Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de
• rewis.io
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung durch Fallpauschalen

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

• Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

  Krankenhäuser erhalten keine Zusatzvergütung für Atemunterstützung mittels High-Flow-Nasenkanüle

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 03.09.2019)

  Nasenkanüle zählt nicht als Beatmung

• haufe.de (Kurzinformation)

  HFNC-Atemunterstützung: Dürfen Krankenhäuser Zusatzvergütung kodieren?

• datev.de (Kurzinformation)

  Krankenhäuser erhalten keine Zusatzvergütung für Atemunterstützung mittels High-Flow-Nasenkanüle

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  M. Kliniken GmbH ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse

  Krankenversicherung

Papierfundstellen

• NZS 2020, 32

Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

  Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - idF durch Art. 2 Nr. 7, Art. 3 Nr. 1 Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz - KHSG - vom 10.12.2015, BGBl I 2229) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG - idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen - PsychVVG - vom 19.12.2016, BGBl I 2986; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12;… BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10) .

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs. 6 S 1 FPV 2017; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 19 ff) .

  Zu Letzteren gehören die FPVn selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung ( hier in der Version 2017 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 27.10.2016, BAnz AT vom 21.11.2016 B1, in Kraft getreten am 1.1.2017) und die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS (hier in der Version 2017 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 27.10.2016, BAnz AT vom 21.11.2016 B2, in Kraft getreten am 1.1.2017; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 24) .

  Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 17; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 18, 24;… vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - Juris RdNr 12 f, zur Veröffentlichung in SozR 4-5562 § 9 Nr. 10 vorgesehen) .

  Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 RdNr 15;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 8 RdNr 14) .

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 und Nr. 52, jeweils RdNr 13;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 9 RdNr 14) .

• SG Aachen, 24.04.2018 - S 14 KR 424/17

  Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für die Behandlung eines Neugeborenen mit …

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Selbst wenn die Beatmungsmaschine sicherstellt, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP), erfolgt damit keine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l (vgl BSG Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B - RdNr 8 = JurionRS 2015, 13518; zustimmend SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 37; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 56 f = VersR 2018, 602, 604 zur HFNC; vgl auch Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121: streng medizinisch-physikalisch handele es sich bei der HFNC nicht um eine maschinelle Beatmung; unzutreffend LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.11.2015 - L 1 KR 36/13 - Juris RdNr 21 = KHE 2015/113) .

  Schon aus dem Wortlaut dieser Kodierregel ("Wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt ...") folgt, dass allein die Zuordnung einer Beatmungsmethode zu den bei Neugeborenen und Säuglingen "zusätzlich" zu kodierenden Kodes aus OPS 8-711 keine Gleichstellung mit einer maschinellen Beatmung bewirkt (…so aber Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121 zur HFNC ab DKR 2011, krit hierzu Rehm, jurisPR-SozR 16/2018 Anm 2; SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16 - Juris RdNr 34, 55; SG Lüneburg Urteil vom 8.2.2018 - S 9 KR 357/15 - Juris RdNr 23; LG Dortmund Urteil vom 3.3.2016 - 2 O 400/14 - Juris RdNr 29; Fiori/Siam/Roeder, KH 2016, 381, 384; wie hier SG Mainz Urteil vom 13.6.2017 - S 14 KR 475/16 - Juris RdNr 32; SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 40 f; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 62 = VersR 2018, 602, 604; vgl auch SG Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - S 13 KR 67/13 - Juris RdNr 30) .

  Sie berücksichtigt, dass die Begriffe CPAP-Atemunterstützung und Atemunterstützung durch HFNC auch in Fachkreisen nicht synonym verwendet werden (vgl etwa die Unterscheidung zwischen den beiden Beatmungsformen in der Kodierempfehlung der Sozialmedizinischen Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft "Vergütung und Abrechnung" - SEG 4 - Nr. 524 sowie die Veröffentlichungen zu vergleichenden Studien: Wilkinson D et al: High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2, Art No: CD006405; Roberts C et al: Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants, N Engl J Med 2016; 375:1142-1151; ebenso SG Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - S 13 KR 67/13 - Juris RdNr 32; SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 46) .

• OLG Hamm, 13.11.2017 - 6 U 54/16

  High-Flow-Nasenbrille, maschinelle Beatmung, Maskensystem

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Selbst wenn die Beatmungsmaschine sicherstellt, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP), erfolgt damit keine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l (vgl BSG Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B - RdNr 8 = JurionRS 2015, 13518; zustimmend SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 37; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 56 f = VersR 2018, 602, 604 zur HFNC; vgl auch Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121: streng medizinisch-physikalisch handele es sich bei der HFNC nicht um eine maschinelle Beatmung; unzutreffend LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.11.2015 - L 1 KR 36/13 - Juris RdNr 21 = KHE 2015/113) .

  Die Definition der maschinellen Atmung in DKR 1001l unterscheidet auch nicht danach, ob - wie hier - ein Neugeborenes (0. bis 28. Lebenstag) oder ein Säugling (29. bis 365. Lebenstag; vgl die Differenzierung zwischen Neugeborenem und Säugling in OPS 8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck ) oder ein Kind, Jugendlicher oder Erwachsener beatmet wird (vgl OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 58 = VersR 2018, 602, 604; zur maschinellen Beatmung und Atemunterstützung bei Kindern und Jugendlichen einerseits und Erwachsenen andererseits vgl OPS 8-712 und 8-713) .

  Schon aus dem Wortlaut dieser Kodierregel ("Wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt ...") folgt, dass allein die Zuordnung einer Beatmungsmethode zu den bei Neugeborenen und Säuglingen "zusätzlich" zu kodierenden Kodes aus OPS 8-711 keine Gleichstellung mit einer maschinellen Beatmung bewirkt (…so aber Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121 zur HFNC ab DKR 2011, krit hierzu Rehm, jurisPR-SozR 16/2018 Anm 2; SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16 - Juris RdNr 34, 55; SG Lüneburg Urteil vom 8.2.2018 - S 9 KR 357/15 - Juris RdNr 23; LG Dortmund Urteil vom 3.3.2016 - 2 O 400/14 - Juris RdNr 29; Fiori/Siam/Roeder, KH 2016, 381, 384; wie hier SG Mainz Urteil vom 13.6.2017 - S 14 KR 475/16 - Juris RdNr 32; SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 40 f; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 62 = VersR 2018, 602, 604; vgl auch SG Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - S 13 KR 67/13 - Juris RdNr 30) .

 
• LSG Hessen, 09.11.2017 - L 1 KR 166/15

  Vergütung für Krankenhausbehandlung; Fallpauschale; High-Flow-Nasenbrille …

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Selbst wenn die Beatmungsmaschine sicherstellt, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP), erfolgt damit keine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l (vgl BSG Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B - RdNr 8 = JurionRS 2015, 13518; zustimmend SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 37; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 56 f = VersR 2018, 602, 604 zur HFNC; vgl auch Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121: streng medizinisch-physikalisch handele es sich bei der HFNC nicht um eine maschinelle Beatmung; unzutreffend LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.11.2015 - L 1 KR 36/13 - Juris RdNr 21 = KHE 2015/113) .

  Schon aus dem Wortlaut dieser Kodierregel ("Wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt ...") folgt, dass allein die Zuordnung einer Beatmungsmethode zu den bei Neugeborenen und Säuglingen "zusätzlich" zu kodierenden Kodes aus OPS 8-711 keine Gleichstellung mit einer maschinellen Beatmung bewirkt (so aber Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121 zur HFNC ab DKR 2011, krit hierzu Rehm, jurisPR-SozR 16/2018 Anm 2; SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16 - Juris RdNr 34, 55; SG Lüneburg Urteil vom 8.2.2018 - S 9 KR 357/15 - Juris RdNr 23; LG Dortmund Urteil vom 3.3.2016 - 2 O 400/14 - Juris RdNr 29; Fiori/Siam/Roeder, KH 2016, 381, 384; wie hier SG Mainz Urteil vom 13.6.2017 - S 14 KR 475/16 - Juris RdNr 32; SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 40 f; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 62 = VersR 2018, 602, 604; vgl auch SG Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - S 13 KR 67/13 - Juris RdNr 30) .

  Diese Klassifizierung knüpft an die Form der Übertragung des Beatmungsdrucks auf den Patienten an, nicht aber an die Zielsetzung oder Funktionsweise der Atemunterstützung (so aber SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16 - Juris RdNr 52, 61, 64 f; ähnlich wohl Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 40) .

• SG Darmstadt, 24.04.2015 - S 13 KR 67/13

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Schon aus dem Wortlaut dieser Kodierregel ("Wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt ...") folgt, dass allein die Zuordnung einer Beatmungsmethode zu den bei Neugeborenen und Säuglingen "zusätzlich" zu kodierenden Kodes aus OPS 8-711 keine Gleichstellung mit einer maschinellen Beatmung bewirkt (…so aber Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121 zur HFNC ab DKR 2011, krit hierzu Rehm, jurisPR-SozR 16/2018 Anm 2; SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16 - Juris RdNr 34, 55; SG Lüneburg Urteil vom 8.2.2018 - S 9 KR 357/15 - Juris RdNr 23; LG Dortmund Urteil vom 3.3.2016 - 2 O 400/14 - Juris RdNr 29; Fiori/Siam/Roeder, KH 2016, 381, 384; wie hier SG Mainz Urteil vom 13.6.2017 - S 14 KR 475/16 - Juris RdNr 32; SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 40 f; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 62 = VersR 2018, 602, 604; vgl auch SG Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - S 13 KR 67/13 - Juris RdNr 30) .

  Sie berücksichtigt, dass die Begriffe CPAP-Atemunterstützung und Atemunterstützung durch HFNC auch in Fachkreisen nicht synonym verwendet werden (vgl etwa die Unterscheidung zwischen den beiden Beatmungsformen in der Kodierempfehlung der Sozialmedizinischen Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft "Vergütung und Abrechnung" - SEG 4 - Nr. 524 sowie die Veröffentlichungen zu vergleichenden Studien: Wilkinson D et al: High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2, Art No: CD006405; Roberts C et al: Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants, N Engl J Med 2016; 375:1142-1151; ebenso SG Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - S 13 KR 67/13 - Juris RdNr 32; SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 46) .

• SG Nürnberg, 23.10.2017 - S 11 KR 748/16

  Zahlungspflicht der Krankenkasse für stationäre Behandlung

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Schon aus dem Wortlaut dieser Kodierregel ("Wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt ...") folgt, dass allein die Zuordnung einer Beatmungsmethode zu den bei Neugeborenen und Säuglingen "zusätzlich" zu kodierenden Kodes aus OPS 8-711 keine Gleichstellung mit einer maschinellen Beatmung bewirkt (…so aber Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121 zur HFNC ab DKR 2011, krit hierzu Rehm, jurisPR-SozR 16/2018 Anm 2; SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16 - Juris RdNr 34, 55; SG Lüneburg Urteil vom 8.2.2018 - S 9 KR 357/15 - Juris RdNr 23; LG Dortmund Urteil vom 3.3.2016 - 2 O 400/14 - Juris RdNr 29; Fiori/Siam/Roeder, KH 2016, 381, 384; wie hier SG Mainz Urteil vom 13.6.2017 - S 14 KR 475/16 - Juris RdNr 32; SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 40 f; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 62 = VersR 2018, 602, 604; vgl auch SG Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - S 13 KR 67/13 - Juris RdNr 30) .

  Diese Klassifizierung knüpft an die Form der Übertragung des Beatmungsdrucks auf den Patienten an, nicht aber an die Zielsetzung oder Funktionsweise der Atemunterstützung (so aber SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16 - Juris RdNr 52, 61, 64 f; ähnlich wohl Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 40) .

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , jedoch unbegründet.

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , jedoch unbegründet.

  Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 82/14 B

  Vergütung für eine CPAP-Beatmung

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Für eine maschinelle Beatmung reicht es zudem nach dem Wortlaut der Definition, wenn eine moderne Beatmungsmaschine Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt (Atemassistenz) (vgl BSG Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B - RdNr 8 = JurionRS 2015, 13518 zur CPAP) .

  Selbst wenn die Beatmungsmaschine sicherstellt, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP), erfolgt damit keine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l (vgl BSG Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B - RdNr 8 = JurionRS 2015, 13518; zustimmend SG Aachen Urteil vom 24.4.2018 - S 14 KR 424/17 - Juris RdNr 37; OLG Hamm Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 56 f = VersR 2018, 602, 604 zur HFNC; vgl auch Hessisches LSG Urteil vom 9.11.2017 - L 1 KR 166/15 - Juris RdNr 36 = KHE 2017/121: streng medizinisch-physikalisch handele es sich bei der HFNC nicht um eine maschinelle Beatmung; unzutreffend LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.11.2015 - L 1 KR 36/13 - Juris RdNr 21 = KHE 2015/113) .

• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 und Nr. 52, jeweils RdNr 13;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 9 RdNr 14) .
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreit - Behandlungsunterlagen - …
• SG Mainz, 13.06.2017 - S 14 KR 475/16

  Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung - …
• LG Dortmund, 03.03.2016 - 2 O 400/14

  Erstattungsbegehren eines privat Krankenversicherten bzgl. entstandener Kosten …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

  Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …
• SG Lüneburg, 08.02.2018 - S 9 KR 357/15

  Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen …
• LSG Berlin-Brandenburg, 20.11.2015 - L 1 KR 36/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - künstliche Beatmung …

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 13/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Der erkennende Senat muss nicht entscheiden, ob der OPS 8-711.00 vor der Einführung eines eigenen OPS im Jahre 2011 auch die Atemunterstützung mittels HFNC erfasste (zur differenzierten Behandlung der beiden Methoden in Fachkreisen vgl BSG Urteil vom 30.7.2019 - B 1 KR 11/19 R - RdNr 21) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.02.2021 - L 10 KR 861/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Entscheidend ist allein, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung iS der DKR 1001l erfüllt (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - juris, Rn 20 und BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 19 mwN - auch zur Gegenauffassung. Vgl. zum Vorrang der Kodierregeln der DKR vor den Regelungen und Hinweisen des OPS BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 30/17 R - juris, Rn 19, sowie die Hinweise für die Benutzung - Anwendungsbereich - zum OPS Version 2016).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn 21 - 22).

  Die oben beschriebene "faktische Gleichstellung" der CPAP-Beatmung für Neugeborene und Säuglinge mit der DKR 1001l bedeutet nicht, dass die Beatmung für diese Personengruppe der Definition von "maschineller Beatmung" unterfällt, sondern lediglich, dass für diese Personengruppe ausnahmsweise auch eine nicht-maschinelle Beatmungsmethode als vergütungsrelevante Abrechnungszeit berücksichtigt werden soll (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - juris, Rn. 24).

• BSG, 07.01.2022 - B 1 KR 28/21 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche …

  Selbst wenn die Beatmungsmaschine sicherstellt, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt ( Continuous Positive Airway Pressure - CPAP ) , erfolgt damit keine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l (…vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 13 RdNr 17 f; BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 11/19 R - juris RdNr 16 f, jeweils unter Hinweis auf BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B - RdNr 8 = JurionRS 2015, 13518 zur CPAP, und mwN) .

  Die Kodierregeln zur Dauer der Beatmung in DKR 1001l erfassen nach Wortlaut und Regelungssystem lediglich eine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 11/19 R - juris RdNr 24) .

  Dass eine Atemunterstützung mittels CPAP durch die DKR 1001l in bestimmten Fällen als kodierfähige Beatmungsdauer zu berücksichtigen ist, hat das BSG bereits gewürdigt (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 11/19 R - juris RdNr 24) .

 
• LSG Schleswig-Holstein, 12.10.2023 - L 10 KR 94/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - CPAP-Beatmung eines …

  Die CPAP-Beatmung unterstütze nicht die Atembewegungen des Patienten, der Patient atme spontan (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 13/18 R - Rn 16 - 18 zum Wortlaut der DKR 2013; Sachverhalt: Ein Neugeborenes wurde mittels HFNC beatmet; Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 11/19 R - Rn 19 zur DKR 2017 bei ggü 2013 unverändertem Wortlaut; (BSG, Beschluss vom 7. Januar 2022 - B 1 KR 28/21 B - Rn 11, juris; dem folgend zB Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 6. Mai 2020, L 1 KR 562/18; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. Februar 2021 - L 10 KR 861/19).
• LSG Sachsen, 15.07.2020 - L 1 KR 251/14
  Hierzu hat das BSG entschieden, dass eine Entwöhnung im Sinne der DKR 1001h nur dann vorliegen soll, wenn sich der Patient zuvor an die maschinelle Beatmung gewöhnt habe (BSG…, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - juris Rn. 16;… Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 13/18 R - juris Rn. 25; Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R - juris Rn. 24).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 87/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Überdies gehe sie auch davon aus, dass nach der Entscheidung des BSG zur High-Flow-Nasenkanüle vom 30.07.2019 (B 1 KR 11/19 R) die CPAP-Maske nicht als maschinelle Beatmung einzuordnen sei, da der Patient die Atemarbeit leiste und die Maske nur den Atemdruck sichere bzw. unterstütze.
• LSG Hessen, 22.10.2020 - L 1 KR 364/19
  Vergütungsregelungen seien dabei nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen blieben außer Betracht (vgl. zuletzt: BSG, Urteil vom 30.07.2019, Az.: B 1 KR 11/19 R - juris - Rn. 12).
• LSG Hessen, 06.05.2020 - L 1 KR 309/19

  Krankenversicherungsrecht

  Das Bundessozialgericht hat mit Urteilen vom 30. Juli 2019 (B 1 KR 13/18 R; B 1 KR 11/19 R) entschieden, dass ein Krankenhaus Zeiten der Atemunterstützung eines Säuglings oder Frühgeborenen mittels High-Flow-Nasenkanüle nicht als Zeiten der maschinellen Beatmung zusätzlich vergütet erhält und angemerkt, dass auch die CPAP-Therapie keine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001h (2009) sei (B 1 KR 13/18 R).
• LSG Hamburg, 22.10.2020 - L 1 KR 65/19
  Die Klägerin hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und weist darauf hin, dass diese auch durch die Entscheidungen des BSG zu den Az. B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 R vom 30. Juli 2019 gestützt würden.
• SG Darmstadt, 12.08.2019 - S 8 KR 388/17
  Vergütungsregelungen sind dabei nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl. zuletzt: BSG, Urteil vom 30. Juli 2019, Az.: B 1 KR 11/19 R - juris - Rn. 12).