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Rechtsprechung
   BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R   

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BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/1998,90)
BSG, Entscheidung vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/1998,90)
BSG, Entscheidung vom 21. Januar 1998 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/1998,90)
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Volltextveröffentlichungen (5)

  • lexetius.com

    Honorarverteilungsmaßstab - Kassenzahnärztliche Vereinigung - Budgetierung der Gesamtvergütung - Einführung - Bemessungsgrenze - Anfängerpraxis - Verwaltungsakt - Grundbescheid - Folgebescheid - Honorarverteilungsgerechtigkeit - General- bzw Härteregelung

  • Wolters Kluwer

    Honorarverteilungsmaßstab - Kontingentgrenze - Konservierend-chirurgische Behandlung - Parodontosebehandlung - Kieferbruchbehandlung - Gegenstand des Revisionsverfahrens im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarverteilung

  • Judicialis

    SGB V § 85 Abs. 4

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Budgetierung der Gesamtvergütung Honorarverteilungsmaßstab

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

    Die Berücksichtigung von "Anfängerpraxen" bei der Zuerkennung bedarfsabhängiger Zusatzbudgets

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 83, 52
  • NJW 1999, 3439 (Ls.)
  • NZS 1999, 362
 
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Wird zitiert von ... (224)

  • BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Individualbudget mit individueller Honorarobergrenze

    In weiteren Entscheidungen hat er auch solche Honorarkontingente für grundsätzlich rechtmäßig erklärt, die sich für den einzelnen Vertrags(zahn)arzt nach den Abrechnungsergebnissen in vergangenen Zeiträumen bemessen (BSG, Urteile vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R = BSGE 83, 52, 54 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 203 ff; B 6 KA 65/97 R = SozR aaO Nr. 27; B 6 KA 67/97 R = USK 98 178; B 6 KA 68/97 R = SGb 1999, 524, 526 ff; B 6 KA 35/98 R = MedR 1999, 472, 474 ff; ebenso Urteil vom 28. April 1999, USK 99 119 S 688 ff).

    Die sachliche Rechtfertigung für solche Honorarkontingente ergibt sich aus dem Ziel, die Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (s vorgenannte Urteile, zB BSGE 83, 52, 56 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 205 f).

    Rechtlich unbedenklich ist gleichfalls die Kombination von Individualbudgets und floatendem Element, die hier durch die in § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 HVM geregelte Quotierung des für den einzelnen Arzt zulässigen Punktzahlvolumens entsprechend dem im jeweiligen Honorartopf zur Verfügung stehenden Honorarvolumen zur Gewährung eines Punktwerts von 10 Pf vorgenommen worden ist (vgl dazu BSGE 81, 213 = SozR aaO Nr. 23 mit erst nachträglicher Festlegung des Abrechnungswerts auf 97 Punkte; ebenso BSGE 83, 52, 54 = SozR aaO Nr. 28 S 203; s auch BSG SozR aaO Nr. 27 S 194 f zur Kombination des Individualbudgets mit einer flexiblen Restleistungsvergütung, die aber auch entfallen kann, aaO S 195).

    Die Bemessung der Individualbudgets muss nicht an Punktmengen, sondern kann - wie hier gemäß § 7 Abs. 6 HVM - an Honorarumsätze anknüpfen, die in DM bemessen sind (vgl zB BSGE 83, 52, 54 f, 57 = SozR aaO Nr. 28 S 203, 206).

    Dementsprechend hat der Senat auch bisher solche Reduzierungen nicht beanstandet (vgl BSGE 83, 52, 55 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 204 f zu einer Minderung um 8 bzw 10 %; ebenso BSG USK 98 178 S 1065 f, 1068 und BSG SGb 1999, 524, 525 ff; - weitergehend BSG MedR 1999, 472, 474 zu einer Reduzierung um bis zu 15 %).

    Nach den Regelungen des § 7a HVM können Sondersituationen durch Ausnahmeentscheidungen berücksichtigt werden (vgl dazu zB BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210).

    In der Rechtsprechung ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - typischerweise insbesondere neu gegründete Praxen - die Möglichkeit haben müssen, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (vgl zB BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR aaO Nr. 28 S 203, 207 ff).

    Das Erreichen des mit den Individualbudgets verfolgten Zieles, die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern, wäre damit gefährdet (s oben zitierte Urteile vom 21. Oktober 1998, zB BSGE 83, 52, 56 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 205 f).

    Dem besonderen Erfordernis ausreichender Zuwachsmöglichkeiten für neu gegründete Praxen (s oben mit Hinweis auf BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 207 ff) trägt der HVM zunächst insoweit Rechnung, als er diese für die Dauer von 20 Quartalen (§ 7 Abs. 8 HVM) von der (derzeit 3 %igen) Wachstums-Höchstbegrenzung freistellt (vgl BSGE 83, 52, 55, 58 f = SozR aaO Nr. 28 S 208: drei Jahre ausreichend).

    Diese Privilegierung darf aber nicht in der Zeit danach dadurch relativiert werden, dass die Praxis dann auf das typischerweise geringere Punktzahl- bzw Honorarvolumen der Aufbauphase zurückgeworfen wird; vielmehr muss das Individualbudget an den mit Abschluss dieser Phase erreichten Stand oder an den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe anknüpfen (vgl BSGE 83, 52, 59 = SozR aaO Nr. 28 S 208; s auch BSG USK 98 178 S 1068; BSG SGb 1999, 524, 528; BSG MedR 1999, 472, 475).

    Dies muss normativ im HVM selbst - jedenfalls in den Grundzügen - geregelt werden (BSG aaO, zB BSGE 83, 52, 60, 61 = SozR 3-2500 Nr. 28 S 209 f, 211).

    Auch das Berufungsgericht hat eine atypisch veränderte Versorgungslage im Umfeld ihrer Praxis nicht feststellen können (vgl dazu zB BSGE 83, 52, 61 = SozR aaO Nr. 28 S 210 zu Änderungen der Versorgungsstruktur bzw der Behandlungsausrichtung gegenüber dem Bemessungszeitraum).

  • BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R

    Kassenärztliche Vereinigung - keine Hinderung der Steigerung des Honorars von

    a) In der Rechtsprechung des Senats ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 ff; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18 ff; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21; BSG, Beschluss vom 19.7.2006, B 6 KA 1/06 B, RdNr 10 - juris; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8; zuletzt Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris; vgl auch BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6, RdNr 16, 19; BSGE 89, 173, 182 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378).

    Bereits in seinem grundlegenden Urteil vom 21.10.1998 (B 6 KA 71/97 R, BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 209) hat der Senat klargestellt, dass der Umstand einer dauerhaften Festschreibung einer ungünstigen Erlössituation als Folge unterdurchschnittlicher Umsätze für alle kleinen Praxen - nicht nur für neu gegründete - berücksichtigt werden und ein HVM so ausgestaltet werden muss, dass auch solche Vertrags(zahn)ärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl, die nicht mehr als Praxisneugründer angesehen werden können, nicht gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen (in diesem Sinne ua auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18: "aber nicht nur"; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21: "jeder Arzt"; zuletzt BSG, Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris; vgl auch Clemens in Wenzel [Hrsg], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 2. Aufl 2009, Kap 11 RdNr 268).

    Dem steht auch nicht entgegen, dass der Senat seine Rechtsprechung damit begründet hat, das über lange Jahre hinweg relativ konstante Umsatzniveau einer etablierten Praxis stelle einen zuverlässigen Indikator des von dem Vertrags(zahn)arzt gewünschten oder erreichbaren Ausmaßes seiner Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung dar (BSGE 83, 52, 57 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 f), denn diese typisierende Betrachtung stellt darauf ab, dass das erreichte Umsatzniveau das Ergebnis einer bewussten Entscheidung des Praxisinhabers ist.

    Ob sich die Wachstumsmöglichkeit allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw Patienten beziehen muss (so die bisherige Rechtsprechung des Senats, vgl BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 207 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8), oder ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstamms oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen (siehe hierzu auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2003, § 85 RdNr 254f; vgl ferner Clemens, aaO, RdNr 268), kann offenbleiben, denn die Klägerin hat in den strittigen Quartalen sowohl ihre Fallzahl wie auch ihren Umsatz gesteigert.

    Die danach allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen einzuräumende Möglichkeit, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16), bedeutet jedoch nicht, dass diese Praxen von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5 RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18).

    Nach der Rechtsprechung des Senats müssen Regelungen über die Bemessungsgrundlage für solche Vertrags(zahn)ärzte, die wegen unterdurchschnittlicher Fallzahlen bzw -umsätze im Bemessungszeitraum das durchschnittliche Punktzahlvolumen ihrer Fachgruppe (noch) nicht erreicht haben, im HVM selbst normiert werden (BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 209; ebenso BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 23).

    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats muss der HVM eine mehr oder weniger allgemein gehaltene Härteklausel enthalten (BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 196; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 29; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 38).

    Nach der Rechtsprechung des Senats können hierzu überraschende Änderungen in der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region oder eine Änderung in der Behandlungsausrichtung der Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum gehören (BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 196; zu weiteren Konstellationen siehe Clemens, aaO, RdNr 271).

  • BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 1/19 R

    Vertragszahnärztliche Versorgung - zahnärztliches Medizinisches

    Im Übrigen bedürften Regelungen, die gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten als Mitglieder der K(Z)ÄV verbindlich wirken, gemäß § 79 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V einer Beschlussfassung durch die Vertreterversammlung (vgl BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210; zu den mit § 79 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 vergleichbaren Regelungen des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB IV und des § 197 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vgl BSG Urteil vom 9.6.1988 - 4/11a RLw 3/87 - BSGE 63, 220, 223 = SozR 5850 § 9 Nr. 2 S 6; BSG Urteil vom 19.12.2012 - B 12 KR 20/11 R - BSGE 113, 1 = SozR 4-2500 § 240 Nr. 17, RdNr 38, 41 mwN) .
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Rechtsprechung
   BSG, 05.05.2000 - B 6 KA 71/97 R   

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https://dejure.org/2000,12697
BSG, 05.05.2000 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/2000,12697)
BSG, Entscheidung vom 05.05.2000 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/2000,12697)
BSG, Entscheidung vom 05. Mai 2000 - B 6 KA 71/97 R (https://dejure.org/2000,12697)
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Volltextveröffentlichungen (4)

  • lexetius.com

    Gegenstandswert - Begrenzung- Punktzahlmenge

  • Wolters Kluwer

    Festsetzung des Gegenstandswertes der anwaltlichen Tätigkeit für ein Revisionsverfahren - Wirtschaftliches Interesse an der erstrebten Entscheidung und ihren Auswirkungen

  • rechtsportal.de

    Gegenstandswert bei Rechtsstreit über Honorarverteilung

  • juris (Volltext/Leitsatz)
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