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   BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R   

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https://dejure.org/2010,3427
BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R (https://dejure.org/2010,3427)
BSG, Entscheidung vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R (https://dejure.org/2010,3427)
BSG, Entscheidung vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 29/09 R (https://dejure.org/2010,3427)
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Volltextveröffentlichungen (14)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung - Beginn der Behandlung nach dem 31. 3. 2007

  • openjur.de
     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 17.03.2009
    Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung - Beginn der Behandlung nach dem 31.3.2007

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 17.03.2009
    Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung - Beginn der Behandlung nach dem 31.3.2007

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Erhebung einer Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung bei Beginn der Behandlung vor dem 1.4.2007

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung - Beginn der Behandlung nach dem 31.3.2007

  • ra.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung - Beginn der Behandlung nach dem 31.3.2007

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Erhebung einer Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung bei Beginn der Behandlung vor dem 1.4.2007

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

Besprechungen u.ä.

  • meyer-koering.de (Entscheidungsbesprechung)

    Keine Aufwandspauschale für Krankenhausbehandlungen vor dem 1. April 2007

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2011, 336
 
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Wird zitiert von ... (57)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Das BSG (BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13) habe eine Rückwirkung des § 275 Abs. 1c SGB V bereits verneint.

    Hinsichtlich der mit dem Eingang einer Rechnung beginnenden sechswöchigen Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung hat der erkennende Senat (allerdings für einen Fall im Jahre 2004) bereits entschieden, dass für eine Rückwirkung der Regelung nichts spricht (BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 27).

    Über die Erforderlichkeit der Behandlung entscheidet allein die KK und im Streitfall das Gericht, ohne dass beide an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (s nur BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 20, 26 unter Bezugnahme auf BSG BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 27 f).

    Ein in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck gekommener Wille des Gesetzgebers, § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auch auf vor dem Inkrafttreten der Vorschrift liegende Krankenhausbehandlungen zu erstrecken, ist nicht ersichtlich (vgl schon BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 27 für einen Fall im Jahre 2004).

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Über die Erforderlichkeit der Behandlung entscheidet allein die KK und im Streitfall das Gericht, ohne dass beide an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (s nur BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 20, 26 unter Bezugnahme auf BSG BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 27 f).

    Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) , ihre Vergütung (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V) und deren Kontrolle durch KKn und MDK (ua § 275 SGB V) sind dabei auf das Engste miteinander verknüpft und vertragen kein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf die einzelnen Teilkomponenten (vgl zu diesem Gesichtspunkt im Leistungserbringungsrecht der GKV allgemein auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 28;… vgl rechtsähnlich zum Vertragsarztrecht BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 15 mwN) .

    Die grundlegende Frage ist hier nämlich jeweils, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 33) .

  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

    Rückwirkende Aufhebung der Arbeitslosenhilfebewilligung - Erstattung von …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Abgesehen von der hier allein streitigen zeitlichen Komponente sind die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte auf die Aufwandpauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V erfüllt (dazu allgemein näher Urteil des erkennenden Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) : Die von der Beklagten am 25.4.2007 beim MDK in Auftrag gegebene Prüfung der Abrechnung der vom 14. bis 30.3.2007 durchgeführten Krankenhausbehandlung ihres Versicherten zielte auf eine Verringerung der Krankenhausvergütung.

    Insoweit gelten sinngemäß die gleichen Erwägungen, wie sie der Senat in seinem Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - (…zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) dargelegt hat.

     
  • BSG, 03.12.2009 - B 11 AL 28/08 R

    Arbeitslosengeldanspruch - Arbeitslosigkeit - Beschäftigungslosigkeit - …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (…sog Leistungsfallprinzip im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu zB allgemein BSG SozR 4-4300 § 335 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 11 AL 4/07 R - RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 147a Nr. 9 vorgesehen; BSG Urteil vom 3.12.2009 - B 11 AL 28/08 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 118 Nr. 5 vorgesehen) und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes (vgl dazu Kopp, SGb 1993, 593, 599) zusammen.
  • BSG, 06.05.2009 - B 11 AL 4/07 R

    Arbeitslosengeld - Erstattungspflicht des Arbeitgebers - Befreiung wegen …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (…sog Leistungsfallprinzip im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu zB allgemein BSG SozR 4-4300 § 335 Nr. 1 RdNr 13 mwN; BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 11 AL 4/07 R - RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 147a Nr. 9 vorgesehen;… BSG Urteil vom 3.12.2009 - B 11 AL 28/08 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 118 Nr. 5 vorgesehen) und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes (vgl dazu Kopp, SGb 1993, 593, 599) zusammen.
  • LSG Baden-Württemberg, 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08

    Klage eines Krankenhausträgers gegen die gesetzliche Krankenkasse auf Zahlung …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist auf solche bereits vor diesem Zeitpunkt erfolgte Krankenhausbehandlungen nicht anzuwenden (ebenso zB: Sieper, GesR 2007, 446; Sächsisches LSG, KH 2008, 714; aA zB: Schliephorst, KH 2007, 572, 575 und 2008, 716; Bregenhorn-Wendland, KH 2008, 1053; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 19.5.2009 - L 11 KR 5231/08 - KRS 09.011; wohl auch Walter, JurisPR-MedizinR 6/2010 Anm 5).
  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) , ihre Vergütung (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V) und deren Kontrolle durch KKn und MDK (ua § 275 SGB V) sind dabei auf das Engste miteinander verknüpft und vertragen kein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf die einzelnen Teilkomponenten (…vgl zu diesem Gesichtspunkt im Leistungserbringungsrecht der GKV allgemein auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 28; vgl rechtsähnlich zum Vertragsarztrecht BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 15 mwN) .
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Angesichts der gesetzlichen Prüfpflicht der KKn und der entsprechenden Mitwirkungspflicht der Krankenhäuser bei dieser Prüfung (vgl nur BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 24 f mwN) erlangt die Einführung der Aufwandspauschale zugunsten des Krankenhauses im Hinblick auf die Vielzahl der für eine Prüfung in Betracht kommenden Fälle Bedeutung als eine für die KKn (und damit die Beitragszahler) nicht unerhebliche finanzielle Belastung.
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser hat hieran nichts geändert (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 23).
  • BSG, 27.08.2008 - B 11 AL 11/07 R
    Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R
    Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (sog Leistungsfallprinzip im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu zB allgemein BSG SozR 4-4300 § 335 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 11 AL 4/07 R - RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 147a Nr. 9 vorgesehen;… BSG Urteil vom 3.12.2009 - B 11 AL 28/08 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 118 Nr. 5 vorgesehen) und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes (vgl dazu Kopp, SGb 1993, 593, 599) zusammen.
  • BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

    a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs. 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

    Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

    Die von den Krankenkassen eingeleiteten (Auffälligkeits-)Prüfungen seien auch nach früherer ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (etwa in den Urteilen vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R und vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R) das einzige Mittel der Wahl gewesen.
  • SG Stralsund, 02.11.2012 - S 3 KR 101/09

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

    Einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage ist hier § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in am 1. April 2007 in Kraft getretenen Fassung durch Artikel 1 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378), denn die von der Beklagten überprüfte Krankenhausbehandlung hat nach dem 31. März 2007 stattgefunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - Az.: B 1 KR 29/09 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 - Rn. 12; zitiert nach juris).

    Diese Voraussetzungen sind hier zwar insoweit erfüllt, als die durch die Beklagte veranlasste Einleitung des Prüfverfahrens betreffend der Abrechnung der Krankenhausbehandlung vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 und erneut vom 2. bis zum 10. November 2007 erstens zu einem tatsächlichen Aufwand auf Seiten des Krankenhauses geführt hat (zu dieser Voraussetzung vgl. das Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris) und zweitens tatsächlich das eingeholte Gutachten des MDK zu keiner Verminderung der beiden Abrechnungsbeträge geführt hat.

    Hat der konkrete Prüfungsauftrag keinen Erfolg, d.h. führt dieser also nicht zu einer Verminderung des Abrechnungsbetrages (zu den Ausnahmen vgl. das vorgenannte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 18 ff, zitiert nach juris) dann folgt aus dem vorgenannten Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung, dass das Krankenhaus grundsätzlich auch für jede geprüfte Rechnung eine eigene Aufwandspauschale verlangen kann.

    Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Einleitung des Prüfverfahrens durch die Beklagte seinen Ursprung darin hat, dass es zu den elementaren Aufgaben einer Krankenkasse gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu achten und in diesem Rahmen Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu prüfen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19;… vgl. ebenso das Urteil des 3. Senats vom 16. Mai 2012 - Az.: B 3 KR 12/11 R, Rn. 10, beide zitiert nach juris).

    Dieser Verpflichtung würde es jedoch widersprechen, wenn die Beklagte, welche im Rahmen ihres gesetzlichen Prüfauftrages aufgrund der vorgegebenen Abrechnungsregeln der FPV 2007 gezwungen ist, anlässlich der Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthaltes auch noch die Abrechnung des vorgehenden Krankenhausaufenthalts mit einzubeziehen, mit einer doppelten Aufwandspauschale belegt würde, denn die in einem Prüfverfahren entstehenden Kosten sind grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, d.h. schon in die Vergütung für die erbrachte Leistung mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - der Krankenkasse zusätzlich oder allein auferlegt werden (so zutreffend das SG Hamburg in dem Urteil vom 16. März 2011 - Az.: S 2 KR 674/09 auf Seite 4 des Urteilsumdrucks unter Hinweis auf das bereits mehrfach angeführte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19, zitiert nach juris; ebenso Urteil des SG Hamburg vom 29. März 2012 - Az.: S 35 KR 379/11, Seite 5).

    Mit der Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientiert und zügig einzusetzen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 23 m.w.N.;… Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O., Rn. 11 m.w.N., beide zitiert nach juris).

    Dem aus § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V folgenden Anspruch bzw. der Zahlungspflicht kommt zwar kein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" zu, sondern er ist dem Grunde nach an die Entstehung eines ausgleichsfähigen Zusatzaufwands gebunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris).

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