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   BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R   

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https://dejure.org/2009,2444
BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R (https://dejure.org/2009,2444)
BSG, Entscheidung vom 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R (https://dejure.org/2009,2444)
BSG, Entscheidung vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 50/07 R (https://dejure.org/2009,2444)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Vertragsärztliche Versorgung - Arzt mit Schwerpunkt Rheumatologie - Orthopäde - Ordinationsgebühr - Ausschöpfung des Praxisbudgets - Gleichheitssatz

  • openjur.de

    Vertragsärztliche Versorgung; Fachärzte für mit Schwerpunkt Rheumatologie; Orthopäde; Erhöhung der Ordinationsgebühr; Ausschöpfung des Praxisbudgets; Gleichheitssatz

     
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit der zum 1.7.2002 erfolgten Änderung der Regelungen des EBM-Ä über die Bewertung rheumatologischer Leistungen

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit der zum 1.7.2002 erfolgten Änderung der Regelungen des EBM-Ä über die Bewertung rheumatologischer Leistungen

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2010, 118 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (42)Neu Zitiert selbst (19)

  • BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 9/98 R

    Beschränkung - Abrechenbarkeit - vertragsärztliche Leistung -Honorarpolitik - …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Dies habe sich nur dadurch ergeben, dass die außerbudgetäre Vergütungsstruktur, wie sie bei den Internisten bestanden habe, infolge des Urteils des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21) auch den Orthopäden mit Schwerpunkt Rheumatologie zugute gekommen sei.

    Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, die Ausführungen des LSG stünden im Widerspruch zum Urteil des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21).

    Das BSG habe letztlich als maßgebend zugrunde gelegt, dass die rheumatologischen Behandlungen in ihrer konkreten Art bei internistischen und orthopädischen Rheumatologen wesensgleich seien (BSGE 83, 218, 222 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 111).

    Ergänzend macht sie geltend, dass ein Widerspruch zum Urteil des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21) nicht vorliege.

    Bei der Ausformung des EBM-Ä, der als sog Norm (setzungs) vertrag qualifiziert wird, hat der Normgeber - der Bewertungsausschuss - eine weite Gestaltungsfreiheit (…siehe zB Bundesverfassungsgericht - BVerfG - [Kammer] SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 19 - MedR 2005, 285, 286 unter II. 2. b aa zweiter Absatz;… BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f mwN;… BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 16 RdNr 28 am Ende mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… - zur Qualifizierung als Normsetzungsvertrag siehe zB BVerfG [Kammer] aaO, RdNr 18 bzw unter II. 2. b aa; BSGE 83, 218, 219 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 f;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 64 ff mwN).

    Der Fall fehlender Sachgerechtigkeit ist vor allem dann gegeben, wenn ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG vorliegt (zu solchen Fällen vgl BSGE 83, 218, 220 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109 ff betr Nr. 16 EBM-Ä aF;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 15-23 = ZMGR 2009, 47, 48-50 betr Abrechnung von Notfallbehandlungen durch Krankenhäuser;… sinngemäß auch BSGE 89, 259, 270 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 198 f betr Praxiskostensätze).

    In einigen dieser Gruppen spezialisierter Internisten - so auch bei den rheumatologisch tätigen Internisten, die für den vorliegenden Fall relevant sind - ist zudem deren Zahl sehr gering (129 laut BSGE 83, 218, 222 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 111 und im hier betroffenen Bezirk der früheren KÄV Südbaden nur 3).

    Die Klägerin hat für diese Ansicht das Urteil des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21) angeführt.

  • BSG, 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - keine Erweiterung des Praxisbudgets für einen …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Dies ist bereits im Verwaltungs- wie im Gerichtsverfahren (siehe den Widerspruchsbescheid und das Urteil des LSG) so zugrunde gelegt worden; das ist nicht zu beanstanden, weil es dem Verfahrensablauf unter Berücksichtigung der Zusammenhänge zwischen Budgetbemessung und Honorarberechnung entspricht (zu diesem Zusammenhang vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 RdNr 9 in Weiterführung von BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 3 RdNr 11).

    Das Produkt aus der pro Fall festgesetzten Fallpunktzahl und der Zahl der Fälle gemäß Nr. 1.4 aaO EBM-Ä ergab die Höhe der Budgets (siehe zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 RdNr 11).

    Der verbleibende Leistungsbereich, der etwa 20 % des Honorarvolumens umfasste, war unbudgetiert geblieben (sog roter Bereich), ebenso wie die Budgetierungen einige Arztgruppen gänzlich außen vor ließen, so diejenigen, die nur auf Überweisung in Anspruch genommen wurden oder hochspezialisiert waren oder bei denen die Datenlage als nicht ausreichend zur Berechnung von Budgets angesehen wurde (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 RdNr 12 mwN).

    Wie vom Senat ausgeführt (zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 RdNr 11), ergab sich deren Rechtsgrundlage aus den durch § 87 Abs. 2a Satz 8 ergänzten Regelungen des § 87 Abs. 2 Satz 1 iVm Abs. 2a Satz 1 und 2 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992, BGBl I 2266, mit Ergänzung durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23.6. 1997, BGBl I 1520).

    a) Die Erweiterung eines Praxisbudgets gemäß Nr. 4.3 aaO EBM-Ä "im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs" erfordert eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung mit messbarem Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 RdNr 15).

  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 40/07 R

    Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - gesetzliche …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Bei der Ausformung des EBM-Ä, der als sog Norm (setzungs) vertrag qualifiziert wird, hat der Normgeber - der Bewertungsausschuss - eine weite Gestaltungsfreiheit (…siehe zB Bundesverfassungsgericht - BVerfG - [Kammer] SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 19 - MedR 2005, 285, 286 unter II. 2. b aa zweiter Absatz;… BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f mwN;… BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 16 RdNr 28 am Ende mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… - zur Qualifizierung als Normsetzungsvertrag siehe zB BVerfG [Kammer] aaO, RdNr 18 bzw unter II. 2. b aa;… BSGE 83, 218, 219 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 f;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 64 ff mwN).

    Die dem Bewertungsausschuss zustehende Gestaltungsfreiheit bedeutet insbesondere, dass er zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung befugt ist (…vgl BVerfG [Kammer] aaO, RdNr 19 bzw unter II. 2. b aa zweiter Absatz;… ebenso zB BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 9 RdNr 26 am Ende; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 16 RdNr 28 am Ende mwN).

    Unwirksam ist eine Regelung daher nur dann, wenn sie nicht sachgerecht ist (…BVerfG [Kammer] aaO, RdNr 13, 18 und 21 bzw unter II. 2. a, b aa und cc; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 16 RdNr 28).

     
  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Bei der Ausformung des EBM-Ä, der als sog Norm (setzungs) vertrag qualifiziert wird, hat der Normgeber - der Bewertungsausschuss - eine weite Gestaltungsfreiheit (…siehe zB Bundesverfassungsgericht - BVerfG - [Kammer] SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 19 - MedR 2005, 285, 286 unter II. 2. b aa zweiter Absatz;… BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f mwN;… BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 16 RdNr 28 am Ende mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… - zur Qualifizierung als Normsetzungsvertrag siehe zB BVerfG [Kammer] aaO, RdNr 18 bzw unter II. 2. b aa;… BSGE 83, 218, 219 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 64 ff mwN).

    Modifizierungen können zB dadurch erfolgen, dass die KÄVen die Honorarverteilung durch die Bildung von Honorartöpfen steuern (…vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 51 mwN;… vgl auch BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 27 mwN;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23).

  • BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 53/03 B

    Grundsätzliche Bedeutung der Rechtsfrage im sozialgerichtlichen Verfahren, …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Die Auffassung, fachärztliche Internisten dürften sich mehr auf ihren Schwerpunkt konzentrieren als Orthopäden, finde weder im Berufs- noch im Vertragsarztrecht eine Stütze; insoweit gehe der Beschluss des BSG vom 10.12.2003 - B 6 KA 53/03 B - fehl.

    Die fachärztlichen Internisten, die regelmäßig im Unterschied zu den hausärztlichen (zu diesen siehe § 73 Abs. 1 und 1a SGB V) eine Schwerpunktbezeichnung führen, haben in ihrem jeweiligen Spezialbereich typischerweise einen Tätigkeitsschwerpunkt (im Ergebnis ebenso, allerdings weitergehend von einer Verpflichtung zur Schwerpunktbildung ausgehend, BSG, Beschluss vom 10.12.2003 - B 6 KA 53/03 B - juris RdNr 8).

  • BSG, 24.09.2003 - B 6 KA 37/02 R

    Streitverfahren über Gültigkeit einer Regelung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Dies ist bereits im Verwaltungs- wie im Gerichtsverfahren (siehe den Widerspruchsbescheid und das Urteil des LSG) so zugrunde gelegt worden; das ist nicht zu beanstanden, weil es dem Verfahrensablauf unter Berücksichtigung der Zusammenhänge zwischen Budgetbemessung und Honorarberechnung entspricht (zu diesem Zusammenhang vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 RdNr 9 in Weiterführung von BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 3 RdNr 11).

    Die Praxisbudgets für die verschiedenen Arztgruppen wurden so berechnet, dass die Angehörigen aller Arztgruppen bei durchschnittlicher Praxisauslastung in dem von dem jeweiligen Budget erfassten Bereich ihre Praxiskosten in typischer Höhe decken und aus den Gesamtvergütungen ungefähr gleiche Einkommensanteile erhalten konnten (siehe dazu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 3 RdNr 20, Nr. 10 RdNr 14 und Nr. 12 RdNr 13).

  • BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 82/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsausschluss - Sauerstoffdruckmessung - …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Der Bewertungsausschuss kann aufgrund der ihm zustehenden weiten Gestaltungsfreiheit grundsätzlich frei wählen, ob er für einen besonderen Behandlungsaufwand bei einer Gruppe von Ärzten einen gesonderten Leistungstatbestand bereitstellt oder ob er die Leistungen pauschal bei der Bemessung der Ordinationsgebühr mitberücksichtigt (vgl dazu BSG, Urteil vom 8.9. 2004 - B 6 KA 82/03 R - SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 12 am Ende iVm RdNr 15: "Ordinationsgebühr ... hohe Zahl von 315 ... bzw sogar 510 Punkten").
  • BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf - Zuordnung - …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Modifizierungen können zB dadurch erfolgen, dass die KÄVen die Honorarverteilung durch die Bildung von Honorartöpfen steuern (vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408 f;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 51 mwN;… vgl auch BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 27 mwN;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23).
  • BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Verwendung des …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Modifizierungen können zB dadurch erfolgen, dass die KÄVen die Honorarverteilung durch die Bildung von Honorartöpfen steuern (…vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408 f;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 51 mwN;… vgl auch BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 27 mwN; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23).
  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

    Auszug aus BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 50/07 R
    Modifizierungen können zB dadurch erfolgen, dass die KÄVen die Honorarverteilung durch die Bildung von Honorartöpfen steuern (…vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408 f;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 51 mwN; vgl auch BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 27 mwN;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23).
  • BSG, 24.09.2003 - B 6 KA 31/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Anforderung - erstmalige Zuerkennung eines …

  • BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Arztgruppen - keine …

  • BVerfG, 22.10.2004 - 1 BvR 528/04

    Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch Kürzung …

  • BSG, 07.02.2007 - B 6 KA 8/06 R

    Vertragsarzt - defensive Konkurrentenklage - Erfordernisse für …

  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 55/03 R

    Vertragsarzt - Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - …

  • BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 46/07 R

    Ambulante Notfallbehandlung - keine unterschiedliche Vergütung zwischen …

  • BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R

    Vertragsarzt - Bewertung - psychotherapeutische Gesprächsleistung - Verletzung - …

  • BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R

    Vertragsarzt - Praxisbudget - Festlegung - bundesdurchschnittliche …

  • Drs-Bund, 28.08.1997 - BT-Drs 13/8434
  • BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R

    Vertragsarzt - keine Anfechtungsbefugnis gegen Zweigpraxisgenehmigung für …

    Dies ist etwa dann der Fall, wenn die Praxen der beiden Ärzte in derselben Stadt gelegen sind - jedenfalls soweit es sich nicht um eine so weitläufige handelt, wie es sehr große Städte sein können - und wenn beide Ärzte in einem eng umgrenzten Fachgebiet tätig sind, wie dies zB bei der Augenheilkunde (…Senatsurteile vom 17.6. 2009, B 6 KA 38/08 R, SozR aaO RdNr 25 und B 6 KA 25/08 R, SozR aaO RdNr 27) oder bei Internisten mit demselben Schwerpunkt oder derselben fakultativen Weiterbildung oder besonderer Fachkunde im Sinne von § 24 Satz 1 Buchst b Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte [ÄBedarfsplRL] (s dazu BSG, Urteil vom 28.1. 2009, B 6 KA 50/07 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 17 RdNr 19) der Fall ist.

    Allerdings besteht eine gewisse Vermutung dafür, dass alle Orthopäden mehr oder weniger die gesamte Bandbreite ihres Fachgebiets abdecken, weil der Grad bzw das Ausmaß der Spezialisierung bei Orthopäden - selbst im Vergleich solcher mit und ohne Schwerpunkt (vgl hierzu Senatsurteil vom 28.1. 2009, B 6 KA 50/07 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 17 RdNr 32) - nicht besonders ausgeprägt sein dürfte.

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Regelleistungsvolumen - Voraussetzung für …

    Sachgerecht ist es, für die Auslegung der Nr. 3.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 sowie der Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV die Rechtsprechung des Senats zum "besonderen Versorgungsbedarf" als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets, die ebenfalls im Grundsatz auf eine arztgruppeneinheitliche Festlegung angelegt waren (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 17 RdNr 32), heranzuziehen und weiterzuentwickeln.
  • BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

    Die diese Grenze überschreitenden Anforderungen wurden nicht gesondert vergütet; erbrachte ein Arzt mehr Leistungen als die nach dem Budget maximal zu vergütende Punktzahl, so erhielt er ungeachtet der Mehrleistungen nur den Budgetmaximalbetrag (…zur Wirksamkeit und Wirkungsweise der Regelungen über die Praxis- und Zusatzbudgets siehe BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 RdNr 11; siehe auch BSG, Urteil vom 28.1.2009 - B 6 KA 50/07 R -, RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87 vorgesehen).
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