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   BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R   

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BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R (https://dejure.org/2013,34167)
BSG, Entscheidung vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R (https://dejure.org/2013,34167)
BSG, Entscheidung vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R (https://dejure.org/2013,34167)
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Volltextveröffentlichungen (11)

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 92 Abs 1 S 2 Nr 9 SGB 5, § 37 S 1 SGB 1, § 45 Abs 2 S 3 SGB 10, § 45 Abs 4 S 1 SGB 10
    Kassenärztliche Vereinigung - fehlerhafte Honorarzahlung ohne Berücksichtigung der für eine Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina - kein Vertrauensschutz bzgl Aufhebung der Punktzahlobergrenzen - Begrenzung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Zulässigkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen wegen Überschreitung der auf Grund eines Job-Sharing vom Zulassungsausschuss festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina

  • rewis.io

    Kassenärztliche Vereinigung - fehlerhafte Honorarzahlung ohne Berücksichtigung der für eine Job-Sharing-Praxis geltenden Gesamtpunktzahlvolumina - kein Vertrauensschutz bzgl Aufhebung der Punktzahlobergrenzen - Begrenzung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106a Abs. 2 S. 1
    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Zulässigkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen wegen Überschreitung der auf Grund eines Job-Sharing vom Zulassungsausschuss festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte

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Wird zitiert von ... (87)Neu Zitiert selbst (20)

  • BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur - individuell …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

    Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 9 mwN).

    In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 15) .

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff;… BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .

    Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 iVm Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen (vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18).

    Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20).

    Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

    Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (vgl BSGE 93, 69, 73 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 13;… BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 16; ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: November 2011, K § 85 RdNr 153c) .

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO, Nr. 3 RdNr 18).

    Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 16;… vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff ;… Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff;… Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff) .

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (…zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).

    Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 16).

    e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (…BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .

    Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (…vgl BSGE 93, 69, 73 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 13;… BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 16; ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: November 2011, K § 85 RdNr 153c) .

    In der Rechtsprechung des Senats ist eine Größenordnung von 15 % noch als "kleinerer Anteil" gewertet worden (vgl BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21 mwN).

  • BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R

    Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10;… BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355;… BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO, Nr. 3 RdNr 18).

    Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (…zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 16;… vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff ;… Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff;… Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff) .

    e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (…BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff;… BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .

    f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offen bleiben (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 16, hieran anknüpfend: Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33e;… ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 370 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181) .

    Die bloße fehlerhafte Zahlung über einen längeren Zeitraum ist jedenfalls nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 24) .

     
  • BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10;… BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3; BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355;… BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO, Nr. 3 RdNr 18).

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20;… BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).

    Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragsärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem Honorarbescheid zunächst ergibt, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für ein Kalendervierteljahr, weil dem Arzt in der Sache lediglich eine Abschlagzahlung zugebilligt würde (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20).

    Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (…vgl BSGE 93, 69, 73 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 13; BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 16; ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: November 2011, K § 85 RdNr 153c) .

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

    Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10;… BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).

    a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (…stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4; BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 mwN;… zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 18).

    b) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheids nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16 mwN;… vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 10;… vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V auch: BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 37 RdNr 19 ff;… Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 36 RdNr 16 ff).

    Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des Honorarbescheides beginnt (vgl BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16; BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 26/06 R - Juris RdNr 16;… BSGE 106, 222, 236 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

    c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 f ; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19).

    Eine vergleichbare Situation mit der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung (vgl BSGE 89, 90, 102 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 14;… BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 35) liegt nicht vor.

  • BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R

    Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Korrektur - Honorarbescheid - …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (…BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 f ; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19).

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (…zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20;… BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).

    Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragsärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem Honorarbescheid zunächst ergibt, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für ein Kalendervierteljahr, weil dem Arzt in der Sache lediglich eine Abschlagzahlung zugebilligt würde (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20).

  • BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B

    Kassenärztliche Vereinigung - Entfallen der Befugnis zur sachlich-rechnerischen …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (…vgl BSGE 93, 69, 73 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 13;… BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 16; ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: November 2011, K § 85 RdNr 153c) .

    Die Frage, ab welchem Prozentsatz eine Rückforderung dem Honorarbescheid seinen Regelungscharakter nimmt, entzieht sich nach der Rechtsprechung des Senats vielmehr einer generellen Festlegung, weil insoweit die näheren Umstände in die Beurteilung einzubeziehen sind (BSG Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 18).

  • BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

    Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355;… BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO, Nr. 3 RdNr 18).

    a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4;… BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 7 mwN;… zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 18).

  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R

    Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Eine vergleichbare Situation mit der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung (…vgl BSGE 89, 90, 102 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 14; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 35) liegt nicht vor.
  • BSG, 09.11.2010 - B 4 AS 37/09 R

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Verfahrensfehler - Heilung - Nachholung …

    Auszug aus BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R
    Soweit die Klägerin unter Bezugnahme auf ein Urteil des 4. Senats des BSG vom 9.11.2010 (B 4 AS 37/09 R - S ozR 4-1300 § 41 Nr. 2) das Fehlen der erforderlichen Anhörung rügt, greift dies nicht durch.
  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 26/06 R

    Beginn der Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen bei fehlerhaften …

  • BSG, 11.06.2003 - B 5 RJ 28/02 R

    Rehabilitation - gleichzeitiger Bezug von Übergangsgeld und Erwerbseinkommen - …

  • BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 27/11 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Verordnungsregress - keine Hemmung der …

  • BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 45/11 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen - keine …

  • BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - gerichtliche Auseinandersetzung über Vorschriften …

  • BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

    Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 2/08 R

    Vertragsarzt - unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf - Regress - kein …

  • BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …

  • BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R

    Vertragsarzt - Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis durch …

  • BSG, 13.12.2001 - B 13 RJ 67/99 R

    Einstellung der Rentenzahlung an Bewohner der Colonia Dignidad wegen nicht …

  • LSG Baden-Württemberg, 26.04.2017 - L 5 KA 2448/15

    Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - nachgehende Richtigstellung …

    Ermessen habe man nicht ausüben müssen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 24.10.2012, - L 5 KA 5778/11 -, Bundessozialgericht , Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, beide in juris).

    Die von der Beklagten befürwortete eingeschränkte Anwendung des § 45 SGB X lasse sich der Rechtsprechung des BSG nicht entnehmen (vgl. auch BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris).

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (so: BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 17).

    Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 22 ff.) kann der Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen.

    Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die Kassenärztliche Vereinigung die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, hat das BSG offen gelassen; die bloße fehlerhafte Zahlung über einen längeren Zeitraum ist jedenfalls nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen (so: BSG, Urteil vom 28.08.2013, a.a.O.).

    Beide Vertrauensschutzregelungen sind für den Vertrauensschutz bei nachgehender Richtigstellung von Honorarbescheiden nach Ablauf der Vierjahresfrist (entsprechend) anzuwenden (dazu noch unter d) sowie für die materiell-rechtlichen Vertrauensausschlusstatbestände BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 24).

    Das folgt aus dem in § 37 Satz 1 SGB I festgelegten Vorbehalt (vom SGB I und SGB X) abweichender Regelungen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 17).

    Dem stehen Besonderheiten der Interessenlage bei der Richtigstellung von Vertragsarzthonorar, die aus den Erfordernissen der vertragsärztlichen Honorarverteilung folgen, nicht - mehr - entgegen (dazu BSG, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 23).

  • BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

    Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre …

    Die Beklagte hat in dem von ihr nach Einlegung des Widerspruchs erlassenen Bescheid vom 24.7.2009 der Klägerin alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt, sodass diese hinreichend Gelegenheit hatte, sich vor einer abschließenden Entscheidung sachgerecht zu äußern (vgl BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 50/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 12 RdNr 16;… zur Nachholung einer Anhörung bis zur letzten gerichtlichen Tatsacheninstanz s BSG Urteil vom 16.3.2017 - B 10 LW 1/15 R - RdNr 15 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-1300 § 41 Nr. 3 vorgesehen) .

    Über die in § 6 Abs. 2 PrüfRL § 106a beispielhaft aufgezählten Anlässe für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung hinaus hat der Senat deren Anwendungsbereich dahingehend zusammengefasst, dass ihre einzige tatbestandliche Voraussetzung die Rechtswidrigkeit der Honorarabrechnung bzw - bei nachgehender Richtigstellung - des Honorarbescheids sei (BSG Urteil vom 28.8.2013 - aaO RdNr 14).

    Denn die bloße fehlerhafte Zahlung von Honorar über einen längeren Zeitraum ist angesichts des Umstands, dass Honorarbescheide regelmäßig auf der Grundlage maschineller Bearbeitung großer Datenmengen im Rahmen eines massenhaft abzuwickelnden Verwaltungsverfahrens ergehen, nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen (BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 50/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 12 RdNr 28) .

  • LSG Berlin-Brandenburg, 19.02.2014 - L 7 KA 10/11

    Psychotherapeut - Mindestpunktwert - probatorische Leistungen - …

    Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R -, juris, m.w.N.).

    Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, wurden folgende Fallgruppen entwickelt, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R -, juris, m.w.N.):.

    In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R -, juris, m.w.N.).

    Hat die KV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R -, juris, m.w.N.).

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