Rechtsprechung
BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R |
Volltextveröffentlichungen (11)
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Krankenversicherung
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§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 2 SGB 5, § 70 Abs 1 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beurlaubung eines stationär behandelten Versicherten - Einwilligung in die Unterbrechung - Absicht der Wiederaufnahme - Fortsetzung der Behandlung in überschaubarem Zeitraum - keine Entlassung bei nicht abgeschlossener ... - Wolters Kluwer
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an eine Fallzusammenführung bei zwei stationären Aufenthalten zur Diagnosestellung sowie zur Operation
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Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beurlaubung eines stationär behandelten Versicherten - Einwilligung in die Unterbrechung - Absicht der Wiederaufnahme - Fortsetzung der Behandlung in überschaubarem Zeitraum - keine Entlassung bei nicht abgeschlossener ...
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Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
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Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beurlaubung eines stationär behandelten Versicherten - Einwilligung in die Unterbrechung - Absicht der Wiederaufnahme - Fortsetzung der Behandlung in überschaubarem Zeitraum - keine Entlassung bei nicht abgeschlossener ...
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (3)
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 59 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Voraussetzungen einer Beurlaubung
- medcontroller.de (Kurzinformation zum Verfahren - vor Ergehen der Entscheidung)
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen
Besprechungen u.ä.
- medcontroller.de (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)
Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten
Verfahrensgang
- SG Mainz, 14.12.2015 - S 16 KR 439/12
- LSG Rheinland-Pfalz, 02.06.2016 - L 5 KR 38/16
- BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Papierfundstellen
- BSGE 123, 15
- NZS 2017, 512
Wird zitiert von ... (80) Neu Zitiert selbst (22)
- BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 LS 1 und RdNr 14 f, dort zu § 3 Abs. 3 FPV 2009; vgl auch BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20 = USK 2015-6) .Die FPV 2011 geht stillschweigend von der Maßgeblichkeit der korrekten Einstufung aus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 = USK 2015-6) .
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff;… BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18;… BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .
Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem (vgl oben II. 1. d) zu § 1 Abs. 7 FPV 2011) eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19 = USK 2015-6) .
An Erkenntnisgrundlagen für eine solche Indikationsstellung für eine Wiederaufnahme fehlte es in dem vom LSG zitierten vermeintlichen Parallelfall (vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 2 = USK 2015-6).
Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V;… siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19).
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Die Klägerin macht die Ansprüche auf Zahlung weiterer 2270, 64 Euro Vergütung (Differenz zwischen geleisteten 6808, 68 Euro und geforderten 9079, 32 Euro) und von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage geltend (§ 54 Abs. 5 SGG;… stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) .Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9) .
Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2011 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz ( idF durch Art. 8 Nr. 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ( idF durch Art. 1 Nr. 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009
vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) . a) § 2 Abs. 1 S 1 FPV 2011 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 29 und 31) vorgenommen wird.
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R
Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Die KKn - und bei Anrufung die Gerichte - können die Abrechnung gesetzeskonform auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüfen (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann die KK dies im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen (stRspr, vgl zur Auffälligkeitsprüfung nur BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - RdNr 9 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .
Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten (vgl zum Rechtsbegriff der Auffälligkeit iS des § 275 Abs. 1 SGB V, BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 12 ff, 32 f, für BSGE und SozR vorgesehen) , die die Beklagte zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten, um die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten zwei stationären Behandlungen mit zweifacher Aufnahme und Entlassung des Versicherten zu prüfen.
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff;… BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .
- BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (zur Aufgabe entgegenstehender Rspr des für das Krankenhausrecht nicht mehr zuständigen 3. BSG-Senats vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN) .Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff;… BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18;… BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .
Diese Aufklärung muss das Krankenhaus in den Behandlungsunterlagen nach allgemeinen Grundsätzen dokumentieren (vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 14, zu Verlegungsbemühungen; siehe inzwischen die Regelung des § 630f BGB, eingefügt durch Art. 1 Nr. 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013; zuvor grundlegend BGHZ 72, 132, 138; vgl auch zB BGH Urteil vom 24.1.1989 - VI ZR 170/88 - Juris RdNr 8 = NJW 1989, 2330, 2331; BGH Urteil vom 18.3.1986 - VI ZR 215/84 - Juris RdNr 10 = NJW 1986, 2365, 2366;… Schlund in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 55 RdNr 1 mwN) .
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R
Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen und der bundesvertraglichen Vorgaben können die Verträge auf Landesebene - wie hier der LV-RP - deshalb die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V; siehe auch BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 32; allein auf die Wiederaufnahmeabsicht der Beurlaubungsregelung in § 8 LV Hamburg bezogen BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 19).Dazu gehören zB Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten sowie Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 20) .
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Die Klägerin macht die Ansprüche auf Zahlung weiterer 2270, 64 Euro Vergütung (Differenz zwischen geleisteten 6808, 68 Euro und geforderten 9079, 32 Euro) und von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage geltend (§ 54 Abs. 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) .Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9) .
- BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff;… BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18;… BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17, 25) .
- BGH, 25.03.2003 - VI ZR 131/02
Zeitpunkt der Aufklärung über die Risiken eines operativen Eingriffs
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tage zuzulassen."; BGH Urteil vom 25.3.2003 - VI ZR 131/02 - NJW 2003, 2012, 2013 = Juris RdNr 18; zu einem längeren Vorlauf bei - anders als vorliegend - elektivem Eingriff vgl BGH Urteil vom 10.10.2006 - VI ZR 74/05 - NJW 2007, 217; Glanzmann in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 630h BGB RdNr 82 ff; siehe im Übrigen zB die Rspr-Übersicht in Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl 2014, RdNr A 1634 ff, A 1656 ff; zu Ausnahmen bzgl Zweitmeinungen bei dramatischen Befunden vgl zB OLG Dresden Urteil vom 18.10.2016 - 4 U 86/16 - Juris RdNr 24; OLG Koblenz Urteil vom 22.7.2015 - 5 U 758/14 - Juris RdNr 19). - BGH, 10.10.2006 - VI ZR 74/05
Wirksamkeit der Einwilligung der Sorgeberechtigten bei relativ indizierten …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tage zuzulassen."; BGH Urteil vom 25.3.2003 - VI ZR 131/02 - NJW 2003, 2012, 2013 = Juris RdNr 18; zu einem längeren Vorlauf bei - anders als vorliegend - elektivem Eingriff vgl BGH Urteil vom 10.10.2006 - VI ZR 74/05 - NJW 2007, 217; Glanzmann in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 630h BGB RdNr 82 ff; siehe im Übrigen zB die Rspr-Übersicht in Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl 2014, RdNr A 1634 ff, A 1656 ff; zu Ausnahmen bzgl Zweitmeinungen bei dramatischen Befunden vgl zB OLG Dresden Urteil vom 18.10.2016 - 4 U 86/16 - Juris RdNr 24; OLG Koblenz Urteil vom 22.7.2015 - 5 U 758/14 - Juris RdNr 19). - BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Die landesvertraglichen Regelungen sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den bundesrechtlichen Anforderungen des SGB V entsprechen (§ 112 Abs. 1 SGB V; vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 31;… BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 18; vgl zudem den Rechtsgedanken des Art. 31 GG) ; zu diesen Anforderungen gehört auch die nach § 69 Abs. 1 S 2 SGB V mit dem dortigen Verweis auf das KHG und das KHEntgG in das SGB V einbezogene FPV . - BGH, 18.03.1986 - VI ZR 215/84
Dokumentationspflicht bei ernster Gefahr eines Durchliegegeschwürs
- BGH, 24.01.1989 - VI ZR 170/88
Beweiserleichterung aufgrund Mängeln der ärztlichen Dokumentation
- BGH, 27.06.1978 - VI ZR 183/76
Rechtsfolgen unrichtiger oder unzulänglicher ärztlicher Dokumentation
- BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …
- OLG Koblenz, 22.07.2015 - 5 U 758/14
Pflicht des Arztes zur Aufklärung über unterschiedliche Operationstechniken
- BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
Krankenversicherung - kein Anspruch auf medizinisch nicht erforderliche …
- LSG Rheinland-Pfalz, 05.11.2015 - L 5 KR 257/14
- OLG Dresden, 18.10.2016 - 4 U 86/16
Darlegungs- und Beweislast hinsichtlich der Einhaltung von Hygienestandards im …
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R
Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
- BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …
- BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R
Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 8 Nr. 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (idF durch Art. 1 Nr. 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009vom 17.3.2009, BGBl I 534;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - Juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen) . - BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 7 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009) und § 17b KHG (idF durch Art. 6 Nr. 3 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983 mWv 1.1.2012;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10) . - BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
Die Verträge dürfen die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung ausschließlich innerhalb dieser bundesgesetzlichen Grenzen regeln (vgl § 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 25 zur Fallpauschalvereinbarung - FPV; Umsetzungshinweise der DKG zur Anwendung der PrüfvV, KH 2014, 938, 954 zu § 9 PrüfvV) .Die Landesverträge dürfen keine Regelungen treffen, die dazu in Widerspruch stehen, auch nicht hinsichtlich der Abrechnung der Entgelte (vgl BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 25 zur FPV; ebenso Umsetzungshinweise der DKG zur Anwendung der PrüfvV, KH 2014, 938, 954 zu § 9 PrüfvV) .
- BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …
Landesverträge nach § 112 Abs. 1 SGB V dürfen die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung ausschließlich innerhalb der bundesgesetzlichen Grenzen regeln (…vgl § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V und hierzu BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 26 f mwN; vgl auch BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 25 zur Fallpauschalvereinbarung; Umsetzungshinweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Anwendung der PrüfvV, KH 2014, 938, 954 zu § 9 PrüfvV) . - BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …
unwirtschaftlichem Fallsplitting (…vgl BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris RdNr 27 f; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 19 ff;… BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 13 ff; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - siehe jetzt aber § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG idF durch Art. 9 Nr. 6 Buchst c Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) ,. - BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz …
Entgegen der Meinung des LSG waren auch die Voraussetzungen einer Beurlaubung (vgl hierzu BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61 RdNr 17 ff mwN) erfüllt. - BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R
Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenhausvergütungsstreit ohne …
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 FPG) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz ( idF durch Art. 2 Nr. 5 Buchst b Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriftenvom 15.12.2004, BGBl I 3249) und § 17b KHG (…vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10) . - LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17
Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung …
Ergänzend hat die Beklagte auf das Urteil des BSG vom 28. März 2017 (B 1 KR 29/16 R - juris) verwiesen.Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 11).
Für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ist entscheidend, dass eine Beurlaubung formal nicht stattgefunden hat (vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 17).
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21 m.w.N.).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen (BSG…, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 27; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21).
Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21).
Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem zu § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl. BSG…, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 19; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 22).
Vielmehr reicht es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 22 zur Beurlaubung zum Zwecke der Einholung einer Zweitmeinung).
- BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
cc) Entgegen der Meinung des LSG waren die Voraussetzungen einer Beurlaubung (…vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 25 mwN; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 17 ff mwN) erfüllt. - BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 14/21 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Entlassung des Versicherten …
c) Entgegen der Meinung des LSG waren auch die Voraussetzungen einer - den Aufwand des Krankenhauses mindernden - Beurlaubung erfüllt (…vgl zur Beurlaubung BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 25 mwN; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 17 ff mwN) . - BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R
Krankenhäuser erhalten keine Zusatzvergütung für Atemunterstützung mittels …
- BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung unvollständig erbrachter …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KR 392/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf …
- BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …
- SG Nürnberg, 07.11.2018 - S 11 KR 649/17
Fallzusammenführung bei fiktiver Beurlaubung
- LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 32/17 R
Krankenversicherung - Plankrankenhaus - Vergütungsanspruch nur für Leistungen im …
- LSG Hamburg, 25.02.2021 - L 1 KR 114/19
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit der Entlassung des …
- BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 2/18 R
(Krankenversicherung - Plankrankenhaus - kein Vergütungsanspruch für Behandlungen …
- BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 27/18 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 17/22 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erledigung der Hauptsache - …
- LSG Bayern, 29.01.2019 - L 5 KR 631/17
Krankenversicherung: Voraussetzungen einer Fallzusammenführung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17
Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung
- BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 21/17 R
Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
- BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 14/22 R
(Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufrechnung mit einem …
- BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 17/18 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen
- LSG Nordrhein-Westfalen, 15.04.2021 - L 16 KR 683/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Hamburg, 15.11.2018 - L 1 KR 68/18
Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung aus der vollstationären …
- SG Marburg, 31.07.2020 - S 14 KR 154/19
Krankenversicherungsrecht
- SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 1359/17
Kein Apothekenwahlrecht bei Versorgung mit Arzneimitteln durch eine …
- LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 527/17
- LSG Bayern, 27.02.2019 - L 4 KR 476/17
Krankenhausabrechnung - Fallzusammenführung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 08.09.2020 - L 5 KR 795/18
- LSG Nordrhein-Westfalen, 16.06.2020 - L 5 KR 743/18
- SG Dresden, 26.06.2019 - S 25 KR 1284/19
- LSG Nordrhein-Westfalen, 27.07.2017 - L 16 KR 90/16
- LSG Baden-Württemberg, 03.11.2020 - L 11 KR 2819/19
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für ambulante Operation - …
- SG Hamburg, 12.06.2017 - S 46 KR 2123/13
- LSG Nordrhein-Westfalen, 08.07.2020 - L 10 KR 276/19
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 14.12.2017 - L 6 KR 21/13
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufteilung einer stationären …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2019 - L 5 KR 213/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Hessen, 16.03.2023 - L 8 KR 247/20
Gesetzliche Krankenversicherung
- SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18
Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
- SG Aachen, 12.08.2021 - S 13 KR 345/20
- SG Dresden, 29.09.2017 - S 25 KR 317/17
Anerkennung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit
- LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 1566/19
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 11 KR 767/20
Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; Keine …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 30.06.2022 - L 5 KR 170/20
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- BSG, 19.08.2021 - B 1 KR 12/21 B
Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Grundsatzrüge im …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18
Kein Anspruch auf Potenzialleistungen
- SG Augsburg, 13.12.2021 - S 10 KR 400/21
Vergütungsanspruch des Krankenhauses
- LSG Nordrhein-Westfalen, 21.11.2019 - L 5 KR 621/17
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 14.02.2019 - L 5 KR 46/17
Vergütung einer stationären Entbindung mit anschließender Krankenhausbehandlung …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 15.11.2022 - L 5 KR 752/20
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2022 - L 5 KR 903/20
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
- BSG, 05.01.2022 - B 1 KR 15/21 B
Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung; Grundsatzrüge im …
- LSG Hamburg, 27.04.2023 - L 1 KR 63/22
Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …
- LSG Sachsen, 18.05.2022 - L 1 KR 246/19
- SG Augsburg, 17.12.2021 - S 2 KR 385/21
Krankenhausvergütung: Voraussetzungen der Fallzusammenführung
- SG Dortmund, 05.06.2020 - S 40 KR 319/18
- SG Detmold, 11.05.2023 - S 32 KR 351/19
- LSG Nordrhein-Westfalen, 25.08.2021 - L 11 KR 27/19
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1162/20
- SG Köln, 28.09.2018 - S 23 KR 2132/16
- LSG Baden-Württemberg, 14.12.2017 - L 11 KR 3764/17
- SG Gelsenkirchen, 30.11.2023 - S 46 KR 963/21
- SG Detmold, 25.11.2021 - S 24 KR 723/17
- SG Regensburg, 10.11.2021 - S 8 KR 1521/19
Fallzusammenführung bei der Abrechnung eines Krankenhauses
- SG Gelsenkirchen, 19.10.2020 - S 48 KR 1570/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2018 - L 16 KR 41/16
- SG Detmold, 27.07.2023 - S 23 KR 86/19
- SG Regensburg, 25.05.2021 - S 14 KR 750/20
- LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
- SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
- SG Duisburg, 21.10.2021 - S 17 KR 834/21
- SG Gelsenkirchen, 03.12.2018 - S 45 KR 592/16
- SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 3333/19
- SG Hamburg, 12.12.2022 - S 45 KR 2535/17
Zulässigkeit der Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs der Krankenkasse mit …
- SG Hamburg, 20.06.2022 - S 45 KR 1542/17
Bemessung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …