Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 2 Abs 2 SGB 5, § 11 Abs 1 Nr 2 SGB 5
  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine Kopforthesenbehandlung - keine Leistung der medizinischen Rehabilitation - Fristbeginn gem § 13 Abs 3a SGB 5 frühestens mit Wirksamwerden der Vorschrift - Ermittlung des Krankheitswertes bzw der Behandlungsbedürftigkeit ...

 
• Wolters Kluwer

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Versorgung mit einer zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie eingesetzten Kopforthese

• rewis.io

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine Kopforthesenbehandlung - keine Leistung der medizinischen Rehabilitation - Fristbeginn gem § 13 Abs 3a SGB 5 frühestens mit Wirksamwerden der Vorschrift - Ermittlung des Krankheitswertes bzw der Behandlungsbedürftigkeit ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Versorgung mit einer zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie eingesetzten Kopforthese

• rechtsportal.de

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Versorgung mit einer zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie eingesetzten Kopforthese

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine Kopforthesenbehandlung - keine Leistung der medizinischen Rehabilitation - Fristbeginn gem § 13 Abs 3a SGB 5 frühestens mit Wirksamwerden der Vorschrift - Ermittlung des Krankheitswertes bzw der Behandlungsbedürftigkeit ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (14)

• Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

  Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• lto.de (Kurzinformation)

  Leistungskatalog gesetzlicher Krankenkassen: Kopforthese wird nicht bezahlt

 
• wolterskluwer-online.de (Kurzinformation)

  Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

• versr.de (Kurzinformation)

  Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

• anwalt.de (Kurzinformation)

  Helmtherapie

• anwalt.de (Kurzinformation)

  Helmtherapie bei asymmetrischem Säuglingskopf keine Kassenleistung

• anwalt.de (Kurzinformation)

  Eltern haben keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Kopforthese

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 31.05.2017)

  Kopforthese bei Kindern keine GKV-Leistung

• bund-verlag.de (Kurzinformation)

  Krankenversicherung - Kasse zahlt keine Helme für Babys

• sozialberatung-kiel.de (Kurzinformation)

  Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

• datev.de (Kurzinformation)

  Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

• kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

  Eltern haben keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform ihres Säuglings - Kopforthese gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung

• Bundessozialgericht (Pressemitteilung - vor Ergehen der Entscheidung)

  Muss eine Krankenkasse den Eltern eines Säuglings die Kosten für die Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform erstatten?

Wird zitiert von ... (42)Neu Zitiert selbst (32)

• BSG, 08.07.2015 - B 3 KR 6/14 R

  Krankenversicherung - Aufnahme eines Hilfsmittels in Hilfsmittelverzeichnis - …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel und auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) kann nicht entsprechend fortentwickelt werden (…zur streitigen Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV vgl bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32;… siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18 - Magnetodyn; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

  Davon geht schließlich auch der GBA selbst aus, der in § 6 Abs. 11 seiner auf § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 SGB V beruhenden Hilfsmittel-Richtlinie die Verordnung eines Hilfsmittels ausgeschlossen hat, wenn es Bestandteil einer neuen, nicht anerkannten Behandlungsmethode nach § 135 SGB V ist (vgl zum Ganzen zuletzt BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

  Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (…BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 mwN; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 32) .

  Neue medizinische Verfahren dürfen zum Schutz der Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden, und im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot darf die Leistungspflicht der GKV nicht auf unwirksame oder unwirtschaftliche Untersuchungs- und Behandlungsverfahren ausgedehnt werden (…so schon BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f; vgl auch BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11) .

  Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken können sich auch aus der Komplexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben (…vgl auch BSGE 81, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f;… BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 20; BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 33) .

  In dem Sachverhalt, der der Entscheidung des Senats zur CAM-Bewegungsschiene vom 8.7.2015 zugrunde lag, gab es zwar eine schriftliche Äußerung der Verwaltung des GBA dahin, dass es keiner Methodenprüfung durch ihn bedürfe, aber keinen formellen GBA-Beschluss (BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 24) .

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen bilden also - ebenso wie bereits zugelassene Behandlungsmethoden - nur einen Vergleichsmaßstab, anhand dessen zu prüfen ist, ob die in Frage stehende Maßnahme noch den bereits anerkannten Leistungen bzw Methoden zuzurechnen ist oder sie wesentliche Änderungen oder Erweiterungen enthält (BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f mwN;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 sowie BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 21;… vgl ferner Kap 2 § 2 der Verfahrensordnung des GBA idF vom 18.12.2008, BAnz Nr. 84a vom 10.6.2009, geändert am 20.10.2016, BAnz AT 19.1.2017 B3, BAnz AT 24.2.2017 B1, in Kraft getreten am 20.1.2017, sowie Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl 2017, § 135 RdNr 7) .

  Neue medizinische Verfahren dürfen zum Schutz der Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden, und im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot darf die Leistungspflicht der GKV nicht auf unwirksame oder unwirtschaftliche Untersuchungs- und Behandlungsverfahren ausgedehnt werden (so schon BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f;… vgl auch BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11) .

  Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken können sich auch aus der Komplexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben (vgl auch BSGE 81, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f;… BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 20;… BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 33) .

• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog Systemversagens, dh dann, wenn der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 44) .

  cc) Darüber hinaus lag auch kein Systemversagen vor, auf das die Klägerin einen Erstattungsanspruch für die Kosten der Kopforthese stützen könnte (vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein zB: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff;… BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 23; E. Hauck, NZS 2007, 461, 464;… Plagemann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 2 RdNr 56; Roters in Kasseler Komm, § 135 SGB V, RdNr 11, Bearbeitungsstand 09/2016) .

  Es gibt keinen Grundsatz, nach dem alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (…vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 RdNr 27 ff; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 mwN) .

 
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

  Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen bilden also - ebenso wie bereits zugelassene Behandlungsmethoden - nur einen Vergleichsmaßstab, anhand dessen zu prüfen ist, ob die in Frage stehende Maßnahme noch den bereits anerkannten Leistungen bzw Methoden zuzurechnen ist oder sie wesentliche Änderungen oder Erweiterungen enthält (…BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 sowie BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 21;… vgl ferner Kap 2 § 2 der Verfahrensordnung des GBA idF vom 18.12.2008, BAnz Nr. 84a vom 10.6.2009, geändert am 20.10.2016, BAnz AT 19.1.2017 B3, BAnz AT 24.2.2017 B1, in Kraft getreten am 20.1.2017, sowie Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl 2017, § 135 RdNr 7) .

  cc) Darüber hinaus lag auch kein Systemversagen vor, auf das die Klägerin einen Erstattungsanspruch für die Kosten der Kopforthese stützen könnte (…vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein zB: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 23; E. Hauck, NZS 2007, 461, 464;… Plagemann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 2 RdNr 56; Roters in Kasseler Komm, § 135 SGB V, RdNr 11, Bearbeitungsstand 09/2016) .

• BSG, 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R

  Aufnahme von Geräten der nichtinvasiven Magnetfeldtherapie in das …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  bb) Nach der Rechtsprechung des BSG ist dann, wenn ein Hilfsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung deren Erfolg sichern soll, seine Verwendung - anders als etwa bei Hilfsmitteln, die dem Behinderungsausgleich dienen - nicht von dem zugrunde liegenden Behandlungskonzept und den dafür geltenden Anforderungen nach § 2 Abs. 1 S 3, § 12 Abs. 1 SGB V iVm § 135 Abs. 1 SGB V zu trennen (BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18) .

  Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel und auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) kann nicht entsprechend fortentwickelt werden (…zur streitigen Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV vgl bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32; siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18 - Magnetodyn;… BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

  Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Solange eine Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV empfohlen worden ist, sind die dabei eingesetzten Geräte grundsätzlich keine von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel und auch das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) kann nicht entsprechend fortentwickelt werden (…zur streitigen Aufnahme eines Hilfsmittels in das HMV vgl bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32;… siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18 - Magnetodyn;… BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 11 - CAM-Bewegungsschiene;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 28 - Continuous Glucosemonitoring System für Diabetiker, jeweils mwN).

  Das ergibt sich nicht erst aus dem durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der GKV (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) eingefügten § 87 Abs. 3e S 4 ff SGB V; das BSG hat bereits im Jahr 2006 entschieden, dass der Einsatz bestimmter Vakuumstützsysteme keine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt, weil ihnen das gleiche theoretische Konzept der Ruhigstellung, Fixierung und späteren Mobilisierung zugrunde liegt, wie herkömmlichen Behandlungen mittels Gipsverbänden, Orthesen und orthopädischen Schuhen (BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2) .

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (…stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie;… vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f; für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN;… entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).

  Ferner ist eine Ausnahme für sog Seltenheitsfälle anerkannt, die sich einer systematischen Erforschung entziehen (vgl etwa BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 mwN;… BSGE 100, 104 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 30;… BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 19 f mwN) .

• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie;… vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f;… für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN;… entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).

  Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 mwN;… BSGE 119, 180 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 32) .

• BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - kein Anspruch auf das …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  ee) An der Verfassungsmäßigkeit der - für den Leistungsanspruch verbindlichen (vgl § 91 Abs. 6 SGB V) , ihn vorliegend einschränkenden - Rechtsetzung durch den GBA hat der Senat auch unter Berücksichtigung der hierzu zuletzt ergangenen Entscheidung des BVerfG (Beschluss vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229) bezogen auf die Richtlinie nach § 135 Abs. 1 S 1, § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V keine Zweifel und hält mit ergänzenden Erwägungen an der bisherigen Rechtsprechung fest (bereits die og Entscheidung des BVerfG berücksichtigend BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 42 ff;… bezogen auf die Richtlinien über häusliche Krankenpflege BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 9 RdNr 21;… zu § 137 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 28) .
• BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

  Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und …

  Auszug aus BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R

  ee) An der Verfassungsmäßigkeit der - für den Leistungsanspruch verbindlichen (vgl § 91 Abs. 6 SGB V) , ihn vorliegend einschränkenden - Rechtsetzung durch den GBA hat der Senat auch unter Berücksichtigung der hierzu zuletzt ergangenen Entscheidung des BVerfG (Beschluss vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229) bezogen auf die Richtlinie nach § 135 Abs. 1 S 1, § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V keine Zweifel und hält mit ergänzenden Erwägungen an der bisherigen Rechtsprechung fest (…bereits die og Entscheidung des BVerfG berücksichtigend BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 42 ff;… bezogen auf die Richtlinien über häusliche Krankenpflege BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 9 RdNr 21;… zu § 137 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 28) .
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …
• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …
• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …
• BSG, 19.04.2007 - B 3 KR 9/06 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittel - Erschließen eines körperlichen Freiraums - …
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• BSG, 22.03.2005 - B 1 A 1/03 R

  Aufsichtsmaßnahme gegen Krankenkasse - Leistungsgewährung und …
• BSG, 16.09.2004 - B 3 KR 19/03 R

  Krankenversicherung - Erstattungsanspruch - Versicherter - Hilfsmittel - …
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
• BSG, 31.08.2000 - B 3 KR 21/99 R

  Voraussetzungen für die Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis
• BSG, 14.02.2001 - B 1 KR 29/00 R

  Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse bei Auslandsbehandlung
• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) - …
• BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R

  Krankenversicherung - Leistungsausschluss - neues Heilmittel - Hippotherapie - …
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …
• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …
• BSG, 21.11.1991 - 3 RK 8/90

  Zweckmäßigkeit der Verordnung eines Arzneimittels bei nicht gesicherter …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …
• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

  Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des …
• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

• BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R

  Geschlechtsangleichende Operationen für non-binäre Personen derzeit keine …

  Dies rechtfertigt es, diesem Gremium im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben die für jede untergesetzliche Normsetzung kennzeichnende Gestaltungsfreiheit zukommen zu lassen (…ausführlich BSG vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 23 ff, 43 ff; vgl dazu auch BSG vom 14.6.2023 - B 3 KR 8/21 R - juris RdNr 24; BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 17/16 R - juris RdNr 29) .
• LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Kostenerstattung für eine radiochirurgische Strahlenbehandlung eines …

  Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 15, juris, m. w. N.).

  Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 25, 29, m. w. N., juris).

  Der in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und § 135 Abs. 1 SGB V verwendete Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 31, juris).

  Die Gerichte haben - solange das zuständige Beschlussgremium des GBA zu einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode noch keine Bewertung abgegeben hat - zu prüfen, ob die Methode im Vergleich zu bereits anerkannten Methoden oder zugelassenen vertragsärztlichen Leistungen so deutliche Unterschiede aufweist, dass eine selbstständige Bewertung durch den GBA erforderlich ist; der GBA kann dann später dennoch aufgrund seines Sachverstandes dazu kommen, dass die Unterschiede zu bereits anerkannten oder zugelassenen Verfahren letztlich im Hinblick auf Wirkprinzipien, Anwendungsgebiete, Risiken, Nutzen und Wirtschaftlichkeit nicht wesentlich sind (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 41, juris).

  Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog. Systemversagens, d. h. dann, wenn der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (…vgl. BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, Rn. 17 ff;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 Rn. 44; vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 53, juris).

  Für die Beurteilung des Vorliegens eines Systemversagens ist auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung im Juni 2012 abzustellen, denn es geht um die Erstattung der durch die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 16, juris).

  Es gibt keinen Grundsatz, nach dem alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 57, juris).

  Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prüfen, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkasse auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.02.2019 - L 11 KR 240/18

  Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Cannabis in der gesetzlichen …

  Ein solcher Antrag entspricht nicht dem Sachleistungssystem des SGB V (zum Sachleistungssystem s. BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R - Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R - hierzu auch Senat…, Beschluss vom 05.01.2018 - L 11 KR 405/17 B ER - ausführlich hierzu auch Hauck in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II - Sozialgesetzbuch V, 19. Auflage, 66. Lfg., 2008, § 13 Rn. 1 ff.).

 
• BSG, 14.06.2023 - B 3 KR 8/21 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Leistungspflicht der Krankenkasse …

  Einbezogen in diesen Methodenbewertungsvorbehalt ist jedenfalls jedes Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, bei dem Anlass zur Beurteilung durch den GBA besteht, ob dem Hilfsmittel ein Behandlungskonzept zugrunde liegt, das den Anforderungen nach § 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1 SGB V iVm § 135 Abs. 1 SGB V genügt (…vgl bereits BSG vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R - BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18; zuletzt BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 17/16 R - juris RdNr 29) .

  Dieser bürgt nach der Konzeption des Gesetzes für die erforderliche Verbindung von Sachkunde und interessenpluraler Zusammensetzung, die es rechtfertigt, diesem Gremium im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben die für jede Normsetzung kennzeichnende Gestaltungsfreiheit zukommen zu lassen (vgl dazu BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 17/16 R - juris RdNr 29) , die auch Wertungen wie die hier notwendigen erfordern.

• LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 155/13

  Kostenübernahme für eine Clear-Lensektomie

  Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 15, juris, m. w. N.).

  Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (st. Rspr; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 25, 29, m. w. N., juris).

  Der in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und § 135 Abs. 1 SGB V verwendete Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 31, juris).

  Gleiches gilt schließlich für den Fall des sog. Systemversagens, d. h. dann, wenn der GB-A dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (…vgl. BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, Rn. 17 ff;… BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 Rn. 44; vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 53, juris).

  Für die Beurteilung des Vorliegens eines Systemversagens ist auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung im Juni 2012 abzustellen, denn es geht um die Erstattung der durch die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R -, Rn. 16, juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2017 - L 1 KR 467/15

  Krankenversicherung; Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene als …

  Sofern ein Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung i.S. von § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S. von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V eingesetzt wird, ist deshalb Voraussetzung für einen Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V weiter, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den G-BA anerkannt worden ist (…zum Ganzen BSG, a.a.O., Rn. 26 ff.; bestätigt durch Urt. v. 11.05.2017 - B 3 KR 1/16 R -, - B 3 KR 6/16 R -, - B 3 KR 17/16 R -, bislang lediglich als Terminsmitteilungen vorliegend, abrufbar unter www.bsg.bund.de).
• LSG Sachsen, 09.05.2019 - L 9 KR 351/18

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Übernahme …

  Schließlich kann der Anordnungsanspruch auch nicht auf § 23 SGB V gestützt werden (vgl. dazu: BSG, Urteil vom 11. Mai 2017, a. a. O.).

  Davon ist bei einer Hilfe zur körperlichen Betätigung dann auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere der Erkrankung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der Physikalischen Therapie hat, die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung diese Therapie entweder wesentlich fördert oder die Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Betätigung geringer ausfallen kann (BSG…, Urteil vom 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R - juris Rn. 21 - Therapiedreirad;… Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R - juris Rn. 11 - CAM-Schiene; zur Eingliederung in einen ärztlichen Therapieplansiehe auch: Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R - juris Rn. 27 - Helmtherapie;… Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 5/14 R - juris Rn. 20 - Continuous Glucose Monitoring System [CGMS]).

  Zum einen ist eine schriftliche Äußerung der Verwaltung des GBA nicht verbindlich (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R - juris Rn. 41).

• LSG Baden-Württemberg, 24.10.2023 - L 11 KR 177/22

  Krankenversicherung - Prostatakrebsbehandlung mit Protonenbestrahlung - keine …

  Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prüfen, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkasse auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen (BSG 11.05.2017, B 3 KR 17/16 R, juris;… Sächsisches LSG 13.03.2018, L 9 KR 253/13, juris Rn. 45;… Bayerisches LSG 07.11.2019, L 20 KR 373/18, juris Rn. 141).
• LSG Sachsen, 24.05.2018 - L 9 KR 65/13

  Kostenerstattung für stationär durchgeführte Liposuktionen

  Deshalb hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die drei bei der Versicherten stationär durchgeführten Liposuktionen, weil zu den für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage maßgeblichen Zeitpunkten, als sie sich die Operationen selbst beschaffte (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R - juris Rn. 16 m. w. N.), die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht vorgelegen haben.

  Der Erstattungsanspruch reicht folglich nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch (st. Rspr.; vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R - juris Rn. 15 m. w. N.).

  Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prüfen, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkasse auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R - juris).

• LSG Bayern, 23.10.2017 - L 4 KR 349/17

  Versorgung Multiple-Sklerose-Erkrankter mit Walk-Aide-System

  Erst wenn die Prüfung durch den G-BA positiv verlaufen ist, sind die für den Einsatz im Rahmen der Behandlungsmethode erforderlichen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der GKV (BSG Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 1/16 R; BSG Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R; BSG Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R;… KassKomm-Nolte, a.a.O.).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 28.03.2019 - L 5 KR 198/18

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbst beschaffte …
• SG Ulm, 20.11.2023 - S 10 KR 2160/23
• LSG Berlin-Brandenburg, 15.03.2023 - L 9 KR 357/20

  Krankenversicherung - Eintritt der Genehmigungsfiktion - genauer Zeitpunkt der …
• LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 3181/20

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Kostenerstattung für …
• SG Berlin, 03.11.2017 - S 112 KR 218/16

  Krankenversicherung - Fußhebersystem - Wirkung mittels funktioneller …
• LSG Sachsen, 18.06.2020 - L 9 KR 761/17

  Zweitversorgung mit einem Therapiestuhl für die Kindertagesstätte
• SG Regensburg, 30.08.2017 - S 14 KR 618/15

  Bescheinigung im Entlassungsbericht einer Klinik reicht als AU-Bescheinigung aus
• LSG Sachsen, 02.07.2019 - L 9 KR 424/18

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …
• LSG Bayern, 14.07.2020 - L 4 KR 609/15

  Anforderungen an den Off-Label-Use im Recht der GKV
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2019 - L 9 KR 410/18

  Hilfsmittel; ärztliches Behandlungskonzept; neue Behandlungsmethode; keine …
• LSG Hessen, 01.02.2019 - L 8 KR 182/17

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine visuelle …
• BSG, 14.06.2023 - B 3 KR 10/21 R

  Zur Frage, ob ein Vertriebsunternehmen berechtigt sein kann, namens und im …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.07.2018 - L 4 KR 304/15
• BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 65/17 B

  Kostenerstattung für Leihgebühr und Kaufpreis einer Orthese "Walk Aide"
• LSG Sachsen, 27.03.2018 - L 9 KR 275/13

  Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R
• SG Osnabrück, 13.01.2020 - S 46 KR 367/17

  Abrechnungsfähigkeit einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung 8-980 im …
• SG Altenburg, 08.03.2018 - S 4 KR 3249/15

  Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - Behandlung einer Fußhebeschwäche …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 05.05.2020 - L 16 KR 438/19
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.02.2022 - L 16 KR 318/19

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.07.2020 - L 4 KR 537/17
• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.03.2022 - L 16 KR 353/20

  Hörgeräteversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kostenerstattung …
• SG Köln, 22.06.2021 - S 12 KR 1143/20
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.06.2021 - L 10 KR 303/20

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
• LSG Baden-Württemberg, 02.05.2018 - L 4 KR 2680/16
• SG Neuruppin, 12.05.2020 - S 20 KR 85/15
• LSG Baden-Württemberg, 18.04.2019 - L 11 KR 1116/19

  Versorgung eines Versicherten mit dem Bewegungstrainer Innowalk-medium als …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 16 KR 443/16
• SG Neuruppin, 09.06.2020 - S 20 KR 493/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 12.07.2018 - L 4 KR 419/16
• VG Potsdam, 14.07.2017 - 2 K 1191/15

  Beihilfen, Reise- und Umzugskostenvergütungen, Trennungsentschädigungen
• SG Köln, 22.06.2021 - 12 KR 1143/20