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  Ermessens- und Gestaltungsfreiheit in der vertragsärztlichen Versorgung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (13)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 9/98 R

  Beschränkung - Abrechenbarkeit - vertragsärztliche Leistung -Honorarpolitik - …

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Aus den vom Kläger herangezogenen Urteilen des BSG zu Nr. 16 EBM-Ä (Urteile vom 20. Januar 1999, BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 und MedR 1999, 432) kann zudem deshalb nichts für den vorliegenden Fall hergeleitet werden, weil das BSG in jenen Fällen unter anderem darauf abgestellt hat, dass rheumatisch entzündliche Erkrankungen häufiger von Orthopäden als von Internisten behandelt werden (…s BSGE aaO S 222 bzw SozR aaO S 111 und BSG MedR aaO S 433 f), während die vorliegend betroffenen gastroenterologischen Leistungen deutlich seltener von Chirurgen als von fachärztlichen Internisten erbracht und abgerechnet werden.
• BSG, 30.09.1992 - 11 BAr 47/92

  Klärungsbedürftig einer Rechtsfrage im sozialgerichtlichen Verfahren, …

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls sich die Antwort auf die Rechtsfrage ohne weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder der bisherigen Rechtsprechung ergibt, ebenso dann, wenn zwar keine klare normative Regelung dieses Falles und auch noch keine Rechtsprechung zu dieser Konstellation, aber Rechtsprechung bereits zu Teilaspekten vorliegt und sich hieraus ohne weiteres die Beantwortung der Rechtsfrage ableiten lässt (…zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr. 2 S 6;… SozR 3-2500 § 75 Nr. 8 S 34;… SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f).
• BVerfG, 12.09.1991 - 1 BvR 765/91

  Verfassungsrechtliche Anforderungen an die Ausgestaltung des Verfahren über die …

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (vgl zB BVerfG [Kammer], Beschluss vom 29. Mai 2001 - 1 BvR 791/01 -, und früher schon BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr. 6 S 10 f; Nr. 7 S 14; s auch BVerfG [Kammer], DVBl 1995, 35 ).

 
• BVerfG, 07.11.1994 - 2 BvR 2079/93

  Überspannung der Anforderungen an die Darlegungspflicht an die Berufungszulassung …

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (…vgl zB BVerfG [Kammer], Beschluss vom 29. Mai 2001 - 1 BvR 791/01 -, und früher schon BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr. 6 S 10 f; Nr. 7 S 14; s auch BVerfG [Kammer], DVBl 1995, 35 ).
• BSG, 16.11.1995 - 11 BAr 117/95

  Verletzung des Grundsatzes der Mündlichkeit als Zulassungsgrund für die Revision

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Diese setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (…vgl BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f; Nr. 30 S 57 f mwN).
• BSG, 31.03.1993 - 13 BJ 215/92

  Rentenzahlung - Berufung - Nachzahlung

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls sich die Antwort auf die Rechtsfrage ohne weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder der bisherigen Rechtsprechung ergibt, ebenso dann, wenn zwar keine klare normative Regelung dieses Falles und auch noch keine Rechtsprechung zu dieser Konstellation, aber Rechtsprechung bereits zu Teilaspekten vorliegt und sich hieraus ohne weiteres die Beantwortung der Rechtsfrage ableiten lässt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr. 2 S 6;… SozR 3-2500 § 75 Nr. 8 S 34;… SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38;… vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f).
• BSG, 13.05.1997 - 13 BJ 271/96

  Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls sich die Antwort auf die Rechtsfrage ohne weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder der bisherigen Rechtsprechung ergibt, ebenso dann, wenn zwar keine klare normative Regelung dieses Falles und auch noch keine Rechtsprechung zu dieser Konstellation, aber Rechtsprechung bereits zu Teilaspekten vorliegt und sich hieraus ohne weiteres die Beantwortung der Rechtsfrage ableiten lässt (…zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr. 2 S 6;… SozR 3-2500 § 75 Nr. 8 S 34; SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38;… vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f).
• BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 16/98 R

  Beschränkung der Abrechenbarkeit einer Leistung nach dem EBM-Ä, …

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Aus den vom Kläger herangezogenen Urteilen des BSG zu Nr. 16 EBM-Ä (Urteile vom 20. Januar 1999, BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 und MedR 1999, 432) kann zudem deshalb nichts für den vorliegenden Fall hergeleitet werden, weil das BSG in jenen Fällen unter anderem darauf abgestellt hat, dass rheumatisch entzündliche Erkrankungen häufiger von Orthopäden als von Internisten behandelt werden (…s BSGE aaO S 222 bzw SozR aaO S 111 und BSG MedR aaO S 433 f), während die vorliegend betroffenen gastroenterologischen Leistungen deutlich seltener von Chirurgen als von fachärztlichen Internisten erbracht und abgerechnet werden.
• BVerfG, 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91

  Vertretungszwang und Rechtsweggarantie vor dem Bundessozialgericht

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Diese setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14;… s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f; Nr. 30 S 57 f mwN).
• BSG, 02.10.1996 - 6 BKa 54/95

  Gegenstandswert bei Ermächtigungsstreitigkeit im sozialgerichtlichen Verfahren

  Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B

  Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls sich die Antwort auf die Rechtsfrage ohne weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder der bisherigen Rechtsprechung ergibt, ebenso dann, wenn zwar keine klare normative Regelung dieses Falles und auch noch keine Rechtsprechung zu dieser Konstellation, aber Rechtsprechung bereits zu Teilaspekten vorliegt und sich hieraus ohne weiteres die Beantwortung der Rechtsfrage ableiten lässt (…zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr. 2 S 6; SozR 3-2500 § 75 Nr. 8 S 34;… SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38;… vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f).

• BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 12/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Vergütungspauschale des ärztlichen …

  Die durch Art. 3 Abs. 1 GG gesetzten Grenzen gelten auch für die Ausformung von Strukturverträgen (vgl BSG Beschluss vom 22.6.2005 - B 6 KA 20/05 B - Juris RdNr 11) , denn der allgemeine Gleichheitssatz gilt nicht nur für ungleiche Belastungen, sondern ebenso für ungleiche Begünstigungen (vgl BVerfG Beschluss vom 11.10.1988 - 1 BvR 777/85, ua - BVerfGE 79, 1, 17; BVerfG vom 21.7.2010 - 1 BvR 611/07 - BVerfGE 126, 400, 416, mwN).

  Dementsprechend hat der Senat bereits in seinem Beschluss vom 22.6.2005 (B 6 KA 20/05 B - Juris RdNr 10) ausgeführt, dass der Ermessens- und Gestaltungsspielraum im Rahmen des § 73a SGB V aF größer sei, als bei der Schaffung und Ausgestaltung des EBM-Ä. Aber auch innerhalb des EBM-Ä darf bei der Ausgestaltung der Vergütungstatbestände steuernd auf das Leistungsverhalten von Ärzten eingewirkt werden, soweit dabei legitime Regelungszwecke wie die Sicherstellung der Versorgung verfolgt werden (…zu einer Strukturpauschale für allein konservativ behandelnde, nicht operierende Augenärzte vgl BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - SozR 4-5531 Nr. 06225 Nr. 1 RdNr 25; vgl auch BSG Urteil vom 25.1.2017 - B 6 KA 2/16 R - Juris RdNr 40) .

• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 32/16 R

  Krankenversicherung - Disease-Management-Programm (hier: Diabetes mellitus Typ 2) …

  Zudem unterliegen öffentlich-rechtliche Institutionen nach der Rechtsprechung des Senats auch zB bei der Ausformung von Strukturverträgen insoweit einer Begrenzung, als sie die Grenze der Sachwidrigkeit (Art. 3 Abs. 1 GG) zu beachten haben (BSG Beschluss vom 22.6.2005 - B 6 KA 20/05 B - Juris RdNr 11;… vgl auch BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 12/16 R - RdNr 20 - für SozR 4 vorgesehen) .
• LSG Bayern, 16.12.2015 - L 12 KA 209/14

  Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus - Erfolgreiche …

  Darüber hinaus stehe es den Parteien der Gesamtverträge grundsätzlich frei, ob und mit welchem Inhalt sog. Strukturverträge, die wie hier extrabudgetäre Leistungen vorsehen, abschließen (vgl. dazu näher BSG, Az.: B 6 KA 20/05 B, BayLSG, Az.: L 12 KA 26/03 und L 12 KA 275/05).

  Auch wenn danach die Ermessensfreiheit beim Abschluss und der Inhaltsbestimmung von öffentlichrechtlichen Verträgen und im Besonderen von Strukturverträgen weit angelegt ist, so unterliegen die öffentlichrechtlichen Vertragsparteien gleichwohl den durch Art. 3 Abs. 1 GG gezogenen Grenzen (vgl. BSG, Beschluss vom 22.06.2005, B 6 KA 20/05 B).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.02.2014 - L 11 KA 68/12

  Qualitätsgesicherte Versorgung HIV-infizierter Patienten

  Die Zulässigkeit der Beschränkung einer Vereinbarung auf einen bestimmten Adressatenkreis ergebe sich auch aus dem Beschluss des BSG vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B - in dem der Abschluss eines Strukturvertrags nach § 73a SGB V allein für die Gruppe der Internisten unter Ausschluss der Chirurgen als rechtmäßig angesehen worden sei.

  Auch wenn die Ermessensfreiheit bei Abschluss und Ausformung bei diesen Verträgen mithin weit ist, so unterliegt sie doch insofern einer Begrenzung, als öffentlich-rechtliche Institutionen bei ihrer Tätigkeit die Grenzen der Sachwidrigkeit beachten müssen (Art. 3 Abs. 1 GG) (vgl. BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B - zu Strukturverträgen nach § 73a SGB V).

  Das BSG hat für Strukturverträge nach § 73a SGB V anerkannt, dass eine Begrenzung auf bestimmte Arztgruppen aus Gründen beschränkter Finanzmittel und mit Blick auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht sachwidrig ist (BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.02.2014 - L 11 KA 42/12

  Anspruch auf Leistungsvergütung nach SNR 91030

  Die Zulässigkeit der Beschränkung einer Vereinbarung auf einen bestimmten Adressatenkreis ergebe sich auch aus dem Beschluss des BSG vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B - in dem der Abschluss eines Strukturvertrags nach § 73a SGB V allein für die Gruppe der Internisten unter Ausschluss der Chirurgen als rechtmäßig angesehen worden sei.

  Auch wenn die Ermessensfreiheit bei Abschluss und Ausformung bei diesen Verträgen mithin weit ist, so unterliegt sie doch insofern einer Begrenzung, als öffentlich-rechtliche Institutionen bei ihrer Tätigkeit die Grenzen der Sachwidrigkeit beachten müssen (Art. 3 Abs. 1 GG) (vgl. BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B - zu Strukturverträgen nach § 73a SGB V).

  Das BSG hat für Strukturverträge nach § 73a SGB V anerkannt, dass eine Begrenzung auf bestimmte Arztgruppen aus Gründen beschränkter Finanzmittel und mit Blick auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht sachwidrig ist (BSG, Beschluss vom 22.06.2005 - B 6 KA 20/05 B -).

• LSG Bayern, 16.03.2016 - L 12 KA 59/14

  Teilnahme an Betreuungsvereinbarungen als diabetologisch besonders qualifizierter …

  Nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts zu Strukturverträgen vom 22.05.2005, Az.: B 6 KA 20/05 B sei die streitgegenständliche Festsetzung von Mindestfallzahlen damit rechtswidrig.

  Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gelte auch für Strukturverträge, dass die Vertragspartner an Recht und Gesetz gebunden seien und das sogenannte Willkürverbot (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2005, B 6 KA 20/05 B).

• BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 3/09 R

  Regelungen des Vertragsarztrechts gelten grundsätzlich auch für belegärztliche …

  Für gastroenterologische Leistungen gilt nichts anderes; auch sie gehören nicht zum Kernbereich des internistischen Fachgebiets in dem Sinne, dass eine internistische Tätigkeit ohne das Angebot spezieller gastroenterologischer Leistungen nicht sinnvoll ausgeübt werden kann (noch offen gelassen von BSG, Beschluss vom 22.6.2005 - B 6 KA 20/05 B - juris RdNr 12).
• LSG Hessen, 20.12.2006 - L 4 KA 44/06

  Vereinbarung - Durchführung - strukturiertes Behandlungsprogramm - koronare …

  Die Ermessens- bzw. Gestaltungsfreiheit ist im Bereich von Abschluss und Ausformung öffentlich-rechtlicher Verträge, jedenfalls im Rahmen des § 73 a SGB V, größer als bei der Schaffung und Ausgestaltung des EBM-Ä. Sie unterliegt insoweit einer Begrenzung, als öffentlichrechtliche Institutionen bei ihrer Tätigkeit die Grenze der Sachwidrigkeit beachten müssen (so zutreffend: Bundessozialgericht -BSG -, Urteil vom 22. Juni 2005, Aktenzeichen: B 6 KA 20/05 B).
• LSG Bayern, 14.11.2007 - L 12 KA 275/05

  Berechnungsweise der Gesamtvergütung für die Gesamtheit der zu vergütenden …

  Die dagegen gerichtete Nichtzulassungsbeschwerde wurde vom BSG mit Beschluss vom 10. November 2004 (Az.: B 6 KA 20/05 B) zurückgewiesen.
• LSG Baden-Württemberg, 26.04.2017 - L 5 KA 1717/15
  Nach der Rechtsprechung (u.a.) des BSG (vgl. Beschluss vom 22.06.2005, - B 6 KA 20/05 B -, in juris) haben öffentlich-rechtliche Institutionen bei Vertragsschlüssen im Regelfall ein Ermessen, ob sie Verträge überhaupt und mit welchem Inhalt sie sie abschließen wollen.
• BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 21/08 B
• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 68/07 B
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 59/15