrauenstatbestand gesetzt hat (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18 mwN <= Rspr zur Aufhebung von Honorarbescheiden>; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 17; zuletzt BSG Beschluss vom 14.12.2011 - B 6 KA 57/11 B - Juris RdNr 9) .Bei umstrittenen Verordnungen kann ein derartiger Vertrauenstatbestand nur von den Prüfgremien oder vom Kostenträger - der Krankenkasse - gesetzt werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 19, 21) .
Vertrauensschutz setzt nach der Rechtsprechung des Senats zudem voraus, dass die zuständigen Körperschaften oder Gremien explizit die für die von den betroffenen Ärzten praktizierte oder beabsichtigte Verordnungsweise gebilligt und die Ärzte in Kenntnis dieser Auskunft ihre Verordnungsweise fortgesetzt bzw aufgenommen haben (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 17) .
Erforderlich ist eine auf eine verbindliche Festlegung zielende behördliche Äußerung der Entscheidungs- bzw Kostenträger (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 19, 21; BSG Beschluss vom 14.12.2011 - B 6 KA 57/11 B - Juris RdNr 9) .
- BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R
Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
(1) Die zuständigen Senate des BSG haben in ständiger Rechtsprechung darauf verwiesen, dass der Vertragsarzt in Fällen unklarer Verordnungen - insbesondere bei einem medizinisch umstrittenen Arzneimitteleinsatz bzw in Fällen eines Off-Label-Use - der Krankenkasse als Kostenträger eine Vorab-Prüfung ermöglichen muss, ob sie die Verordnungskosten übernimmt, wenn er sich nicht dem Risiko eines Regresses aussetzen will (BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .Diese "Vorab-Prüfung" kann zum einen vom Arzt selbst veranlasst werden (s hierzu BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17 f;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43) , zum anderen durch den Versicherten, der nach § 13 Abs. 3 SGB V Kostenerstattung begehrt (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) : Ein gängiger Weg ist es, dem Versicherten ein Privatrezept auszustellen und es diesem zu überlassen, sich bei seiner Krankenkasse um Kostenerstattung zu bemühen (vgl BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .
Der Vertragsarzt kann aber auch zunächst selbst bei der Krankenkasse deren Auffassung als Kostenträger einholen und (erst) im Ablehnungsfall dem Patienten ein Privatrezept ausstellen (BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17) .
- BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R
Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Dieses Verbot hat sich - wie der Senat dargelegt hat - jedoch immer nur auf Verordnungen im Rahmen der Leistungspflicht der Krankenkassen bezogen (BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 44) , nicht hingegen auf (grundsätzlich) außerhalb der Leistungspflicht der GKV liegende Verordnungen.(1) Die zuständigen Senate des BSG haben in ständiger Rechtsprechung darauf verwiesen, dass der Vertragsarzt in Fällen unklarer Verordnungen - insbesondere bei einem medizinisch umstrittenen Arzneimitteleinsatz bzw in Fällen eines Off-Label-Use - der Krankenkasse als Kostenträger eine Vorab-Prüfung ermöglichen muss, ob sie die Verordnungskosten übernimmt, wenn er sich nicht dem Risiko eines Regresses aussetzen will (BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .
Diese "Vorab-Prüfung" kann zum einen vom Arzt selbst veranlasst werden (s hierzu BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17 f; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 43) , zum anderen durch den Versicherten, der nach § 13 Abs. 3 SGB V Kostenerstattung begehrt (…s hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) : Ein gängiger Weg ist es, dem Versicherten ein Privatrezept auszustellen und es diesem zu überlassen, sich bei seiner Krankenkasse um Kostenerstattung zu bemühen (vgl BSG Beschluss vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - Juris RdNr 13 = MedR 2007, 557;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 37) .
- BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Der Beklagte hat zutreffend erkannt, dass Verordnungen, die die Grenzen der Leistungspflicht der GKV nicht eingehalten haben, keinen "sonstigen Schaden" der Krankenkasse darstellen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 21 ff) , sondern ein Arzneikostenregress durchzuführen ist, dessen Rechtsgrundlage § 106 Abs. 2 SGB V ist (zur Zugrundelegung des § 106 Abs. 2 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 und BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 14) .Diese Prüfvereinbarungen ermächtigen regelmäßig auch zu Einzelfallprüfungen (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 bis 14 mwN) ; nach den Feststellungen des LSG sah auch die vorliegend maßgebliche Prüfvereinbarung dies vor.
Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl daher rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in einem bestimmten Behandlungsfall hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14) .
- BSG, 14.12.2011 - B 6 KA 57/11 B
Vertragsärztliche Versorgung - Gemeinschaftspraxis - Verordnung von …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass die Anerkennung von Vertrauensschutz zunächst erfordert, dass ein anderer Beteiligter insoweit einen besonderen Vertrauenstatbestand gesetzt hat (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18 mwN <= Rspr zur Aufhebung von Honorarbescheiden>;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 17; zuletzt BSG Beschluss vom 14.12.2011 - B 6 KA 57/11 B - Juris RdNr 9) .Erforderlich ist eine auf eine verbindliche Festlegung zielende behördliche Äußerung der Entscheidungs- bzw Kostenträger (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 19, 21; BSG Beschluss vom 14.12.2011 - B 6 KA 57/11 B - Juris RdNr 9) .
- BFH, 21.08.2012 - VIII R 33/09
Keine erhöhte Absetzung für außergewöhnliche technische Abnutzung für rechnerisch …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Dies gilt ungeachtet des Umstands, dass im Steuerrecht ohnehin nur Erklärungen des zuständigen Sachgebietsleiters oder des Vorstehers des Finanzamtes Relevanz besitzen (stRspr des BFH, vgl BFHE 159, 114, 119; BFH Urteil vom 21.8.2012 - VIII R 33/09 = NJW 2013, 639, 640 mwN) . - BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98
"Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …
Auszug aus BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R
Ergänzend hat die Krankenkasse zu prüfen, ob ausnahmsweise eine Verordnung unter Zugrundelegung der vom BVerfG in seinem Beschluss vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) aufgestellten - und jetzt in § 2 Abs. 1a SGB V nF normierten - Voraussetzungen zulässig und geboten ist. - BSG, 21.11.1986 - 6 RKa 5/86
Erstattung der Gesamtvergütung - Einzelleistung - Erstattungsanspruch - …
- BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R
Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …
- BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
- BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R
Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …
- BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
- BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 48/07 R
Kassenärztliche Vereinigung - Vergütung der Behandlungskosten für Patienten von …
- BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 64/07 R
Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung; …
- BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R
Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln
- BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 72/11 B
Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Hochschulklinik - Bedeutung der …
- LSG Rheinland-Pfalz, 15.09.2011 - L 5 KA 54/10
- BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …
Auch § 9 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den KKn bzw deren Verbänden sieht nur die Möglichkeit einer Kostenübernahmeerklärung, aber keine Pflicht zur Einholung einer solchen vor (zu der auch ohne eine entsprechende Regelung im Sicherstellungsvertrag bestehenden Möglichkeit des Krankenhauses, eine Vorabprüfung durch die KK zu veranlassen vgl LSG Baden-Württemberg vom 27.4.2021 - L 11 KR 3323/19 - juris RdNr 24 f; Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 185 mwN, Stand November 2021;… vgl ferner BSG vom 17.2.2004 - B 1 KR 4/02 R - SozR 4-1200 § 66 Nr. 1 = juris RdNr 20; BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - juris RdNr 13; BSG vom 20.3.2013 - B 6 KA 27/12 R - BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 28) . - BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …
Zu ergänzen ist, dass der Senat in zahlreichen Entscheidungen zu § 106 SGB V auf das für den jeweiligen Prüfungszeitraum maßgebliche Recht abgestellt hat, auch ohne dies näher zu begründen (…vgl aus jüngerer Zeit zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 10; BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 12) . - BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …
Zu ergänzen ist, dass der Senat in zahlreichen Entscheidungen zu § 106 SGB V auf das für den jeweiligen Prüfzeitraum maßgebliche Recht abgestellt hat, auch ohne dies näher zu begründen (…vgl aus jüngerer Zeit zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 10; BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 12) .
- BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beschwerdeausschuss - …
Der Beklagte ist selbst zutreffend davon ausgegangen, dass Verordnungen, die die Grenzen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht eingehalten haben, keinen "sonstigen Schaden" der Krankenkasse darstellen, sondern ein Arzneikostenregress durchzuführen ist, dessen Rechtsgrundlage § 106 Abs. 2 SGB V ist (vgl BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 27/12 R - BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 14 mwN;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 43 RdNr 10) .Wie vom 1. Senat des BSG in langjähriger Rechtsprechung wiederholt herausgestellt und vom 6. Senat weitergeführt worden ist, müssen für einen zulässigen Off-Label-Use - zum einen - eine schwerwiegende Erkrankung vorliegen (dh eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung), und es darf - zum anderen - keine andere zugelassene Therapie verfügbar sein, und - zum dritten - aufgrund der Datenlage muss die begründete Aussicht bestehen, dass mit dem betroffenen Arzneimittel ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (stRspr;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 51 f;… zusammenfassend BSGE 109, 212 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 19, RdNr 16;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr 16; zuletzt BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40) .
Dies bedeutet, dass der während und außerhalb eines Zulassungsverfahrens erforderliche wissenschaftliche Nachweis durch Studien erbracht werden muss, die die an eine Phase III-Studie zu stellenden qualitativen Anforderungen erfüllen (…vgl BSGE 109, 211 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 19, RdNr 17; BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 33) .
- LSG Baden-Württemberg, 19.09.2017 - L 11 KR 3414/17
Krankenversicherung - Anspruch auf Versorgung mit Cannabis - Erforderlichkeit …
Der Vertragsarzt kann aber auch zunächst selbst bei der Krankenkasse deren Auffassung als Kostenträger einholen und (erst) im Ablehnungsfall dem Patienten ein Privatrezept ausstellen (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123 mwN). - LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - stationäre Liposuktion - Anspruch …
Eine solche hier von der Klägerin eingeklagte Erklärung der Beklagten stellt keine Zusicherung eines späteren Verwaltungsakts dar, sondern ist bereits selbst dieser Verwaltungsakt (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123).Im Regelfall liegt daher der Leistungsgewährung überhaupt kein Verwaltungsakt der Krankenkasse zugrunde (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123).
Diese Erklärung begründet für das Krankenhaus, in dem dann die Liposuktion durchgeführt wird, einen Vertrauensschutz, auf den sich das Krankenhaus bei der Geltendmachung seines Vergütungsanspruches gegenüber der Krankenkasse berufen kann (vgl BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123).
- SG Dresden, 26.06.2019 - S 25 KR 1284/19 Die zuständigen Senate des BSG haben in ständiger Rechtsprechung darauf verwiesen, dass ein Vertragsarzt in Fällen unklarer Verordnungen - insbesondere bei einem medizinisch umstrittenen Arzneimitteleinsatz bzw. in Fällen eines Off-Label-Use - der Krankenkasse als Kostenträger vorab die Prüfung ermöglichen muss, ob sie die Verordnungskosten übernimmt, wenn er sich nicht dem Risiko eines Regresses aussetzen will (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - Rn. 28; BSG…, Beschluss vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 53/05 B - Rn. 13; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - Rn. 17; BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 6/09 R - Rn. 43; BSG…, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R - Rn. 37).
Unabhängig davon, ob der Vertragsarzt den Antrag für den Patienten oder der Patient selbst den Antrag stellt, ergeht die Entscheidung der Krankenkasse, die Verordnung zu genehmigen oder den Leistungsantrag abzulehnen, als Verwaltungsakt gegenüber dem Versicherten (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - Rn. 24).
Bestätigt die Krankenkasse im Rahmen der Prüfung, dass eine Leistung - die Verordnung des in Rede stehenden Arzneimittels bzw. die Übernahme der Verordnungskosten - zu Unrecht abgelehnt wurde, begründet diese Feststellung einen Vertrauenstatbestand, auf den sich (auch) der verordnende Vertragsarzt berufen kann (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - Rn. 28; BSG…, Beschluss vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 53/05 B - Rn. 13; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - Rn. 17).
- LSG Sachsen, 26.02.2019 - L 9 KR 691/17
Prüfung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung
- ob die vergütungsrechtlichen Vorgaben eine generelle, unter Berücksichtigung der von der Antragstellerin vorgetragenen Argumentation dem Grunde nach bei jeder stationären Aufnahme vorzunehmende Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse (ggf. unter Einschluss des MDK) vorsehen oder zumindest nicht ausschließen, - ob eine Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse (ggf. unter Einschluss des MDK) auf Einzelfälle beschränkt ist, in denen - über die generelle Frage der Art und Weise der Leistungserbringung (ambulant, teilstationär, stationär etc.) hinaus - begründete Zweifel daran bestehen, ob die angestrebte medizinische Leistung überhaupt zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehört ("unsichere Verordnungen", z. B. bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach §§ 2 Abs. 1a, 135, 137c SGB V, oder etwa beim sog. "off-labe-use" [vgl. zum Kassenarztrecht: BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R - juris Rn. 28]), und schließlich, - ob ein Anspruch auf Vorab-Prüfung (auch) der Antragstellerin als Leistungserbringer oder ausschließlich dem Versicherten (etwa im Rahmen von § 13 Abs. 3, 3a SGB V) als subjektives Recht zugewiesen wäre. - LSG Baden-Württemberg, 16.07.2014 - L 5 KA 744/14 Bei Arzneikostenregressen, die auf der Verordnung eines nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähigen Arzneimittels beruhten, handele es sich nicht um einen Fall eines sonstigen Schadens im Sinne der BSG-Rechtsprechung, sondern um einen Regress (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, m.w.N.).
Diese Prüfvereinbarungen ermächtigten regelmäßig auch zu Einzelfallprüfungen (BSG, Urteil vom 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R unter Bezugnahme auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 Rn. 12-14 m. w.N.).
Im Einzelnen braucht dies indes nicht weiter vertieft zu werden, weil die Klägerin in allen Fällen Medikamente außerhalb des Zulassungsbereichs verordnet hat und bei keinem Versicherten eine Genehmigung der Krankenkasse als Kostenträger (dazu ausführlich BSG Urt. v. 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R Juris Rn 28) eingeholt wurde bzw. vorlag.
- LSG Baden-Württemberg, 16.07.2014 - L 5 KA 557/14 Bei Arzneikostenregressen, die auf der Verordnung eines nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähigen Arzneimittels beruhten, handele es sich nicht um einen Fall eines sonstigen Schadens im Sinne der BSG-Rechtsprechung, sondern um einen Regress (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, m.w.N.).
Diese Prüfvereinbarungen ermächtigten regelmäßig auch zu Einzelfallprüfungen (BSG, Urteil vom 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R unter Bezugnahme auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 Rn. 12-14 m.w.N.).
Im Einzelnen braucht dies indes nicht weiter vertieft zu werden, weil die Klägerin in allen Fällen Medikamente außerhalb des Zulassungsbereichs verordnet hat und bei keinem Versicherten eine Genehmigung der Krankenkasse als Kostenträger (dazu ausführlich BSG Urt. v. 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R Juris Rn 28) eingeholt wurde bzw. vorlag.
- LSG Baden-Württemberg, 16.07.2014 - L 5 KA 578/14
- LSG Baden-Württemberg, 16.07.2014 - L 5 KA 594/14
- BSG, 27.01.2021 - B 6 A 1/19 R
Ist der Bewertungsausschuss befugt, im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für …
- LSG Baden-Württemberg, 16.07.2014 - L 5 KA 745/14
- LSG Rheinland-Pfalz, 06.03.2018 - L 5 KR 16/18
Krankenversicherung - Versorgung mit cannabishaltigen Arzneimitteln - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.09.2022 - L 3 KA 2/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2022 - L 3 KA 2/18
- SG Berlin, 11.04.2016 - S 81 KR 1181/14
Krankenversicherung - keine Erstattung von Kosten für von einem Berliner …
- LSG Rheinland-Pfalz, 23.10.2013 - L 6 R 425/11
Rentenversicherung - Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Übergabe der …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2021 - L 3 KA 24/17
Arzneimittelregress wegen der Verordnung des Präparats Bondronat; Terminale …
- LSG Bayern, 23.05.2018 - L 5 KR 190/18
Versorgung mit Cannabis-Blüten im einstweiligen Rechtsschutz
- LSG Niedersachsen-Bremen, 22.05.2019 - L 3 KA 55/16
- LSG Baden-Württemberg, 23.10.2013 - L 5 KA 3383/11
- BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 23/19 B
Arzneikostenregress wegen der Verordnung des Präparates LeukoNorm CytoChemia; …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 22.05.2019 - L 3 KA 56/16
- BSG, 08.06.2021 - B 1 KR 29/20 B
Erstattung von Kosten für eine prophylaktische Mastektomie Grundsatzrüge im …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 109/12
- LSG Sachsen-Anhalt, 15.01.2014 - L 9 KA 5/12
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …
- BSG, 05.07.2021 - B 1 KR 74/20 B
Kostenerstattung für selbstbeschaffte Liposuktionen Grundsatzrüge im …
- BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 24/19 B
- LSG Baden-Württemberg, 17.12.2013 - L 11 KR 2555/12
Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Kopforthese - keine Verbindlichkeit …
- SG Dresden, 29.09.2017 - S 25 KR 317/17
Anerkennung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit
- LSG Bayern, 12.11.2014 - L 12 KA 17/12
Absoluter Rechtsmittelverlust durch Rücknahme
- BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 36/22 B
- SG Aachen, 28.11.2017 - S 14 KR 311/17
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Versorgung mit dem Cannabinnoid …
- LSG Rheinland-Pfalz, 26.02.2018 - L 5 KR 16/18
Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Cannabis in der gesetzlichen …
- SG Hannover, 13.09.2023 - S 20 KA 308/22
- LSG Rheinland-Pfalz, 12.03.2014 - L 6 R 414/12
Rentenversicherung - Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Übergabe der …
- SG Düsseldorf, 22.06.2022 - S 20 KA 225/19
- SG Marburg, 29.09.2022 - S 17 KA 282/19
Vertragsarztrecht
- LSG Baden-Württemberg, 10.02.2017 - L 4 KR 4256/15
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für stationär durchgeführte autologe …
- LSG Bayern, 27.06.2017 - L 13 R 12/15
Gewährung von Witwenrente trotz zurückgenommener Zusicherung
- SG Marburg, 04.05.2016 - S 16 KA 658/13
Teilt eine Krankenkasse dem Vertragsarzt schriftlich und unter Bezugnahme auf …
- LSG Bayern, 24.04.2018 - L 5 KR 112/18
Krankenversicherungsrecht: Die Versorgung mit Cannabisblüten setzt auch im Rahmen …
- BSG, 26.02.2015 - B 1 KR 168/14 B
Grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache
- SG Marburg, 13.04.2016 - S 12 KA 474/15
Vertragsarztrecht
- SG Aachen, 16.09.2019 - S 14 AS 385/19
- LSG Nordrhein-Westfalen, 07.11.2019 - L 19 AS 975/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16
- LSG Thüringen, 24.02.2014 - L 6 SF 1393/13
Sozialgerichtliches Verfahren - Pauschgebührenpflicht kommunaler …
- LSG Thüringen, 24.02.2014 - L 6 SF 1813/13
Erhebung einer Pauschgebühr für ein rechtskräftig abgeschlossenes Verfahren
- LSG Baden-Württemberg, 11.12.2019 - L 5 KR 1523/18
- LSG Thüringen, 27.02.2014 - L 6 SF 1867/13
Festsetzung von Gerichtskosten gegenüber der Verwaltung durch Erhebung einer …
- LSG Thüringen, 25.02.2014 - L 6 SF 1884/13
Pauschgebührenpflicht der Versorgungsverwaltung
- LSG Thüringen, 24.02.2014 - L 6 SF 1945/13
Pauschgebührenpflicht der Versorgungsverwaltung
- SG Düsseldorf, 07.08.2013 - S 2 KA 376/12
Regress gegen Ärzte wegen Verordnungen nach dem Tode des Versicherten oder …
- SG Düsseldorf, 27.11.2013 - S 2 KA 317/13
Regress wegen der Verordnung von Immunglobulinen
- SG Mannheim, 30.07.2018 - S 7 KR 1987/18
Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Versorgung des …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.02.2015 - L 3 KA 60/11
- LSG Niedersachsen-Bremen, 08.06.2017 - L 3 KA 139/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 08.06.2017 - L 3 KA 140/16
Rechtsprechung
BSG, 27.11.2012 - B 6 KA 27/12 B |
Volltextveröffentlichung
Verfahrensgang
- SG Gotha - S 7 KA 137/04
- LSG Thüringen - L 11 KA 1007/08
- BSG, 27.11.2012 - B 6 KA 27/12 B
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (3)
- BSG, 29.03.2007 - B 9a VJ 5/06 B
Aufrechterhaltung des Beweisantrags
Auszug aus BSG, 27.11.2012 - B 6 KA 27/12 B
Mit der Rüge eines übergangenen Beweisantrags kann ein anwaltlich vertretener Beteiligter nur dann gehört werden, wenn er den Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung durch Hinweis zu Protokoll aufrechterhalten hat oder das Gericht den Beweisantrag in seinem Urteil wiedergibt (BSG SozR 4-1500 § 160 Nr. 13 RdNr 11 mwN). - BSG, 27.01.1999 - B 4 RA 131/98 B
Divergenz im sozialgerichtlichen Verfahren
Auszug aus BSG, 27.11.2012 - B 6 KA 27/12 B
4 1. Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus einem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Abweichung beruht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr. 26 S 44). - BSG, 24.09.2003 - B 6 KA 31/02 R
Vertragsärztliche Versorgung - Anforderung - erstmalige Zuerkennung eines …
Auszug aus BSG, 27.11.2012 - B 6 KA 27/12 B
Sie stellt keine abstrakten Rechtssätze einander gegenüber, sondern trägt lediglich ausführlich vor, warum das LSG "unter Berücksichtigung der Ausführungen des Bundessozialgerichts" im Urteil vom 24.9.2003 - B 6 KA 31/02 R - (SozR 4-2500 § 87 Nr. 2) zu den Anforderungen an die Zuerkennung eines Zusatzbudgets anders hätte entscheiden müssen.