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   BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R   

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BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
BSG, Entscheidung vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
BSG, Entscheidung vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R (https://dejure.org/2014,20415)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung; Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 21.12.1992, § 21 Abs 2 SGB 10
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der angeforderten Akten - Geltung von Fristen für die Festsetzung von ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

  • rechtsportal.de

    SGB V § 106 Abs. 2
    Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • kvbb.de (Kurzinformation)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung: Wer nicht liefert, muss sich schätzen lassen

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 43 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung: Zahl der Behandlungsfälle

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (23)

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und

    Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen (BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40) .

    Wenn der Arzt diesen Anforderungen nicht entspricht und wenn Voraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen aus diesem Grunde nicht festzustellen sind, dann geht dies zu Lasten des Arztes (vgl zB BSG Beschluss vom 6.9.2000 - B 6 KA 17/00 B - juris RdNr 8; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 23; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

    Vollziehung einer Honorarrückforderung

    So treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 16/92 - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 -).

    Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.08.2012 - L 7 KA 73/09 -).

    Zu Hilfe kommt ihm dabei die aus dem Gedanken von Treu und Glauben abgeleitete Annahme, dass er die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich und so, wie gesetzlich vorgeschrieben, erbracht habe (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 -).

    Die Beteiligten sind insbesondere dann gehalten mitzuwirken, wenn es um nur ihnen bekannte Tatsachen geht (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R -).

    bb) Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - vgl. auch BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 - und Urteil vom 04.05.1994 - 6 RKa 37/92 -).

  • BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R

    Vergütung von Labor- und Röntgenleistungen der Notfallambulanz eines

    Wenn der Arzt diesen Anforderungen nicht entspricht und wenn Voraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen aus diesem Grunde nicht festzustellen sind, dann geht das zu Lasten des Arztes (vgl zB BSG Beschluss vom 6.9.2000 - B 6 KA 17/00 B - Juris RdNr 8; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 23) .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 13; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .

    Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

  • SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 77/18

    Vertragsarzt - Abrechnungsprüfung - Prüfgremien - Beurteilungsspielraum

    Nach S. 4 der Vorschrift können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen weitere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren und die Prüfgremien können nach der Rechtsprechung des BSG erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 12).

    Diese eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt aber voraus, dass sich bei der Überprüfung der Behandlungsweise eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 13).

    Im Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 war gerade streitig, ob eine eingeschränkte Zahl von Prüffällen zulässig ist, weil der Vertragsarzt nicht ausreichend Behandlungsunterlagen eingereicht hat.

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 13; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .

    Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 13; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .

    Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen muss der Vertragsarzt in diesen Fällen so genau wie möglich angeben und belegen (BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40) .
  • LSG Baden-Württemberg, 01.02.2017 - L 5 KA 1476/14

    Vertragsärztliche Versorgung - Erledigung, Aufhebung und Rücknahme von Bescheiden

    Hiervon geht auch das BSG ohne Weiteres aus (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.08.2015, - B 6 KA 41/13 R -, in juris).
  • LSG Hessen, 12.06.2019 - L 4 KA 63/16
    Ein Abweichen von der 20 %-Quote komme jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes lägen und er einer Mitwirkungspflicht nicht nachkomme (Hinweis auf BSG, Urteil vom 13. März 2014 - B 6 KA 41/13 R -, Rn. 21 f.).

    Bei der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung kann die Zahl der in die Prüfung einbezogenen Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl der Fälle betragen, wenn der Arzt aus Gründen, die zumindest auch in seiner Sphäre liegen, außerstande ist, die angeforderten Akten vollzählig zu übersenden (BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 46).

    Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (st. Rspr., zum Folgenden zusammenfassend BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 46, Rn. 22).

  • SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor den Prüfgremien - Bezug allein auf

  • BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

    Kürzung von vertragsärztlichem Honorar nach einer statistischen Vergleichsprüfung

  • BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 34/19 B

    Parallelentscheidung zu BSG , Beschl. v. 12.02.2020 B 6 KA 33/19 B

  • SG Marburg, 14.09.2016 - S 12 KA 535/15

    Vertragsarztrecht

  • SG Marburg, 25.11.2015 - S 12 KA 636/15

    Vertragsarztrecht

  • BSG, 25.11.2020 - B 6 KA 6/20 B

    Sachlich-rechnerische Richtigstellung eines vertragsärztlichen Honorars

  • BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 12/20 B

    Richtigstellung einer vertragszahnärztlichen Honorarabrechnung

  • LSG Berlin-Brandenburg, 09.05.2018 - L 7 KA 76/14

    Vertragsärztliche Versorgung - ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte -

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 108/14

    Vertrags(zahn)arztangelegenheiten

  • SG Hannover, 19.10.2016 - S 78 KA 191/15

    Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vorrangigkeit der

  • SG Hannover, 25.01.2017 - S 35 KA 2/13

    Zufälligkeitsprüfung

  • BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
  • LG Paderborn, 30.05.2017 - 2 O 461/16
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