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   BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 40/03 R   

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BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 40/03 R (https://dejure.org/2004,1729)
BSG, Entscheidung vom 09.12.2004 - B 6 KA 40/03 R (https://dejure.org/2004,1729)
BSG, Entscheidung vom 09. Dezember 2004 - B 6 KA 40/03 R (https://dejure.org/2004,1729)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für Honorarverteilungsmaßstäbe und für Einheitlichen Bewertungsmaßstab - kein Verstoß gegen Parlamentsvorbehalt - Bestimmtheitsgebot - Demokratieprinzip - Partner der Bundesmantelverträge - demokratische Legitimation ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
     
  • Wolters Kluwer

    Vergütung von vertragsärztlichen Leistungen; Formelle und materielle Rechtmäßigkeit der angefochtenen Honorarbescheide; Ansprüche auf Sonderzahlungen in Härtefällen und aus Sicherstellungsgründen; Notwendigkeit der hinreichenden Bestimmtheit der Honorarbescheide; Umfang ...

  • Judicialis

    EBM-Ä ab 1. Juli 1997

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Ermächtigungsgrundlage für Honorarverteilungsmaßstäbe und für Einheitlichen Bewertungsmaßstab in der vertragsärztlichen Versorgung, Anspruch auf Vergütung in bestimmter Höhe, Entscheidungen über Sonderzahlungen, Überprüfung in einem Honorarstreitverfahren

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • 123recht.net (Kurzinformation)

    RLV-Fallwertberechnung: Widerspruch einlegen und Offenlegung der Berechnung verlangen

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (41)Neu Zitiert selbst (130)

  • BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R

    Rechtmäßigkeit der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen …

    Auszug aus BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 40/03 R
    Ein konkreter Honoraranspruch ergibt sich erst nach Prüfung aller von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der Verteilungspunktwerte (…dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 12; s auch BSGE 92, 10 = SozR aaO Nr. 5, jeweils RdNr 16).

    Der Senat hat wiederholt ausgesprochen, dass die KÄVen bei der Ausformung des HVM einen Gestaltungsspielraum haben, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (zusammenfassend: Urteile vom 10. Dezember 2003 - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6 - …und vom 10. März 2004 - BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7;… ebenso zuletzt Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

    Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann grundsätzlich an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (BSG aaO, mit Hinweis auf BSG SozR aaO S 409 mwN und BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 14).

    Dies hat der Senat in seinem Urteil vom 10. Dezember 2003 (B 6 KA 54/02 R = BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5) im Einzelnen dargelegt.

    Insbesondere muss jeder Arzt die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19 bis 21, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 18 bis 20).

    Überdies muss der HVM eine allgemeine Härteklausel enthalten, auf deren Grundlage der Vorstand der KÄV in besonderen Fällen Ausnahmen von den Fallwert- und/oder Fallzahl-Begrenzungen bewilligen kann (hierzu s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 RdNr 16 mit Bezugnahme auf BSGE 92, 10 = SozR aaO Nr. 5, jeweils RdNr 15).

    Spiegelbildlich zum Erfordernis von Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittliche Praxen können die überdurchschnittlichen stärker begrenzt werden, indem diesen die Zuwachsmöglichkeiten beschränkt oder Zuwächse überhaupt verwehrt werden (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR aaO Nr. 5, jeweils RdNr 21, und BSG SozR aaO Nr. 6, jeweils RdNr 17 bis 20).

    Dies gilt insbesondere für die Grundstruktur des HVM mit seiner Anknüpfung an die Verhältnisse früherer Quartale bei der Bildung von Honorarkontingenten (dazu BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409 mwN und BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 14).

    Die Absenkung der Fallwerte bei überdurchschnittlicher Fallzahl war auf höchstens 20 vH begrenzt (s dazu das erstgenannte Urteil in RdNr 16); höhere Begrenzungen zu Gunsten von Stützungsmaßnahmen für unterdurchschnittliche Praxen sind in weitem Maße unbedenklich (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 21, und BSG SozR aaO Nr. 6 RdNr 17 bis 20).

    Ihre Wirkungen waren nämlich vergleichbar mit denen eines Individualbudgets, wie es dem Senatsurteil vom 10. Dezember 2003 (B 6 KA 54/02 R = BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6 ff) zu Grunde lag und das im Grundsatz rechtmäßig war (…BSG aaO RdNr 10 ff).

    Es bedarf weiterhin nicht der Prüfung, ob für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichende Ausnahmeregelungen bestehen, die ihnen ein Wachstum bis zum durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe ermöglichten (vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19 bis 21, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 18 bis 20).

  • BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R

    Überspannung der Anforderungen an die Aufnahme einer Klinik in den …

    Auszug aus BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 40/03 R
    Deshalb müssen gesetzliche Bestimmungen, die Grundregeln für die Berufsausübung von Ärzten und Einrichtungen enthalten und somit für deren Grundrechte aus Art. 12 Abs. 1 GG von Bedeutung sind (dazu gehören auch Vergütungsregelungen: s BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, mwN; ebenso BVerfG, stRspr, zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG , NJW 2002, 2091 f;… BVerfG , SozR 4-1500 § 54 Nr. 4 RdNr 18 = NJW 2005, 273 = MedR 2004, 680, 681; Beschluss vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19), erkennen lassen, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung durch die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane zu erfolgen hat (zu Satzungsregelungen s BVerfGE 33, 125, 158 ff;… BVerfGE 33, 171, 183 ff = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG; BVerfGE 76, 171, 184 f;… BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 24).

    Diese Rahmenvorgaben reichen, wie die Rechtsprechung des BSG aufgezeigt hat, als Konkretisierung des § 85 Abs. 4 SGB V aus (hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

    Die Honorarverteilung muss dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (s zB BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, aaO).

    Den Normgeber des HVM trifft allerdings im Falle eines Honorartopfes, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet sind, unter bestimmten Voraussetzungen eine verstärkte Beobachtungs- und Reaktionspflicht (vgl BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, zur Strahlentherapie in einem kleinen KÄV-Bezirk).

    Der Senat hat wiederholt ausgesprochen, dass die KÄVen bei der Ausformung des HVM einen Gestaltungsspielraum haben, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (…zusammenfassend: Urteile vom 10. Dezember 2003 - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6 - …und vom 10. März 2004 - BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7; ebenso zuletzt Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

    Das bedeutet indessen nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen (vgl BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 aaO mwN).

    Die sachliche Rechtfertigung für die Bildung von Honorartöpfen folgt aus dem Bestreben, dass die in § 85 Abs. 3 bis 3c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der Gesamtvergütungen sich in den verschiedenen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig auswirken und nicht die Anteile einzelner Arztgruppen an den Gesamtvergütungen verringert werden, weil andere Gruppen durch Mengenausweitungen ihre Anteile absichern oder sogar vergrößern (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, aaO).

    Insoweit besteht allerdings eine verstärkte Beobachtungspflicht der KÄV, sofern dem Honorartopf nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten Leistungsbereich - zugeordnet und der betroffene Bereich in besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist (s dazu Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, zum strahlentherapeutischen Bereich in einem kleinen KÄV-Bezirk).

    Dies gilt insbesondere für die Grundstruktur des HVM mit seiner Anknüpfung an die Verhältnisse früherer Quartale bei der Bildung von Honorarkontingenten (dazu BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409 mwN und BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 14).

  • BVerfG, 22.10.2004 - 1 BvR 528/04

    Genehmigungsbescheid für die Errichtung einer Betriebskrankenkasse, Gefährdung …

    Auszug aus BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 40/03 R
    Ihn trifft grundsätzlich keine Begründungspflicht (BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris;… ebenso BSGE 89, 259, 266 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 194 f;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 1 RdNr 23).

    Die Bindungswirkung dieses untergesetzlichen Rechts für Dritte wie Versicherte, Krankenkassen, ärztliche Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser war schon bisher in der Rechtsprechung anerkannt (zum Normcharakter des EBM-Ä s zB BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris) und wird nunmehr zusätzlich durch zB § 91 Abs. 9 SGB V (eingefügt durch das GMG vom 14. November 2003) für die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses ausdrücklich klargestellt.

    Auch das BVerfG hat bisher in keiner der zahlreichen Entscheidungen, die sich mit der Anwendung vereinbarter Normen des Vertragsarztrechts befassen, Zweifel an der Zulässigkeit vertraglicher Rechtsetzung auch nur angedeutet (vgl zuletzt BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris -, und BVerfG SozR 3-5557 Allg Nr. 1, jeweils zum EBM-Ä;… BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 = NVwZ 2004, 1347 = MedR 2004, 608 zur Kernspintomographie-Vereinbarung;… BVerfG SozR 2200 § 368g Nr. 3 zu einem Gesamtvertrag über die Vergütung von Zahnersatz; vgl auch BVerfGE 68, 193, 215 zu Zahntechniker-Vergütungsvereinbarungen;… BVerfGE 70, 1, 25 ff = SozR 2200 § 376d Nr. 1 S 8 ff zu Vereinbarungen über die Preise für Heil- und Hilfsmittel).

    Sie seien geeignet und erforderlich, eine gleichmäßige Vergütung der Vertragsärzte sicherzustellen (BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris).

    Dem Bewertungsausschuss als Normgeber steht bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs. 1 SGB V übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu (BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris;… BSGE 79, 239, 242 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 49;… BSGE 83, 218, 219 f = SozR aaO Nr. 21 S 108 f;… BSGE 88, 126, 133 f = SozR aaO Nr. 29 S 152 f;… BSGE 89, 259, 264 = SozR aaO Nr. 34 S 192).

    Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung bewusst benachteiligt hat oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004, aaO;… BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109;… BSGE 88, 126, 133 = SozR aaO Nr. 29 S 152).

    Der Bewertungsausschuss musste weder berücksichtigen, aus welchen Gründen die vollständige Erbringung der Leistung scheitert, noch, welche Kosten dem Arzt durch die teilweise Erbringung der Leistung bereits entstanden sind (vgl dazu BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris).

  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 28/03 R

    Kopftuch Ludin

    Darüber hinaus zeigen mit diesem Verfahren zeitgleich verhandelte Revisionsverfahren, deren Akten zum Verfahren beigezogen worden sind, dass im Bereich der Beklagten auch in den streitigen Quartalen mit einer radiologischen Tätigkeit ein Gewinn erzielt werden konnte, der über dem von den Klägern geltend gemachten Anspruch auf einen Quartalsgewinn vor Steuern von 45.000 DM je Radiologe lag (s B 6 KA 40/03 R; vgl auch B 6 KA 42/03 R).
  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 50/02 R

    Rückmeldegebühr

    Darüber hinaus zeigen mit diesem Verfahren zeitgleich verhandelte Revisionsverfahren, deren Akten zum Verfahren beigezogen worden sind, dass im Bereich der Beklagten auch in den streitigen Quartalen mit einer radiologischen Tätigkeit ein Gewinn erzielt werden konnte, der über dem von den Klägern geltend gemachten Anspruch auf einen Quartalsgewinn vor Steuern von 45.000 DM je Radiologe lag (s B 6 KA 40/03 R; vgl auch B 6 KA 42/03 R).
  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

    Darüber hinaus zeigen mit diesem Verfahren zeitgleich verhandelte Revisionsverfahren, deren Akten zum Verfahren beigezogen worden sind, dass im Bereich der Beklagten auch in den streitigen Quartalen mit einer radiologischen Tätigkeit ein Gewinn erzielt werden konnte, der über dem vom Kläger geltend gemachten Anspruch auf einen Quartalsgewinn vor Steuern von 45.000 DM je Radiologe lag (s B 6 KA 40/03 R; vgl auch B 6 KA 42/03 R).
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