Rechtsprechung
   BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2008,1404
BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R (https://dejure.org/2008,1404)
BSG, Entscheidung vom 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R (https://dejure.org/2008,1404)
BSG, Entscheidung vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R (https://dejure.org/2008,1404)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2008,1404) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch Prüfgremien - Vorgabe durch Prüfvereinbarung oder substantiierte Zweifel des Arztes an der Richtigkeit des ihm zugeordneten Verordnungsvolumens

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch Prüfgremien; Vorgabe durch Prüfvereinbarung oder substantiierte Zweifel des Arztes an der Richtigkeit des ihm zugeordneten Verordnungsvolumens

     
  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit von Regressen wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln; Feststellung einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise durch eine statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten; Heranziehung sämtlicher einzelner Verordnungsblätter bzw. ...

  • Judicialis

    SGB V § 106; ; SGB V § 106 Abs 2 Satz 4; ; SGB V § 106 Abs 3 Satz 2 ff; ; SGB X § 20

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vertragsärztliche Versorgung, Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Arztes, Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Arzneimittelregresse - Recht auf Erhalt erweiterter Arzneimittelstatistiken bei substanziierten Zweifeln

Hinweis zu den Links:
Zu grauen Einträgen liegen derzeit keine weiteren Informationen vor. Sie können diese Links aber nutzen, um die Einträge beispielsweise in Ihre Merkliste aufzunehmen.

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 101, 130
  • NZS 2009, 691
 
Sortierung


Kontextvorschau



Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (128)

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

    Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

    a) Rechtsgrundlage des Arzneikostenregresses ist § 106 Abs. 2 SGB V (hier zugrunde zu legen idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, die im Quartal IV/2000 galt; - zur Zugrundelegung des § 106 Abs. 2 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 und BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14).
  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

    Die Prüfgremien sind bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - je nach Art und Umfang der Einwendungen - zur Beiziehung der erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien, zum Abzug fraglicher Verordnungsbeträge und ggf zur Heranziehung der Originalverordnungsblätter bzw Printimages verpflichtet (Fortführung von BSG vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R = BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

    Über diese Prüfungsarten hinaus konnten und können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (…s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN; ebenso BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Bei den erforderlichen Bewertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar oder nicht mehr vertretbar haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22).

    Wegen dieser gesetzlichen Einführung und Billigung der elektronischen Verfahrensweise ist zunächst von der Richtigkeit des so ermittelten Verordnungsvolumens auszugehen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 18 mwN).

    Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des dem geprüften Arzt angelasteten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend - dh konkrete und plausible Angaben, die die Richtigkeit der elektronisch ermittelten Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen -, so müssen die Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen, wie der Senat in seinem Urteil vom 16.7.2008 - seine Rechtsprechung weiterentwickelnd und zusammenfassend - ausgeführt hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 19 ff).

    Zum einen hätte der entsprechende Vortrag, der die Beiziehungspflicht begründen soll, schon im Verwaltungsverfahren erfolgen müssen (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22: "ergänzende Beiziehung von Unterlagen ... grundsätzlich den Prüfgremien vorbehalten").

    Bezugspunkt für die geforderten 5 % ist entgegen der Ansicht des Klägers nicht die Zahl der in die ergänzende Einzelfallprüfung einbezogenen Verordnungsfälle, sondern sein Gesamtverordnungsvolumen (…s dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 33; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 20).

    Überdies ist fraglich, ob die in § 9 Abs. 3 PrüfV enthaltene Regelung einer Vorquartals-Bindungswirkung überhaupt noch als wirksam angesehen werden kann, nachdem das BSG klargestellt hat, dass im Rahmen des § 106 SGB V eine gesonderte Beurteilung jeden Quartals erforderlich ist (so ausdrücklich BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 25 am Ende).

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

    Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13;… vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27) .

    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13) .

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13) .

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; Nr. 29 RdNr 30 mwN) .

    Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22;… BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19) .

Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht