Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• lexetius.com

  Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung - Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins - grundsätzlich keine Basisversorgung des Notfalldienstes - Beurteilung - ärztliche Sachkunde der kassen- bzw ...

• openjur.de

  Vertragsärztliche Versorgung; Arzt im Notfalldienst; Erstversorgung; Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins; grundsätzlich keine Basisversorgung des Notfalldienstes; Beurteilung; ärztliche Sachkunde der kassen- bzw ...

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 75 Abs 1 S 3 SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5, § 106a Abs 2 SGB 5, § 115 Abs 1 SGB 5, § 115 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB 5
  Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung - Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins - grundsätzlich keine Basisversorgung des Notfalldienstes - Beurteilung - ärztliche Sachkunde der kassen- bzw ...

• IWW
• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Zulässigkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen wegen der Abrechnung von Laboruntersuchungen als Notfallleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung

• rewis.io

  Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung - Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration und des C-reaktiven Proteins - grundsätzlich keine Basisversorgung des Notfalldienstes - Beurteilung - ärztliche Sachkunde der kassen- bzw ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 115 Abs. 2
  Zulässigkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen wegen der Abrechnung von Laboruntersuchungen als Notfallleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Angelegenheiten des Vertragsarztrecht; Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten der Vertragszahnärzte

• Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

  Laboruntersuchungen als Notfallleistung in der vertragsärztlichen Versorgung

Wird zitiert von ... (39)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 08.07.1981 - 6 RKa 3/79

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Dann bestimmen sich die Verantwortlichkeiten nach den Grundsätzen über Auftragsleistungen, die sich aus § 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte, § 27 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen ergeben und die der Senat in seinem Urteil vom 8.7.1981 ausführlich dargestellt hat und an denen er weiterhin festhält (BSG vom 8.7.1981 - 6 RKa 3/79 - USK 81 118 S 475 ff = Juris RdNr 17 ff) .

  In einem solchen Fall kann bzw muss der Auftragnehmer aufgrund der auch ihm selbst obliegenden Sorgfaltspflicht die Ausführung des Auftrags ablehnen (Fortführung von BSG vom 8.7.1981 aaO S 477 = Juris RdNr 25) .

• BSG, 05.02.2003 - B 6 KA 11/02 R

  Notdienst - Rettungsdienst - Notarztwagendienst - Vertragsarzt - Vergütung - …

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Der Behandlungsumfang ist beschränkt auf die Maßnahmen, die bis zum erneuten Einsetzen der Regelversorgung in den üblichen Sprechstundenzeiten erforderlich sind (…BSG aaO RdNr 18 mwN; ebenso auch BSG vom 5.2.2003, SozR 4-2500 § 75 Nr. 1 RdNr 6 und 14) .
• BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 51/07 R

  Vertragsärztlicher Notfalldienst - keine Abrechnung der Erhebung einer …

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Behandlungen im Rahmen des Notfalldienstes haben sich auf die Erstversorgung zu beschränken; sie sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (vgl hierzu und zum Folgenden BSG vom 17.9.2008 - SozR 4-2500 § 75 Nr. 10 RdNr 18 zur Abrechenbarkeit der Leistung der Fremdanamnese im Notfalldienst) .

 
• BSG, 10.12.2008 - B 6 KA 66/07 R

  Abrechenbarkeit gesonderter Kosten für die Anfertigung individueller …

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Die Klägerin hat mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 SGG die richtige Klageart gewählt; denn sie wendet sich gegen sog quartalsgleiche Richtigstellungen, nämlich gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen, die die Beklagte sogleich im Zusammenhang mit der Erteilung des Quartalshonorarbescheids vornahm: Die Klägerin macht gegenüber dieser Honorar-Teilversagung zu Recht im Wege der Leistungsklage, verbunden mit der Anfechtungsklage gegen den teilweise ablehnenden Bescheid, das versagte Honorar geltend (zur Klageart vgl BSG vom 10.12.2008 - B 6 KA 66/07 R - Juris RdNr 14;… Clemens in Schlegel/Voelzke/Engelmann , jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a RdNr 39 iVm 44) .
• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Vielmehr kann die Beurteilung, ob solche Laborbestimmungen sich noch im Rahmen der Notfall-Erstversorgung halten oder ob sie darüber hinausgehen, anhand allgemein zugänglicher medizinischer Erkenntnisse erfolgen, für die es keiner größeren ärztlichen Sachkunde bedarf, als sie ohnehin jeder kassenarztrechtliche Spruchkörper schon aufgrund seiner Zusammensetzung gemäß § 12 Abs. 3 SGG hat (vgl zur revisionsgerichtlichen Feststellung genereller Tatsachen zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 76;… BSG vom 12.9.2012 - B 3 KR 10/12 R - RdNr 55 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (zu vergleichbaren Substantiierungsanforderungen vgl die Senats-Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zB BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 ff und BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - RdNr 8) .
• BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Anforderungen an die …

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (zu vergleichbaren Substantiierungsanforderungen vgl die Senats-Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zB BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 ff und BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - RdNr 8) .
• BSG, 12.09.2012 - B 3 KR 10/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhausträger - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - …

  Auszug aus BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Vielmehr kann die Beurteilung, ob solche Laborbestimmungen sich noch im Rahmen der Notfall-Erstversorgung halten oder ob sie darüber hinausgehen, anhand allgemein zugänglicher medizinischer Erkenntnisse erfolgen, für die es keiner größeren ärztlichen Sachkunde bedarf, als sie ohnehin jeder kassenarztrechtliche Spruchkörper schon aufgrund seiner Zusammensetzung gemäß § 12 Abs. 3 SGG hat (…vgl zur revisionsgerichtlichen Feststellung genereller Tatsachen zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 76; BSG vom 12.9.2012 - B 3 KR 10/12 R - RdNr 55 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und …

  Im Widerspruchsverfahren wies die Beklagte die Klägerin auf das Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) hin.

  Für diese Leistungen sei bereits durch das Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) geklärt, dass diese im Regelfall nicht zur Notfall-Erstversorgung gehörten; daher liege die Darlegungsobliegenheit für ihre Notwendigkeit bei der Klägerin.

  Die Erstversorgung hat sich darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 15;… BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Zu den in einem Notfall medizinisch notwendigen und deshalb berechnungsfähigen Leistungen können auch Laboruntersuchungen gehören (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) .

  Wie der Senat bereits entschieden hat, kann selbst eine Bestimmung der Blutalkoholkonzentration oder des C-reaktiven Proteins in besonders gelagerten Einzelfällen Bestandteil einer Notfallbehandlung sein (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 17) .

  Allerdings sind diese Laboruntersuchungen vom Ziel der sofortigen, aber oft nur zeitlich begrenzten Behandlung her auf Maßnahmen begrenzt, die bis zum Übergang des Patienten in die ambulante oder stationäre Regelversorgung unerlässlich sind (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 15) .

  Maßgeblich für die Verteilung der Darlegungs- und Mitwirkungslasten sind die Grundsätze der Urteile des Senats vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) und 26.6.2019 (…B 6 KA 68/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei es nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne.

  Im Rahmen der sachlich-rechnerische Berichtigung könne die Beklagte auch überprüfen, ob die Grenzen einer Notfall-Erstversorgung eingehalten seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -).

  Jedenfalls dürfe eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er sei in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (Hinweis auf BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, Rn. 17).

  Auf der Grundlage des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - sei die Erbringung von Laborleistungen im Notfall in der Regel nicht erforderlich und nur ausnahmsweise zu vergüten.

  Dies gilt nach § 131 Abs. 5 Satz 2 SGG auch bei einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage, wie sie beim Rechtsschutz gegen quartalsgleiche sachlich-rechnerische Berichtigungen statthaft ist (Senatsurteil vom 19. Mai 2010 - L 4 KA 79/09 -, juris; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, juris Rn. 9 ;… vgl. Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 106d Rn. 17 m.w.N.) und wie sie erstinstanzlich auch beantragt wurde.

  Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (LSG Hamburg…, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 25; vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R -, juris Rn. 10 ff.).

  a) Der Senat folgt den vom Bundessozialgericht im Urteil vom 12. Dezember 2012 B 6 KA 5/12 R-, juris Rn. 10 aufgestellten Rechtssätzen zur Begrenzung der Vergütung von Laborleistungen auf die Einhaltung des Rahmens einer Notfall-Erstversorgung.

  Solche ausnahmsweise bestehenden Begründungsanforderungen hat das Bundessozialgericht auch nicht im Wege richterlicher Rechtsfortbildung im Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - bezüglich der dortigen Laborleistungen nach dem heutigen Kapitel 32 EBM-Ä aufgestellt; vielmehr hat es darauf hingewiesen, dass "möglicherweise" die nähere Begründung noch nachgeholt werden könne (…BSG a.a.O. Rn. 17).

  Eine entsprechende Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle folgt schließlich auch nicht aus Rechtssätzen des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - in Rn. 17. Es ist dort keine Abkehr von dem Grundsatz erkennbar, dass die besonderen Substantiierungspflichten im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren im Beurteilungsspielraum begründet sind.

  Die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - wird sowohl hinsichtlich der Qualität der Darlegungserfordernisse als auch hinsichtlich der Frage der präklusionsähnlichen Beschränkung der Darlegung auf das Widerspruchsverfahren nicht nur von den Beteiligten, sondern auch von verschiedenen Landessozialgerichten höchst unterschiedlich interpretiert (vgl. die hiesige Rechtsauffassung einerseits und LSG Hamburg…, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 33; LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22 andererseits).

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Behandlung in Notfallambulanz …

  Behandlungen sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben und unzumutbare Schmerzen der Patienten zu begegnen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 15;… zuletzt: BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - RdNr 23, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

 
• BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - sachlich-rechnerische Richtigstellung einer …

  Dennoch würden nach dem Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R) entsprechende Substantiierungsanforderungen gelten, die spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides zu erfüllen seien.

  Richtige Klageart wäre hier die Anfechtungs- und Leistungsklage, weil die Rechtmäßigkeit einer sog quartalsgleichen Richtigstellung und nicht einer nachgehenden Richtigstellung im Streit steht (vgl BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 9 mwN) .

  Die Erstversorgung hat sich darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 15) .

  Etwas anderes folgt auch nicht aus der Entscheidung vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) .

  Soweit entsprechende Begründungsanforderungen im HVM geregelt werden, müssen diese - und das stellt der Senat mit Bezug auf die og Ausführungen aus dem Urteil vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 17) hiermit klar - eindeutig und verständlich formuliert sowie mit vertretbarem Aufwand umsetzbar sein.

• LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 29/11

  Neubescheidung einer ärztlichen Honorarabrechnung

  Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 m.w.N.).

  Aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 (Az. B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) ergibt sich, dass die Sozialgerichte bei der Überprüfung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen, die die Abrechnung der im organisierten Notdienst (§ 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V) erbrachten Leistungen betreffen, auch zu prüfen haben, ob diese Leistungen im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung geblieben sind.

  Maßgeblich ist somit, dass der Not(fall)dienst ausschließlich auf eine Notfall-Erstversorgung ausgerichtet ist (d.h. Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen und überdies die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären hat) und der Vertragsarzt dabei nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen darf, als es dem Rahmen einer solchen Notfall-Erstversorgung entspricht (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 m.w.N.).

  Befunde, die dazu nicht benötigt werden, sind im Notfalldienst nicht zu erheben (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1).

  Unterliegt der Vertragsarzt - wie Nr. 03351 EBM 2000plus dies anordnete - bei der Abrechnung seiner Leistungen einer Substantiierungslast, so müssen die insoweit maßgeblichen medizinischen Befunde und/oder Diagnosen "jedenfalls für die Abrechnungsprüfung aus der vorhandenen Dokumentation erkennbar sein" (so BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R, SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 zur Begründung der Abrechnung einer bestimmten Leistung in Notdienst).

  Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 12. Dezember 2012 (a.a.O.) allerdings erwogen, dass es "möglicherweise ( ) auch ausreichen (würde), wenn die nähere Begründung im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert wird." Im vorliegenden Fall braucht sich der Senat hierzu allerdings nicht zu positionieren, denn einen Nachweis im Sinne von Nr. 03351 EBM 2000plus hat der Kläger jedenfalls bis zum Ende des Widerspruchsverfahrens nicht erbracht.

• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

  Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre …

  In diesem Sinne hat der Senat den Anwendungsbereich für sachlich-rechnerische Richtigstellungen des vertragsärztlichen Honorars als eröffnet angesehen im Fall der Erbringung fachfremder Leistungen (…BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 6) oder von Leistungen, die das Mitglied einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis außerhalb seines hausärztlichen Versorgungsbereichs erbracht hat (…BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 8 RdNr 10 ff) , der Abrechnung ambulanter Operationen trotz anschließender Einweisung der Patienten in eine Privatklinik, was dazu führte, dass rechtlich eine stationäre Leistung vorlag (…BSG Urteil vom 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8) , der Abrechnung von Leistungen außerhalb des Rahmens der vom Krankenhaus zu erbringenden ambulanten Notfallversorgung (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 13) oder auch von Leistungen, mit denen die vom Zulassungsausschuss festgesetzte quartalsbezogene Gesamtpunktzahl für Job-sharing-Partner überschritten wurde (…BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 11 RdNr 13 f).
• LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Notfallambulanz - Vergütung - Rechtmäßigkeit …

  Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R) habe eine substantiierte Darlegung von Umständen, die dazu führten, eine Behandlung als Notfallbehandlung zu qualifizieren, spätestens im Widerspruchsverfahren zu erfolgen (offengelassen von Landessozialgericht - LSG - Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15).

  Der Notfalldienst ist ausschließlich auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet (dazu und zum Folgenden BSG 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R, juris Rn 15).

  Dennoch gelten nach dem Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R, juris Rn 17) entsprechende Substantiierungsanforderungen (vgl dazu LSG Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15), die spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides erfüllt sein müssen, auch hier.

  Danach darf eine Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden, da nur er in der Lage ist, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falls ergeben könnte (BSG 12.12.2012 aaO).

  Hiernach durfte die Klägerin zwar auch im Widerspruchsverfahren noch entsprechende Tatsachen darlegen (vgl BSG 12.12.2012 aaO), nicht jedoch erst im anschließenden Gerichtsverfahren.

• SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Einzelfallprüfung. Die generelle Absetzung aller Laborleistungen der …

  2. Auch ein Tatsachenvortrag zur Notwendigkeit der Laborleitungen im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung kann noch im gerichtlichen Verfahren erfolgen (…vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 32; nicht eindeutig BSG, Urt. v. 12.12.2012 B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 17).

  Nach BSG, Urteil v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - sei es nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne.

  Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehören (so BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 15).

  Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (vgl. BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - a.a.O. Rdnr. 17).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2021 - L 10 KR 776/20

  Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen …

  Daher sei es auch verfehlt, auf die Abrechnung als ambulante Notfallbehandlung zu verweisen, da diese grundsätzlich unter der Prämisse erfolge, dass eine Anamnese und körperliche Untersuchung ausreiche, um eine Akutbehandlung durchzuführen (siehe BSG, Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R).

  Behandlungen sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben und unzumutbare Schmerzen der Patienten zu begegnen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - juris Rn 15; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris Rn 23).

• BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 30/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Teilnahmeberechtigung der Krankenhäuser an der …

  Diese ist nach der Rechtsprechung des Senats dadurch gekennzeichnet, dass nur die ärztlichen Behandlungsmaßnahmen zu ergreifen sind, die in der jeweiligen gesundheitlichen Situation des Versicherten unverzichtbar sind (vgl dazu zuletzt BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 - Juris) ; die Inanspruchnahme des Not- oder Bereitschaftsdienstes ist kein Surrogat einer regelmäßigen vertragsärztlichen Behandlung (…Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 51/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 10 zu Nr. 19 BMÄ) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 23.03.2018 - L 24 KA 25/17

  Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Vergütungsanspruch einer …
• LSG Hamburg, 15.03.2017 - L 5 KA 16/15

  Kassenarztrecht; Sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Honoraranforderung; …
• BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 8/18 R

  Vertragsärztliche Vergütung - rückwirkende Beschränkung der Abrechenbarkeit einer …
• LSG Hamburg, 15.03.2017 - L 5 KA 17/15

  Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung …
• LSG Hamburg, 15.03.2017 - L 5 KA 18/15
• LSG Rheinland-Pfalz, 24.05.2018 - L 5 KA 36/17

  Vertragsarzt - Abrechnung mehrerer postoperativer Behandlungskomplexe bei …
• LSG Baden-Württemberg, 09.03.2016 - L 5 KA 4862/15
• SG Rostock, 24.06.2020 - S 17 KR 431/17

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - …
• BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 12/20 B

  Richtigstellung einer vertragszahnärztlichen Honorarabrechnung
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.10.2020 - L 11 KA 24/18

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Anforderungen an die Abrechenbarkeit …
• LSG Rheinland-Pfalz, 24.05.2018 - L 5 KA 36/16
• LSG Bayern, 24.07.2015 - L 12 KA 55/15

  Teilnahme am Bereitschaftsdienst
• SG Marburg, 21.05.2021 - S 12 KA 315/19
• LSG Berlin-Brandenburg, 22.02.2023 - L 7 KA 12/18

  Vertragsärztliche Vergütung - Erfordernis einer histologischen Untersuchung …
• LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 39/11

  Neubescheidung einer ärztlichen Honorarabrechnung
• LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 31/11
• SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 199/19

  Vertragsarztrecht
• LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 38/11
• SG Marburg, 05.06.2013 - S 12 KA 3/12

  Vertragsarzt - Arzneimittelregress - Ausschluss der Verordnung für Antacida in …
• LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 37/11

  Sachlich-rechnerische Richtigstellung von Honorarforderungen
• LSG Hamburg, 25.02.2015 - L 5 KA 33/11

  Neubescheidung einer Honorarabrechnung
• LSG Berlin-Brandenburg, 22.02.2023 - L 7 KA 70/19

  Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Notfallbehandlung - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.09.2022 - L 3 KA 29/19

  1. Leistungen der Kardio-MRT können nicht nach der EBM-Gebührenordnungsposition …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 02.02.2022 - L 3 KA 53/17

  Sachlich-rechnerische Richtigstellung einer vertragsärztlichen Abrechnung; …
• SG Marburg, 08.07.2013 - S 12 KA 383/13

  Abrechnungsprüfung in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung - keine …
• SG München, 30.03.2022 - S 38 KA 483/19

  Dreiseitiger Vertrag über die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung …
• SG Darmstadt, 08.07.2013 - S 12 KA 383/13

  Versagung der Abrechnung von 24 Behandlungsfällen mit der Quartalsabrechnung für …
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2019 - L 24 KA 9/18
• VG Bayreuth, 19.10.2020 - B 10 K 18.795

  Notwendigkeit eines verpflichtenden tierärztlichen Notfalldienstes, keine …