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   BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R   

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https://dejure.org/2013,34166
BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R (https://dejure.org/2013,34166)
BSG, Entscheidung vom 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R (https://dejure.org/2013,34166)
BSG, Entscheidung vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R (https://dejure.org/2013,34166)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com

    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensgesichtspunkten nur bei bestimmten Fallkonstellationen - Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina für Job-Sharing-Praxis durch Zulassungsausschuss

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de

    Kassenärztliche Vereinigung; Ausschluss der sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensgesichtspunkten nur bei bestimmten Fallkonstellationen; Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina für Job-Sharing-Praxis durch Zulassungsausschuss

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 101 Abs 1 S 1 Nr 5 Halbs 1 SGB 5 vom 22.12.2006, § 92 Abs 1 S 2 Nr 9 SGB 5, § 37 S 1 SGB 1, § 45 Abs 2 S 3 SGB 10
    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensgesichtspunkten nur bei bestimmten Fallkonstellationen - Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina für Job-Sharing-Praxis durch Zulassungsausschuss

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina für eine Job-Sharing-Praxis

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina für eine Job-Sharing-Praxis

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 114, 170
 
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Wird zitiert von ... (54)

  • LSG Hessen, 27.05.2020 - L 4 KA 48/17
    Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. März 2013, B 6 KA 43/12 R) wäre als Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen Versorgungsbedarfs eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen.

    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) - Allgemeine Vorschriften - in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz verdrängen (stRspr, z. B. BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, Rn. 13; BSGE 89, 62, 66; BSGE 89, 90, 93 f; BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 Rn. 10; BSGE 96, 1, 2 f; BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 Rn. 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, Rn. 13; BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3; BSGE 89, 62, 75; BSGE 96, 1, 3; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 Rn. 12).

    Zunächst sind die von den Zulassungsgremien festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumen der Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina für die streitgegenständlichen Leistungsjahre zugrunde zu legen, weil auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung eines weiteren Arztes oder einer weiteren Ärztin unter Job-Sharing-Bedingungen gebunden ist (vgl. Senatsurteile vom 11. April 2018, L 4 KA 48/16 und 12. Dezember 2007, L 4 KA 62/06 ; BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, zitiert nach juris Rn. 15).

    Die Klägerin dringt dabei nicht mit dem - allerdings unsubstantiierten - Vortrag durch, es habe ein befristeter lokaler Versorgungsbedarf vorgelegen, weil benachbarte Praxen geschlossen hätten, denn auch die Anhebung der Punktzahlobergrenze wegen eines kurzfristig bestehenden regionalen zusätzlichen Versorgungsbedarfs auf der Grundlage von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Halbsatz 1 SGB V fällt nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, juris Rn. 18) in die Zuständigkeit der Zulassungsgremien.

    Denn allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen der Nr. 23e Satz 2, 3 BedarfsplRL a.F. normiert sind, zulässig ist (vgl. BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, juris Rn. 17; Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 1/12 R - Juris Rn 27), nicht jedoch die Beklagte.

    Dies kann etwa aufgrund eines von der Fachgruppe abweichenden Zuschnitts ihrer Patientenschaft und ihres Behandlungsbedarfs der Fall sein oder bei Änderungen der Zuschläge für Berufsausübungsgemeinschaften in Betracht kommen (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, juris Rn. 28f).

    Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG kann der Vertragsarzt kann auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, Rn. 23ff unter Hinweis auf: zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 Rn. 18).

    Das BSG hat hierzu im Urteil vom 28. August 2013 (B 6 KA 43/12 R) ausgeführt:.

    Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170ff, Rn. 27, vgl. auch BSGE 96, 1, 5).

    Ein Vertrauensschutztatbestand ist nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auch nicht gegeben, wenn - wie hier - die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen nach Zulassungen unter Job-Sharing-Bedingungen in den Honorarbescheiden der vertragsärztlichen Praxen spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen betrifft (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, Rn. 28).

    Ob neben diesen Fallgruppen ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, hat das BSG zuletzt ausdrücklich offen gelassen (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R -, BSGE 114, 170-180, SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, Rn. 29) und bedarf auch keiner Entscheidung durch den Senat.

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R

    Rechtmäßigkeit der nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung von

    Diese Vorschrift verdrängte als bereichsspezifische Sondervorschrift des zweiten Abschnitts des vierten Kapitels des SGB V (Vertragsarztrecht) gemäß § 37 S 1 SGB I die allgemeine Regelung in § 45 SGB X zur nachträglichen Korrektur rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte ( BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 13) .

    Die Spezialität von § 106a Abs. 2 SGB V aF (§ 106d Abs. 2 SGB V ) als maßgebliche Rechtsgrundlage für eine Korrektur rechtswidriger Honorarbescheide im Vertragsarztrecht hat keine Auswirkungen darauf, dass nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist, in der jeder Vertragsarzt mit einer Korrektur der ihm erteilten Honorarbescheide rechnen muss ( vgl BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 94 f, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 f, 16; BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25) , eine Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide nicht absolut und generell ausgeschlossen ist.

  • BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

    Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre

    In diesem Sinne hat der Senat den Anwendungsbereich für sachlich-rechnerische Richtigstellungen des vertragsärztlichen Honorars als eröffnet angesehen im Fall der Erbringung fachfremder Leistungen (BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 6) oder von Leistungen, die das Mitglied einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis außerhalb seines hausärztlichen Versorgungsbereichs erbracht hat (BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 8 RdNr 10 ff) , der Abrechnung ambulanter Operationen trotz anschließender Einweisung der Patienten in eine Privatklinik, was dazu führte, dass rechtlich eine stationäre Leistung vorlag (BSG Urteil vom 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8) , der Abrechnung von Leistungen außerhalb des Rahmens der vom Krankenhaus zu erbringenden ambulanten Notfallversorgung (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 13) oder auch von Leistungen, mit denen die vom Zulassungsausschuss festgesetzte quartalsbezogene Gesamtpunktzahl für Job-sharing-Partner überschritten wurde (BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 11 RdNr 13 f).

    Die Klägerin bzw Dr. K. haben auch die Regelung in § 25 Abs. 5 KHG SL nicht zum Anlass genommen, bei der Beklagten einen Antrag auf entsprechende Anpassung des in der Belegarztanerkennung definierten Versorgungsauftrags zu stellen (zur Berücksichtigung eines veränderten Versorgungsbedarfs bei Job-Sharing-Praxen vgl BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 17 ff) .

    Der Vertragsarzt kann auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit von der KÄV erteilten Honorarbescheids grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr, im Einzelnen hierzu zB BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 23 ff).

    Der Senat hat aber zur generellen Sicherstellung eines sachgerechten Ausgleichs der Interessen des einzelnen Arztes und der Gesamtheit aller Vertragsärzte Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis der KÄV zu nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - aaO RdNr 24 ff) .

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