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   BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R   

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https://dejure.org/2011,9238
BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R (https://dejure.org/2011,9238)
BSG, Entscheidung vom 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R (https://dejure.org/2011,9238)
BSG, Entscheidung vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R (https://dejure.org/2011,9238)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Vergütungsanspruch bei Leistung aufgrund vertragsärztlicher Verordnung - kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Heilmittelerbringer; Vergütungsanspruch bei Leistung aufgrund vertragsärztlicher Verordnung; kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 2 S 1 SGB 5, § 2 Abs 4 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 15 Abs 1 S 2 SGB 5, § 15 Abs 2 SGB 5
    Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Vergütungsanspruch bei Leistung aufgrund vertragsärztlicher Verordnung - kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Vergütungsanspruch bei Leistung aufgrund vertragsärztlicher Verordnung - kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien

  • ra.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Vergütungsanspruch bei Leistung aufgrund vertragsärztlicher Verordnung - kein Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de
  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Strafbarkeit des (Vertrags-)Arztes wegen Untreue (§ 266 Abs. 1 StGB)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 109, 116
  • NZS 2012, 296
 
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Wird zitiert von ... (48)Neu Zitiert selbst (7)

  • BSG, 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R

    Rahmenvertrag für die Erbringung vertragsärztlich verordneter …

    Auszug aus BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R
    Ein zugelassener Heilmittelerbringer erwirbt insoweit keinen Vergütungsanspruch, als er einem Versicherten Heilmittel entsprechend einer vertragsärztlichen Verordnung leistet, die offenkundig den Höchstmengenvorgaben der Heilmittel-Richtlinien (juris: HeilMRL) widerspricht, welche das Wirtschaftlichkeitsgebot sichern (Anschluss an und Weiterentwicklung von BSG vom 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R = BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 5).

    Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats sind Heilmittelerbringer verpflichtet, die ärztliche Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen (vgl BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 5, RdNr 30 ff) .

    Dem Leistungserbringer obliegt insoweit jedoch keine Prüfpflicht." Wenn man § 4 Nr. 3 Satz 3 RV so auslegen wollte, dass er jegliche Prüfpflicht der Physiotherapeuten negierte, wäre er wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nichtig (vgl bereits BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 5, RdNr 31) .

  • BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Apothekers für die Belieferung …

    Auszug aus BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R
    Leistet ein zugelassener Heilmittelerbringer entsprechend seiner Berechtigung und Verpflichtung einem Versicherten aufgrund ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung, erwächst ihm daraus ein gesetzlicher Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse (Anschluss an und Weiterentwicklung von BSG vom 28.9.2010 - B 1 KR 3/10 R = BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6).

    Das entspricht der allgemeinen Konzeption, die der erkennende und der 3. Senat des BSG übereinstimmend dem Vergütungsrecht der nicht vertragsärztlichen Leistungserbringer zugrunde legen (vgl zB für Apotheker BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13 mwN;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff;… für Krankenhäuser BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15 mwN;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 7 mwN).

    Leistet ein zugelassener Heilmittelerbringer entsprechend seiner Berechtigung und Verpflichtung einem Versicherten aufgrund ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung, erwächst ihm daraus ein gesetzlicher Vergütungsanspruch gegen die KK (vgl zum Parallelbereich der Arzneimittelverordnungen BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff mwN).

  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 13/08 R

    Vergütung von Arzneimitteln nach Abgabe auf Grund verfälschter ärztlicher …

    Auszug aus BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R
    Das entspricht der allgemeinen Konzeption, die der erkennende und der 3. Senat des BSG übereinstimmend dem Vergütungsrecht der nicht vertragsärztlichen Leistungserbringer zugrunde legen (…vgl zB für Apotheker BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13 mwN; BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff;… für Krankenhäuser BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15 mwN;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 7 mwN).

    Leistet ein zugelassener Heilmittelerbringer entsprechend seiner Berechtigung und Verpflichtung einem Versicherten aufgrund ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung, erwächst ihm daraus ein gesetzlicher Vergütungsanspruch gegen die KK (…vgl zum Parallelbereich der Arzneimittelverordnungen BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13; BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff mwN).

     
  • BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 4/07 R

    Krankenversicherung - Vergütung von krankengymnastischen Leistungen - …

    Auszug aus BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R
    Die Versorgung mit Heilmitteln richtet sich dagegen nicht nach dem Recht des Dienstvertrages (§ 611 BGB iVm § 69 SGB V; so noch BSG SozR 4-2500 § 125 Nr. 4 RdNr 13) : Die Heilmittelerbringer erwerben im Gegenzug für die Erfüllung ihrer öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht einen durch Normenverträge näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die KKn, der schon in § 125 Abs. 2 Satz 1 SGB V vorausgesetzt wird.

    Letztlich ist auch das Verhalten der Systembeteiligten an Treu und Glauben (§ 242 BGB) zu messen (vgl - trotz des noch anderen rechtlichen Ausgangspunktes - weiterhin BSG SozR 4-2500 § 125 Nr. 4 RdNr 23).

  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

    Auszug aus BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R
    Das entspricht der allgemeinen Konzeption, die der erkennende und der 3. Senat des BSG übereinstimmend dem Vergütungsrecht der nicht vertragsärztlichen Leistungserbringer zugrunde legen (…vgl zB für Apotheker BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13 mwN;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff;… für Krankenhäuser BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15 mwN; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 7 mwN).
  • BSG, 12.08.2010 - B 3 KR 9/09 R

    Krankenversicherung - zugelassener Physiotherapeut - Voraussetzungen für …

    Auszug aus BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R
    Basis dieser Verträge ist die Festlegung des Leistungsumfangs im Bereich der Heilmittel (§ 32 SGB V) durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA; vgl BSG Urteil vom 12.8.2010 - B 3 KR 9/09 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 125 Nr. 6 vorgesehen) .
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 23/10 R
    Das entspricht der allgemeinen Konzeption, die der erkennende und der 3. Senat des BSG übereinstimmend dem Vergütungsrecht der nicht vertragsärztlichen Leistungserbringer zugrunde legen (…vgl zB für Apotheker BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13 mwN;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff; für Krankenhäuser BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15 mwN;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 7 mwN).
  • BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 26/17 R

    Krankenhausbehandlung Versicherter nur bei vertragsärztlicher Einweisung?

    Alle arbeitsteilig in die Krankenbehandlung eingebundenen Leistungserbringer sind im Interesse des Patienten, zur Sicherung eines geeigneten Vorgehens und zwecks Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet, im Rahmen ihrer professionellen Kompetenz laufend zu prüfen, ob der ursprünglich aufgestellte Therapieplan weiter zu verfolgen ist (…vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54, RdNr 22; entsprechend zu Heilmittelerbringern zB BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 20).

    Die Regelung des Arztvorbehalts greift bei vertragsärztlichen Verordnungen von nichtärztlichen Leistungen (…vgl zB BSGE 79, 257 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 13;… BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 = Juris RdNr 14, 16; BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 13;… BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 21;… zur Inanspruchnahme von Leistungen im EU-Ausland vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 LS 1).

  • BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 34/18 R

    Krankenkassen dürfen ihren Versicherten Extras wie besonderen …

    KKn erfüllen ihre öffentlich-rechtlichen Leistungspflichten gegenüber ihren Versicherten in aller Regel, indem sie diese durch zugelassene Leistungserbringer aufgrund einer öffentlich-rechtlichen Leistungsbeziehung erbringen lassen (vgl § 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V; § 69 SGB V;… stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, RdNr 12 ff;… BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, RdNr 13 mwN; BSGE 109, 116 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 7, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 133 Nr. 6 RdNr 17, alle mwN).
  • BGH, 16.08.2016 - 4 StR 163/16

    Untreue (Vermögensbetreuungspflicht des Vertragsarztes gegenüber der Krankenkasse …

    (1) Die Krankenkasse erfüllt mit der Versorgung Versicherter mit vertragsärztlich verordneten Heilmitteln ihre im Verhältnis zum Versicherten bestehende Pflicht zur Krankenbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 32 SGB V; BSG, Urteile vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 117, juris Rn. 11;… vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157, 162, juris Rn. 17).

    Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. BVerfG…, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25, 28, juris Rn. 11; BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 119, juris Rn. 15).

    Dabei ergibt sich das Wirtschaftlichkeitsgebot insbesondere aus § 12 Abs. 1 und § 70 Abs. 1 SGB V sowie aus § 2 Abs. 4 SGB V, der den Adressatenkreis des Wirtschaftlichkeitsgebots, das sich nach dem Inhalt des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V unmittelbar nur an die Krankenkasse richtet, auf alle Leistungserbringer und Versicherte erweitert (vgl. BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 119, juris Rn. 15 mwN; vgl. dazu auch Bülte, NZWiSt 2013, 346, 350).

    Der Vertragsarzt erklärt mit der Heilmittelverordnung in eigener Verantwortung gegenüber dem Versicherten, dem nichtärztlichen Leistungserbringer und der Krankenkasse, dass alle Anspruchsvoraussetzungen des durch die Krankenversicherungskarte als berechtigt ausgewiesenen Versicherten auf das verordnete Heilmittel nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse aufgrund eigener Überprüfung und Feststellung erfüllt sind: Das verordnete Heilmittel ist danach nach Art und Umfang geeignet, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, um die festgestellte Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die festgestellten Krankheitsbeschwerden zu lindern (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 118, juris Rn. 13).

    Denn der Vertragsarzt erklärt - wie ausgeführt - mit der Heilmittelverordnung in eigener Verantwortung, dass alle Anspruchsvoraussetzungen für das Heilmittel erfüllt sind: Das verordnete Heilmittel geeignet, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich, um die festgestellte Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die festgestellten Krankheitsbeschwerden zu lindern (BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 118, juris Rn. 13).

    (dd) Ebenso wenig steht der Bewertung der sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergebenden Vermögensbetreuungspflicht eines Vertragsarztes als Hauptpflicht entgegen, dass auch der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärztlichen Verordnung prüfen muss (vgl. BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 119, juris Rn. 15).

    Denn dies ändert nichts daran, dass zunächst der Vertragsarzt über die Verordnung und auch deren Wirtschaftlichkeit entscheiden muss und ihm auch die Entscheidung über eine Änderung oder Ergänzung des Therapieplans, eine neue Verordnung oder die Beendigung der Behandlung obliegt (BSG, Urteil vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 121, juris Rn. 20; vgl. auch Bülte, NZWiSt 2013, 346, 349; Manthey, GesR 2010, 601, 603 f.; Geis, GesR 2006, 345, 352).

    Daher bedürfen auch die diesbezüglichen Ausführungen in den Entscheidungen des Bundesgerichtshofs vom 29. März 2012 (…Großer Senat, GSSt 2/11, BGHSt 57, 202, 214, juris Rn. 36) und des Bundessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 (…B 3 KR 13/08 R, BSGE 105, 157, 161, juris Rn. 15; vgl. ferner BSG, Urteile vom 13. September 2011 - B 1 KR 23/10 R, BSGE 109, 116, 117, juris Rn. 11; vom 28. September 2010 - B 1 KR 3/10 R, BSGE 106, 303) keiner weiteren Erörterung.

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