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   BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R   

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BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
BSG, Entscheidung vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
BSG, Entscheidung vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Honorarkürzungen aus Anlass von Wirtschaftlichkeitsprüfungen; Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit bei Arztpraxen ; Voraussetzungen für die hinreichende Vergleichbarkeit von ärztlichen Leistungen; Wirtschaftlichkeit ärztlicherer Leistungserbringung ; ...

  • Judicialis

    EBM-Ä Nr 18; ; SGB V § 106

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei Einzelleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • IWW (Kurzinformation)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Statistischer Einzelleistungsvergleich auch bei selten abgerechneten Gebührennummern zulässig

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Statistische Einzelleistungsvergleiche auch bei selten abgerechneten Ziffern?

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (135)Neu Zitiert selbst (26)

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Namentlich dann, wenn die Gesamtfallkosten nur wenig über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, muss bei den in den Blick genommenen Einzelleistungen allerdings geprüft werden, ob sich ein aus den Vergleichszahlen abgeleiteter Anschein der Unwirtschaftlichkeit durch weitere Umstände bestätigen lässt oder mit zu großen Unsicherheiten behaftet ist (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91;… SozR aaO Nr. 36 S 206).

    Daraus folgt zwar nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung von Einzelleistungen ausgeschlossen wäre oder unbeanstandet gelassen werden müsste; ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Der Beklagte hat dies hier in beanstandungsfreier Weise im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (s dazu allgemein BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177) angenommen.

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    In zahlenmäßiger Hinsicht hat der Senat diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (so BSG, Urteil vom 30. November 1994 - 6 RKa 38/93 = USK 94143;… ebenso als Grenzwert: Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 223 mwN; vgl auch BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89 ).

    Bei Einzelleistungsprüfungen hat es der Senat insoweit als unbedenklich angesehen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend jedenfalls beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= +100 %) anzusetzen (…vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (…vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    Bei Einzelleistungsprüfungen hat es der Senat insoweit als unbedenklich angesehen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend jedenfalls beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= +100 %) anzusetzen (…vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN;… BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).

    Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht ist und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen hat und die Beweislast dafür trägt, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen ist (zum Ganzen vgl zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).

    Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes ermöglicht (…vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212; zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).

    Da aus § 106 Abs. 1 SGB V eine Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung folgt, bestehen gegen eine Entscheidung, die dem Arzt die Honorierung des gesamten, zu Recht als unwirtschaftlich angesehenen Mehraufwandes versagt, regelmäßig keine rechtlichen Bedenken (zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).

     
  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (…vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (stRspr, zB BSGE 76, 53, 55 = SozR 3 2500 § 106 Nr. 26 S 146).

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Nach der Rechtsprechung des Senats darf allerdings bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40 % oder weniger vorgenommen werden (…so BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162 ; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 ;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 167 ff mwN).

    Vielmehr bestehen selbst gegen Grenzwerte von unter +40 % keine Bedenken, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mit berücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem die statistische Vergleichsprüfung der Wirtschaftlichkeit bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes "bereinigt" worden ist (so BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f und SozR aaO Nr. 43 S 239).

    Seine - die Entscheidung des Prüfungsausschusses bestätigenden - Ausführungen lassen hinreichend erkennen, wie das Behandlungsverhalten des Klägers bewertet wurde und welche Gründe für die getroffene Kürzungsmaßnahme ausschlaggebend waren (vgl zu den entsprechenden Anforderungen BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 313).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R ).

    Dieses Risiko schlägt besonders dann durch, wenn die Prüfgremien eine sehr kleine Vergleichsgruppe gebildet haben, während bei größeren Gruppen sog "Ausreißer" per se statistisch nicht entscheidend ins Gewicht fallen (…vgl Hesral in: Ehlers , Wirtschaftlichkeitsprüfung, 2. Aufl 2002 RdNr 126; s auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265 ).

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257;… SozR aaO Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

  • BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 5/96

    Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen bei der Festsetzung …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes ermöglicht (…vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 168; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212; zuletzt Urteil des Senats vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R, mwN ).

    Gemäß § 54 Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist eine derartige Ermessensentscheidung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (zur Geltung im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 211).

  • BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Namentlich dann, wenn die Gesamtfallkosten nur wenig über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, muss bei den in den Blick genommenen Einzelleistungen allerdings geprüft werden, ob sich ein aus den Vergleichszahlen abgeleiteter Anschein der Unwirtschaftlichkeit durch weitere Umstände bestätigen lässt oder mit zu großen Unsicherheiten behaftet ist (…vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; SozR aaO Nr. 36 S 206).

    Die Richtigkeit dieser Aussage wird bestätigt, wenn man zudem iS einer Ergebniskontrolle würdigt, dass nach den ergänzenden, schlüssigen Darlegungen des Beklagten im Revisionsverfahren auch die Häufigkeit der Nr. 18 EBM-Ä in Relation zu den Ansätzen der Bezugsleistungen (Nr. 10, 11, 17 EBM-Ä) den Hinweis auf Unwirtschaftlichkeit bekräftigt (vgl zu dieser Methode BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206); hinsichtlich der Bezugsleistung nach Nr. 11 EBM-Ä ist schon das LSG selbst zum Nachteil des Klägers (rechtskräftig) von unwirtschaftlicher Leistungserbringung ausgegangen.

  • BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 36/97

    Verfassungswidrigkeit der rückwirkenden Budgetierung von Gesprächs- und …

    Auszug aus BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R
    Es handelt sich dabei um Leistungen, die nicht durch solche anderer Art bzw einer besonderen Therapierichtung (vgl § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V) zu ersetzen sind (vgl dazu allgemein BSGE 81, 86, 95 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 91).

    Wie sehr die Erbringung von Beratungs- und Betreuungsleistungen - einschließlich derjenigen nach Nr. 18 EBM-Ä - bei nahezu allen Arztgruppen in Deutschland gerade in den Quartalen I und II/1996 nach Umsetzung der zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen EBM-Ä Reform verbreitet war, ergibt sich nicht zuletzt daraus, dass insbesondere das Ausmaß der Abrechnung dieser Leistungen im Juni 1996 Anlass für den Bewertungsausschuss war, deren Bewertung durch die Schaffung von Teilbudgets wieder herabzusetzen (vgl im Einzelnen BSGE 81, 86, 97 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 92 f).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

  • BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

    Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

  • BSG, 03.06.1987 - 6 RKa 24/86

    Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarkürzung - …

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 38/93

    Begriff der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchsschnittswerten; Vergleich der …

  • BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

    Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  • BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R

    Vertragsarzt - Bewertung - psychotherapeutische Gesprächsleistung - Verletzung - …

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

  • BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 14/98 R

    Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen …

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  • BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …

  • BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 18/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 21) .
  • BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende …

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (…vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13) .

    Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (…stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (…BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .

    Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (…siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) , um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .

    Dieser Wert stellt allerdings keine absolute Untergrenze dar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) , sondern kann unterschritten werden.

    Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .

    Soweit sich in einigen Entscheidungen des Senats im Anschluss an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17; BSG ArztR 2005, 291, 293) , stellt der Senat klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind.

  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …

    So hat der Senat darauf hingewiesen, dass die Prüfgremien zumindest berechtigt sind, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis niedriger anzusetzen, seitdem Praxisbesonderheiten bereits auf der ersten Prüfungsstufe zu berücksichtigen sind (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 226;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 239) ; wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein in den Fallwertvergleich einbezogen haben, sind auch 40 % unterschreitende Grenzwerte zulässig (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) .

    Denn nach der Rechtsprechung des Senats muss die ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .

    Danach setzt ein derartiger Vergleich voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN) .

    Nach der Rechtsprechung des Senats darf zwar die Wirtschaftlichkeit einzelner Leistungen oder Leistungssparten nicht losgelöst von der Gesamttätigkeit und den Gesamtfallkosten des Vertragsarztes beurteilt werden (…vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

    Jedoch folgt daraus nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung bestimmter Leistungsarten oder Einzelleistungen ausgeschlossen wäre (…in diesem Sinne ua BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .

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