Rechtsprechung
   BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2012,18264
BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
BSG, Entscheidung vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
BSG, Entscheidung vom 21. März 2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2012,18264) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com
  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung der Gründe unterdurchschnittlicher Fallzahlen bei Grenzwertüberschreitung von 20 vH; keine undifferenzierte Übertragung der Rechtsprechung des Senats zur ...

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 22.12.1999, § 20 Abs 1 SGB 10, § 21 Abs 2 SGB 10
    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung der Gründe unterdurchschnittlicher Fallzahlen bei Grenzwertüberschreitung von 20 vH - keine undifferenzierte Übertragung der Rechtsprechung des Senats zur ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Zulässigkeit von Heilmittelregressen in der vertragsärztlichen Versorgung gegen eine Gemeinschaftspraxis bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie

  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung der Gründe unterdurchschnittlicher Fallzahlen bei Grenzwertüberschreitung von 20 vH - keine undifferenzierte Übertragung der Rechtsprechung des Senats zur ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 2
    Zulässigkeit von Heilmittelregressen in der Vertragsärztlichen Versorgung gegen eine Gemeinschaftspraxis bei veranlassten Leistungen der physikalischen Therapie

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

  • christmann-law.de (Kurzinformation)

    Arzt kann Einwendungen gegen Pruefverfahren noch vor Gericht vorbringen

  • auw.de (Kurzinformation)

    KV kann Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl ansetzen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl rechtens

  • prof-mayer-kollegen.de (Kurzinformation)

    Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl

Hinweis zu den Links:
Zu grauen Einträgen liegen derzeit keine weiteren Informationen vor. Sie können diese Links aber nutzen, um die Einträge beispielsweise in Ihre Merkliste aufzunehmen.

Verfahrensgang

 
Sortierung


Kontextvorschau



Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (80)Neu Zitiert selbst (31)

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13;… vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27) .

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13) .

    Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22;… BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19) .

    Dies ist nicht Gegenstand der sog intellektuellen Betrachtung, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt (…zur medizinisch-intellektuellen Prüfung vgl zB BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 13; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19) .

    Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .

    Die Prüfgremien dürfen solche Abweichungen von der Durchschnittspraxis aber auch - statt durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe - im Rahmen eines späteren Prüfungsschritts als Praxisbesonderheit oder durch Belassung einer größeren Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts berücksichtigen (…BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30) .

  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Diese Bescheide, die alleiniger Gegenstand des Verfahrens sind (…vgl hierzu stRspr des BSG, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 15 mwN; Nr. 29 RdNr 14; zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 mwN) , sind rechtmäßig.

    Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27) .

    Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22; BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19) .

    Auch erfordert die Praktikabilität - im Sinne des Gebots, effektive Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl hierzu BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20 mwN) -, dass die Prüfgremien bei Fallzahlen von wenigstens 20 % des Fachgruppendurchschnitts im Regelfall die Vergleichbarkeit als gegeben annehmen dürfen.

    Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN) ; die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN) .

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Nach dieser Gesetzeslage war davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13;… vgl zuletzt BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 19, 27) .

    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13) .

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13) .

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; Nr. 29 RdNr 30 mwN) .

    Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22;… BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19) .

     
  • BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl hierzu - betr in eigener Praxis oder verordneter physikalisch-medizinischer Leistungen - BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f;… vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277; Nr. 53 S 295 oben) .

    Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238/239) .

    Diese Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 101; BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f;… vgl auch BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S 133 und BSG SozR 2200 § 368n Nr. 57 S 198) .

    Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 57 S 197/198 - S 198 auch zu Hinweispflichten der Prüfgremien; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f).

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13) .

    Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238/239) .

    Diese Prüfung muss nicht explizit erfolgen; vielmehr reicht es aus, dass sich eine hinreichende Berücksichtigung der relevanten Gesichtspunkte aus dem Gesamtzuschnitt der Bescheide ergibt, wie das hier der Fall ist (…sinngemäß ebenso zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 266; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 323 unten) .

    Dies kann der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319-322;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 17 ff; ebenso BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 55/11 B - RdNr 8) .

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238/239) .

    Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .

    Dieser Einwand ist nicht mit einer - grundsätzlich den Prüfgremien vorbehaltenen - Beiziehung von Unterlagen (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 24) vergleichbar.

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22;… BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16, 17, 19) .

    Auch bei der Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (…BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN) ; die Festlegungen können je nach der Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (vgl zB BSG vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN) .

  • BSG, 02.09.1987 - 6 RKa 8/87

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt - Vergleichsgruppe - Honorarkürzung

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Soweit der Senat in seinem Urteil vom 26.4.1978 (…BSGE 46, 145, 151 = SozR 5550 § 14 Nr. 2 S 7) eine außergewöhnlich niedrige Fallzahl als mögliche Praxisbesonderheit angesehen hat, hat er diese Auffassung bereits mit Urteil vom 2.9.1987 (SozR 2200 § 368n Nr. 50) aufgegeben.

    Dasselbe gilt für Aspekte, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen (…s Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 151 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295) , bzw die anhand der bei der KÄV vorhandenen Unterlagen oder den Angaben des Arztes zumindest erkennbar sind (…s Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 543 unter Hinweis auf BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126 sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277; zur Begrenzung der Mitwirkungspflicht bei "offenkundigen" Anhaltspunkten s auch Engelhard aaO RdNr 548 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 172 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295) .

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Dies ist nicht Gegenstand der sog intellektuellen Betrachtung, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt (zur medizinisch-intellektuellen Prüfung vgl zB BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 13;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19) .

    Dasselbe gilt für Aspekte, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen (…s Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 151 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295) , bzw die anhand der bei der KÄV vorhandenen Unterlagen oder den Angaben des Arztes zumindest erkennbar sind (s Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 543 unter Hinweis auf BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126 sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277;… zur Begrenzung der Mitwirkungspflicht bei "offenkundigen" Anhaltspunkten s auch Engelhard aaO RdNr 548 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 172 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295) .

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

    Auszug aus BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
    Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl hierzu - betr in eigener Praxis oder verordneter physikalisch-medizinischer Leistungen - BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277; Nr. 53 S 295 oben) .

    Dasselbe gilt für Aspekte, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Gremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen (…s Clemens in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106 RdNr 151 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295) , bzw die anhand der bei der KÄV vorhandenen Unterlagen oder den Angaben des Arztes zumindest erkennbar sind (s Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2012, § 106 RdNr 543 unter Hinweis auf BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126 sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277;… zur Begrenzung der Mitwirkungspflicht bei "offenkundigen" Anhaltspunkten s auch Engelhard aaO RdNr 548 unter Hinweis auf BSG SozR 2200 § 368n Nr. 50 S 172 und BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295) .

  • BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

  • BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B

    Bildung von Vergleichsgruppen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine …

  • BSG, 11.12.1985 - 6 RKa 30/84

    Aufwendungen des Arztes - Ausschluß der Erstattung - Rechtsverteidigung - …

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 16/92

    Rechtmäßigkeit der Kürzung eines Honorars für kassenärztliche Versorgung - …

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

    Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

    Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …

  • BSG, 26.04.1978 - 6 RKa 14/77

    Ersatzkassen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Auswahl-Richtlinien - Anwendbarkeit …

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

  • BSG, 19.07.2006 - B 6 KA 1/06 R

    Vertrags- (Zahn-) Arzt - Zulassungsentziehung - gröbliche Pflichtverletzung in …

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Medizinisches Versorgungszentrum - Nachbesetzung - …

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 55/11 B
  • LSG Bayern, 26.11.1997 - L 12 Ka 22/96
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und …

    Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG Beschluss vom 17.3.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302 RdNr 11; vgl zur Wirtschaftlichkeitsprüfung BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN;… zur Versagung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses wegen Verletzung fehlender Mitwirkung des Krankenhauses an der Aufklärung des Sachverhalts vgl BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 30 ff) .

    Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen (…BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40) .

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung - …

    Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (zu vergleichbaren Substantiierungsanforderungen vgl die Senats-Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zB BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 ff und BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - RdNr 8) .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298;… BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15;… BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17) .

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21;… BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14) .

    So ist hier verfahren worden und der Beklagte berücksichtigt damit bereits bei der Ermittlung der Vergleichsbasis den besonderen Zuschnitt der Klägerin und nimmt insofern schon hier eine ergänzende medizinisch-intellektuelle Prüfung vor (vgl zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 26) .

    Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 18, jeweils mwN;… BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 16;… BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 14) .

    Es ist Angelegenheit der geprüften Praxis, die zur Begründung ihres Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie sich auf für sie günstige Tatsachen berufen will, die allein ihr bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN) .

    Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22) .

Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht