Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• lexetius.com

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten

• openjur.de

  Wirtschaftlichkeitsprüfung; eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung; Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der anforderten Akten

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 21.12.1992, § 21 Abs 2 SGB 10
  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der angeforderten Akten - Geltung von Fristen für die Festsetzung von ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

• rewis.io

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - Anzahl der Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl aller Fälle bei nicht vollzähliger Übersendung der angeforderten Akten - Geltung von Fristen für die Festsetzung von ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

• rechtsportal.de

  SGB V § 106 Abs. 2
  Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen eines Vertragsarztes wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Zulässigkeit der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

• kvbb.de (Kurzinformation)

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung

• aerztezeitung.de (Pressemeldung)

  Wirtschaftlichkeitsprüfung: Wer nicht liefert, muss sich schätzen lassen

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 43 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung: Zahl der Behandlungsfälle

Wird zitiert von ... (32)Neu Zitiert selbst (20)

• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 9;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186) , von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .

  Der vom Beklagten getroffenen Entscheidung zur Durchführung einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung steht auch nicht entgegen, dass der Senat in seiner älteren Rechtsprechung wiederholt der Anwendung anderer Prüfmethoden als der Prüfung nach Durchschnittswerten - namentlich der Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - entgegengetreten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 14) .

  Weiter hat der Senat dort unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG aaO RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14) .

  Nach der Senatsrechtsprechung bedarf die Wahl einer "nachrangigen" Prüfmethode einer ausreichenden Begründung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 48) .

  Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245) - zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (…BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115; s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16) .

  Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (…BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 18) .

  Nur die letztgenannte Sichtweise wird der großen Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht und vermeidet, dass die Behandlungsweise eines Arztes in einem bestimmten Zeitraum überhaupt nicht auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft werden kann (tendenziell in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16: "regelmäßige Voraussetzung"; eine Abweichung "in besonderen Fällen" bejahend: LSG Baden-Württemberg, MedR 1994, 499) .

• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor …

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7) .

  Wie der Senat bereits entschieden hat (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 f - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6) , unterliegt das Verfahren vor dem Beklagten keiner eigenständigen Ausschlussfrist.

  Dessen bedarf es schon deshalb nicht, weil der Zustand des Nichtwissens für den Vertragsarzt mit dem vorangegangenen Bescheid der Prüfungsstelle beendet wurde (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6) .

  Aus einem Verstoß gegen die Verpflichtung, das Verfahren angemessen zu fördern, ist nicht abzuleiten, dass der Beschwerdeausschuss allein deswegen an der Festsetzung eines Regresses in Form der Bestätigung der Entscheidung des Prüfungsausschusses gehindert ist (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris) .

  Ob die Befugnis der Prüfgremien, gegen einen Vertragsarzt Honorarkürzungen oder Regresse festzusetzen, überhaupt verwirkt sein kann (zweifelnd bereits BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 12 - Juris) , kann dahingestellt bleiben: Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, hat der Beklagte dem Kläger keine Veranlassung zu der Annahme gegeben, er werde auf die Durchsetzung der Honorarkürzung verzichten.

• BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 99/11 B

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7) .

  Für das gerichtliche Verfahren gilt nichts anderes (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8) .

  Verzögerungen im Verfahrensablauf bei den Prüfgremien und/oder den Gerichten können grundsätzlich nicht dazu führen, dass ein - für sich genommen - rechtmäßiger Bescheid des Beschwerdeausschusses aufgehoben werden muss (so schon BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8) .

  Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15;… siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 26, RdNr 41) .

 
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Die eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt voraus, dass sich bei der Überprüfung (der Behandlungsweise) eine ständige wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53) .

  Zudem ist es erforderlich, pro Quartal einen prozentualen Anteil von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle - bezogen auf die Gesamtzahl der vom geprüften Arzt behandelten Patienten (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 245) - zu überprüfen, die zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen müssen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53; ebenso BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 13/91 - Juris RdNr 19 = USK 93115;… s auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 16) .

  Dabei ist sicherzustellen, dass die zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53) .

  Der bei dieser Prüfung ermittelte unwirtschaftliche Behandlungsumfang kann auf die Gesamtheit der Fälle hochgerechnet werden, doch ist wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % des danach als unwirtschaftlich ermittelten Gesamtbetrages vorzunehmen (BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 18) .

• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 11/13 B

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Eine Frist, bis zu der das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss beendet sein muss, ist gesetzlich nicht bestimmt und darf deshalb nicht allgemein von der Rechtsprechung vorgegeben werden (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 9 - Juris; siehe hierzu auch BSG Beschlüsse vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 8 und vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 7) .

  Wie der Senat bereits entschieden hat (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 f - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6) , unterliegt das Verfahren vor dem Beklagten keiner eigenständigen Ausschlussfrist.

  Dessen bedarf es schon deshalb nicht, weil der Zustand des Nichtwissens für den Vertragsarzt mit dem vorangegangenen Bescheid der Prüfungsstelle beendet wurde (BSG Beschluss vom 11.5.2011 - B 6 KA 5/11 B - RdNr 8 - Juris; BSG Beschluss vom 28.8.2013 - B 6 KA 11/13 B - RdNr 6) .

• BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

  Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, unterliegt die Festsetzung von Honorarkürzungen und Regressen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- bzw Verordnungsweise keiner Verjährung, sondern einer Ausschlussfrist (zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 18;… zuletzt BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 vorgesehen) .

  Die Ausschlussfrist für auf der Grundlage des § 106 SGB V ergangene Bescheide beträgt vier Jahre (stRspr, zB BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 27) ; mit dieser Festlegung hat das BSG der Notwendigkeit zeitlicher Begrenzung von Prüfverfahren aufgrund des rechtsstaatlichen Gebots der Rechtssicherheit Rechnung getragen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 27 mwN) .

  Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (…BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12, 23) .

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN) .

  Dieser Spielraum wird zwar (ua) dadurch eingeschränkt, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum die Prüfung nach Durchschnittswerten die "Regelprüfmethode" war (…stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 9; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… allgemein zur Einschränkung des Beurteilungsspielraums BSGE 77, 53, 56 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186) , von welcher die Prüfgremien nur abweichen durften, wenn sich die Prüfung nach Durchschnittswerten im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erwies (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10) .

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Über diese Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren; zudem können die Prüfgremien unabhängig hiervon erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (stRspr, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20) .

  Ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid wahrt die Ausschlussfrist auch dann, wenn der (nachfolgende) Bescheid des Beschwerdeausschusses im gerichtlichen Verfahren aufgehoben und nach Fristablauf durch einen neuen, dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden ist: Für den Fall gerichtlicher Aufhebung des Prüfbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12, 23) .

• BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15;… siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 26, RdNr 41) .
• BSG, 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulassungsentziehung - Beurteilung nach Sachlage …

  Auszug aus BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Soweit es das Gerichtsverfahren betrifft, hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und einen Entschädigungsanspruch gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll; damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Verfahrensbeteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr (BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B - RdNr 9; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 28/12 B - RdNr 15; siehe hierzu auch BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 26, RdNr 41) .
• BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …
• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

  Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

  Rechtmäßigkeit der Kürzung eines Honorars für kassenärztliche Versorgung - …
• BSG, 14.07.1993 - 6 RKa 13/91

  Rechtmäßigkeit der Kürzung eines Arzthonorares - Voraussetzungen für das …
• BSG, 22.06.1983 - 6 RKa 10/82

  Herausgabe von Unterlagen - Befugnis der Kassenzahnärzte - Durchführung von …
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …
• BSG, 19.11.1985 - 6 RKa 14/83

  Verpflichtung eines Kassen-und Vertragsarztes - Vorlage von Röntgenaufnahmen - …

• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und …

  Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen (BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22;… BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40) .

  Wenn der Arzt diesen Anforderungen nicht entspricht und wenn Voraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen aus diesem Grunde nicht festzustellen sind, dann geht dies zu Lasten des Arztes (vgl zB BSG Beschluss vom 6.9.2000 - B 6 KA 17/00 B - juris RdNr 8; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 23;… BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

  Vollziehung einer Honorarrückforderung

  So treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 16/92 - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 -).

  Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.08.2012 - L 7 KA 73/09 -).

  Zu Hilfe kommt ihm dabei die aus dem Gedanken von Treu und Glauben abgeleitete Annahme, dass er die abgerechneten Leistungen auch tatsächlich und so, wie gesetzlich vorgeschrieben, erbracht habe (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 -).

  Die Beteiligten sind insbesondere dann gehalten mitzuwirken, wenn es um nur ihnen bekannte Tatsachen geht (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R -).

  bb) Die Vorlage der zur Prüfung benötigten Unterlagen gehört zu diesen besonderen Mitwirkungspflichten des Arztes (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - vgl. auch BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 18/93 - und Urteil vom 04.05.1994 - 6 RKa 37/92 -).

• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (…stRspr, zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 13;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .

  Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (…vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

 
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (…stRspr, zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 13;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .

  Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (…vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

• BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - sachlich-rechnerische Richtigstellung einer …

  Wenn der Arzt diesen Anforderungen nicht entspricht und wenn Voraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen aus diesem Grunde nicht festzustellen sind, dann geht das zu Lasten des Arztes (vgl zB BSG Beschluss vom 6.9.2000 - B 6 KA 17/00 B - Juris RdNr 8; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 23) .
• SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 77/18

  Vertragsarzt - Abrechnungsprüfung - Prüfgremien - Beurteilungsspielraum

  Nach S. 4 der Vorschrift können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen weitere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren und die Prüfgremien können nach der Rechtsprechung des BSG erforderlichenfalls andere Prüfmethoden entwickeln (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 12).

  Diese eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt aber voraus, dass sich bei der Überprüfung der Behandlungsweise eine ständig wiederkehrende Verhaltensweise des Arztes feststellen lässt, die von den Prüfgremien als unwirtschaftlich beurteilt wird (BSG, Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 R Rn 13).

  Im Urteil vom 13. August 2014, B 6 KA 41/13 war gerade streitig, ob eine eingeschränkte Zahl von Prüffällen zulässig ist, weil der Vertragsarzt nicht ausreichend Behandlungsunterlagen eingereicht hat.

• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (…stRspr, zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 13;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

  Auf keinen Fall enthält jedoch § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V, der nach der Vorstellung des Gesetzgebers die Sanktionierung von Unwirtschaftlichkeiten erleichtern und nicht erschweren sollte, eine Ermächtigung der Landesvertragsparteien, die Möglichkeiten einer Honorarkürzung auch bei Unwirtschaftlichkeiten jenseits der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf Fälle wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit einzuschränken und so die Wirtschaftlichkeitsprüfungen weniger effektiv zu machen (zum Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; vgl auch BSG Beschlüsse vom 12.2.2020 - B 6 KA 33/19 B und B 6 KA 34/19 B -, jeweils juris RdNr 8) .

  Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (…vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

• BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen muss der Vertragsarzt in diesen Fällen so genau wie möglich angeben und belegen (BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22;… BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 21.09.2022 - L 7 KA 44/18

  Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …

  Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind (…BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93-BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN;… BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20).

  Dem Vorrang der Regelprüfmethoden liegt das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde (vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15).

  Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (…BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15;… vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23).

• LSG Hessen, 12.06.2019 - L 4 KA 63/16
  Ein Abweichen von der 20 %-Quote komme jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes lägen und er einer Mitwirkungspflicht nicht nachkomme (Hinweis auf BSG, Urteil vom 13. März 2014 - B 6 KA 41/13 R -, Rn. 21 f.).

  Bei der eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung kann die Zahl der in die Prüfung einbezogenen Behandlungsfälle weniger als ein Fünftel der Gesamtzahl der Fälle betragen, wenn der Arzt aus Gründen, die zumindest auch in seiner Sphäre liegen, außerstande ist, die angeforderten Akten vollzählig zu übersenden (BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 46).

  Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (st. Rspr., zum Folgenden zusammenfassend BSG, Urteil vom 13. August 2014 - B 6 KA 41/13 R -, SozR 4-2500 § 106 Nr. 46, Rn. 22).

• SG Berlin, 09.01.2019 - S 87 KA 325/17

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor den Prüfgremien - Bezug allein auf …
• BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Kürzung von vertragsärztlichem Honorar nach einer statistischen Vergleichsprüfung …
• BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 34/19 B

  Parallelentscheidung zu BSG , Beschl. v. 12.02.2020 B 6 KA 33/19 B
• BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer …
• SG Marburg, 14.09.2016 - S 12 KA 535/15

  Vertragsarztrecht
• SG Marburg, 25.11.2015 - S 12 KA 636/15

  Vertragsarztrecht
• LSG Baden-Württemberg, 01.02.2017 - L 5 KA 1476/14

  Vertragsärztliche Versorgung - Erledigung, Aufhebung und Rücknahme von Bescheiden …
• BSG, 25.11.2020 - B 6 KA 6/20 B

  Sachlich-rechnerische Richtigstellung eines vertragsärztlichen Honorars
• BSG, 20.11.2023 - B 6 KA 9/23 BH
• BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 12/20 B

  Richtigstellung einer vertragszahnärztlichen Honorarabrechnung
• BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
• LSG Berlin-Brandenburg, 09.05.2018 - L 7 KA 76/14

  Vertragsärztliche Versorgung - ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte - …
• LSG Baden-Württemberg, 25.03.2022 - L 4 P 4005/18

  Soziale Pflegeversicherung - Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 108/14

  Vertragsarzthonorar; Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung; …
• SG Hannover, 22.03.2017 - S 35 KA 2/14
• SG Hannover, 25.01.2017 - S 35 KA 2/13

  Zufälligkeitsprüfung
• SG Hannover, 19.10.2016 - S 78 KA 191/15

  Einwendungen eines Dermatologen gegen eine Beratung wegen unwirtschaftlicher …
• LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19

  Vertragsarztrecht
• BSG, 07.09.2022 - B 6 KA 30/21 B

  Sachlich-rechnerische Berichtigungen von vertragsärztlichen Honorarabrechnungen …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.01.2019 - L 3 KA 66/15
• LG Paderborn, 13.09.2021 - 4 O 369/20
• LG Paderborn, 30.05.2017 - 2 O 461/16