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   BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R   

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BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R (https://dejure.org/2010,2230)
BSG, Entscheidung vom 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R (https://dejure.org/2010,2230)
BSG, Entscheidung vom 05. Mai 2010 - B 6 KA 20/09 R (https://dejure.org/2010,2230)
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Volltextveröffentlichungen (13)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragszahnärzte

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Wird zitiert von ... (40)Neu Zitiert selbst (32)

  • BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Der Senat hat mehrfach entschieden, dass auf der Grundlage des § 106 Abs. 2 SGB V in den PV Rechtsgrundlagen für Arzneikostenregresse festgeschrieben werden dürfen, soweit Vertragsärzte Arznei- und Heilmittel verordnet haben, die nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sind (…zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; vgl zuletzt BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 17 ff mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Das hat der Senat mit Urteil vom 3.2.2010 (B 6 KA 37/08 R;… - RdNr 19 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) entschieden.

    Der 6. Senat des BSG ist dem für die Festsetzung von Arzneikostenregressen gefolgt (…zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 19; vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

    Dazu ist dem Urteil des erkennenden Senats vom 18.10.1995 (6 RKa 3/93) zur Drogensubstitution zu entnehmen, dass in solchen Fällen jedenfalls eine exakte Dokumentation und eine engmaschige Verlaufskontrolle der Behandlung geboten waren (…SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8; vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Eine solche Prüfung ist im AMG nur indikationsbezogen vorgeschrieben und durchführbar; die von der Zulassung nach dem AMG ausgehende Schutzwirkung und Qualitäts- wie Wirksamkeitserwartung greift bei einem Einsatz des Medikaments außerhalb der Zulassung gerade nicht ein (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 19; s auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 - RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R

    Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit - …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Das hat der 1. Senat des BSG mit Urteil vom 19.3.2002 (BSGE 89, 184 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden und daran bis heute festgehalten (…zB BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1).

    Das LSG ist zutreffend von den in der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG entwickelten Grundsätzen zum Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit (in Deutschland oder der EU) nicht zugelassenen Arzneimitteln (…dazu BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4) oder mit Arzneimitteln außerhalb zugelassene Indikationen (BSGE 89, 184 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8) ausgegangen.

    In den Urteilen vom 19.3.2002 (BSGE 89, 184 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8) , vom 27.3.2007 (B 1 KR 17/06 R) und vom 28.2.2008 (…SozR 4-2500 § 13 Nr. 16) , die sämtlich die Versorgung mit Immunglobulinpräparaten - jeweils bezogen auf die Indikation Multiple Sklerose - zum Gegenstand hatten, wird der Stand der medizinischen Forschung zu dieser Wirkstoffgruppe für die streitbefangenen Jahre 1997 bis 2003 eingehend aufgearbeitet.

  • BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Der 6. Senat des BSG ist dem für die Festsetzung von Arzneikostenregressen gefolgt (zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 19;… vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

    Eine solche Prüfung ist im AMG nur indikationsbezogen vorgeschrieben und durchführbar; die von der Zulassung nach dem AMG ausgehende Schutzwirkung und Qualitäts- wie Wirksamkeitserwartung greift bei einem Einsatz des Medikaments außerhalb der Zulassung gerade nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 19;… s auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 - RdNr 27 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Diese Konsequenz aus der Entscheidung des BVerfG hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 5.11.2008 zu Wobe Mugos (SozR 4-2500 § 106 Nr. 21; ebenso BSG MedR 2010, 276) inzident angesprochen und hält daran fest.

     
  • BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93

    Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Verordnung eines codeinhaltigen Präparates zur …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Schon drei Monate nach dem Urteil des 1. Senats hat der allein für das Vertragsarztrecht zuständige erkennende Senat Bedenken gegen die Zulässigkeit des Einsatzes von Remedacen zur Drogensubstitution geäußert und auf die Problematik der Beachtung der Richtlinien des (früheren) Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen im Zusammenhang mit sog Außenseitermethoden hingewiesen (Urteil vom 18.10.1995, SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 5) .

    Dazu ist dem Urteil des erkennenden Senats vom 18.10.1995 (6 RKa 3/93) zur Drogensubstitution zu entnehmen, dass in solchen Fällen jedenfalls eine exakte Dokumentation und eine engmaschige Verlaufskontrolle der Behandlung geboten waren (SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8;… vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R

    Beantragung des Vertragsarztes bei Krankenkasse auf Nichtstellung eines …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    In den Urteilen vom 19.3.2002 (…BSGE 89, 184 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8) , vom 27.3.2007 (B 1 KR 17/06 R) und vom 28.2.2008 (SozR 4-2500 § 13 Nr. 16) , die sämtlich die Versorgung mit Immunglobulinpräparaten - jeweils bezogen auf die Indikation Multiple Sklerose - zum Gegenstand hatten, wird der Stand der medizinischen Forschung zu dieser Wirkstoffgruppe für die streitbefangenen Jahre 1997 bis 2003 eingehend aufgearbeitet.

    Mit Kammerbeschlüssen vom 30.6.2008 (1 BvR 1665/07 zum BSG-Urteil B 1 KR 17/06 R) und vom 8.7.2009 (1 BvR 1531/09 zum BSG-Urteil B 1 KR 15/07 R) sind die Verfassungsbeschwerden der unterlegenen Kläger jeweils nicht zur Entscheidung angenommen worden.

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R

    Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use - …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    In den Urteilen vom 19.3.2002 (…BSGE 89, 184 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8) , vom 27.3.2007 (B 1 KR 17/06 R) und vom 28.2.2008 (…SozR 4-2500 § 13 Nr. 16) , die sämtlich die Versorgung mit Immunglobulinpräparaten - jeweils bezogen auf die Indikation Multiple Sklerose - zum Gegenstand hatten, wird der Stand der medizinischen Forschung zu dieser Wirkstoffgruppe für die streitbefangenen Jahre 1997 bis 2003 eingehend aufgearbeitet.

    Mit Kammerbeschlüssen vom 30.6.2008 (1 BvR 1665/07 zum BSG-Urteil B 1 KR 17/06 R) und vom 8.7.2009 (1 BvR 1531/09 zum BSG-Urteil B 1 KR 15/07 R) sind die Verfassungsbeschwerden der unterlegenen Kläger jeweils nicht zur Entscheidung angenommen worden.

  • BVerfG, 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07

    Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch die …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Mit Kammerbeschlüssen vom 30.6.2008 (1 BvR 1665/07 zum BSG-Urteil B 1 KR 17/06 R) und vom 8.7.2009 (1 BvR 1531/09 zum BSG-Urteil B 1 KR 15/07 R) sind die Verfassungsbeschwerden der unterlegenen Kläger jeweils nicht zur Entscheidung angenommen worden.

    Beide Kammerbeschlüsse sind auf der Basis der grundlegenden Entscheidung des BVerfG vom 6.12.2005 ergangen und billigen insbesondere, dass die Rechtsprechung des BSG strenge Anforderungen an den Nachweis stellt, dass mit dem zulassungsüberschreitenden Einsatz des jeweils betroffenen Arzneimittels hinzureichende Erfolgsaussichten verbunden sein müssen (BVerfG vom 30.6.2008 - 1 BvR 1665/07 - NJW 2008, 3556 f RdNr 9 bis 11) .

  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B

    Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Wenn der Vertragsarzt davon absieht, in Fällen eines Off-Label-Use die Krankenkasse vor Ausstellung der Verordnung einzuschalten, wie es der Senat in einem Beschluss vom 31.5.2006 dargestellt hat (B 6 KA 53/05 B, MedR 2007, 557, 560) , muss er hinnehmen, dass die Einhaltung der Vorgaben der vertragsärztlichen Versorgung im Nachhinein geprüft wird.

    Der Beschluss des Senats vom 31.5.2006 (MedR 2007, 557) , der diesen Weg aufgezeigt hat, ist zu Off-Label-Use-Verordnungen aus dem Jahr 1997 ergangen.

  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Der vom Beklagten aufrecht erhaltene Regress ist schließlich nicht deshalb rechtswidrig, weil dem Versicherten M. bei Ausstellung der umstrittenen Verordnungen nach den Grundsätzen des Beschlusses des BVerfG vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) gegen die Rechtsvorgängerin der zu 2. beigeladenen Krankenkasse ein Anspruch auf Versorgung mit Polyglobin 5 % zugestanden hätte.

    Ob zu dessen kausaler Behandlung bei Fehlen einer allgemein anerkannten, medizinischem Standard entsprechenden Behandlungsmethode nach der Rechtsprechung des BVerfG ein Arzneimittel auch außerhalb seiner Zulassungsindikation hätte eingesetzt werden dürfen, wenn nach der vorhandenen Studienlage auf diese Weise die nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf positive Behandlungserfolge bestanden hätte (BVerfGE 115, 25, 49 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 33) , kann offen bleiben.

  • BVerwG, 29.05.2009 - 2 B 3.09

    Anspruch auf rechtliches Gehör; Beweisantrag; Sachverständigenbeweis; Einholung …

    Auszug aus BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R
    Das Gericht übt sein Ermessen nur dann fehlerhaft aus, wenn sich ihm die Notwendigkeit der Einholung eines Sachverständigengutachtens hätte aufdrängen müssen (s zB BVerwG NVwZ 1993, 268; BVerfG NVwZ 2009, 320, RdNr 4; BVerwG NJW 2009, 2614 RdNr 7; BSG SozVers 2002, 218 f; ebenso BSG vom 17.3.2010 - B 6 KA 23/09 B - RdNr 29) .
  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

    Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …

  • BSG, 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R

    Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - erektile Dysfunktion - …

  • BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 62/94

    Rechtmäßigkeit der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen …

  • BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

    Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  • BVerwG, 05.12.2008 - 9 B 28.08

    Nichtzulassungsbeschwerde; Verfahrensmangel; Aufklärungspflicht; …

  • BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 23/09 B

    Fortbestand einer Gemeinschaftspraxis bei schwebender Auseinandersetzung um …

  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

    Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R

    Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln

  • BSG, 26.06.2001 - B 2 U 83/01 B

    Einholung weiterer Gutachten im sozialgerichtlichen Verfahren

  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 26/06 R

    Beginn der Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen bei fehlerhaften …

  • BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

    Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …

  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 54/94

    Rechtswidrigkeit von Honorarkürzungsbescheiden

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  • LSG Berlin-Brandenburg, 18.03.2009 - L 7 KA 108/06

    Vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress gegenüber …

  • BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

    Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  • BSG, 07.02.2007 - B 6 KA 6/06 R

    Kassenärztliche Vereinigung - keine Verrechnung von Honoraransprüchen einer neu …

  • BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R

    Anspruch einer Krankenkasse auf Verzugszinsen für verspätet zurückgezahlte …

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …

    Ein Verstreichen solcher Fristen stellt daher kein Hindernis für die Verfahrensdurchführung bzw für eine Sachentscheidung dar (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 20, 21; BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R - RdNr 29;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 21) .

    Es besteht keine Veranlassung, einer durch eine Prüfvereinbarung normierten Antragsfrist für die Feststellung eines "sonstigen Schadens" höheres Gewicht beizumessen, als diesen Fristen sonst zukommt - etwa bei Einzelfallprüfungen im Verordnungsbereich (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 sowie BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R) oder bei Sprechstundenbedarfsprüfungen (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29) .

    Der Senat hat die Einordnung von Antragsfristen als Ordnungsfristen damit begründet, dass es der Zielrichtung der Regelungen - dh der Verfahrensbeschleunigung - und im Übrigen auch dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots mit dem daraus folgenden Ziel möglichst effektiver Verhinderung unwirtschaftlicher Behandlungs- und Verordnungsweisen zuwiderlaufen würde, wenn man aus einer verspäteten Antragstellung ein Verfahrenshindernis herleiten würde (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 20; BSG, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R - RdNr 30) .

  • BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …

    Dem Interesse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein Prüf- und Regressverfahren gegen ihn durchgeführt wird, dient eine andere Frist, nämlich die Vier-Jahres-Frist (hierzu siehe unten b; - diese Rspr fortsetzend BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R - Juris RdNr 29 bis 31) .
  • BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

    Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

    Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und die Wahl dieser Prüfmethode rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in bestimmten einzelnen Behandlungsfällen hinsichtlich des Behandlungs- oder Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (…s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 17; BSG vom 5.5.2010 aaO RdNr 14) .

    Wie vom 1. Senat des BSG in langjähriger Rechtsprechung wiederholt herausgestellt und vom 6. Senat weitergeführt worden ist, müssen für einen zulässigen Off-Label-Use - zum einen - eine schwerwiegende Erkrankung vorliegen (dh eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung), und es darf - zum anderen - keine andere - zugelassene - Therapie verfügbar sein, und - zum dritten - aufgrund der Datenlage muss die begründete Aussicht bestehen, dass mit dem betroffenen Arzneimittel ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (…so zB BSG vom 28.2.2008, SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 21, 23, 26 mit Hinweis auf die stRspr; vgl auch Senatsurteile vom 5.5.2010, zB - B 6 KA 6/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 51 f und - B 6 KA 20/09 R - in RdNr 46 f sowie - B 6 KA 24/09 R - in RdNr 18 ff) .

    Eine Pflicht zur Einholung besteht nur dann, wenn sich dem Gericht dessen Einholung aufdrängen muss (stRspr, vgl zB BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R -, Juris RdNr 49, und - B 6 KA 24/09 R -, Juris RdNr 20 - jeweils mwN;… vgl auch BSG vom 3.2.2010, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 37) .

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