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   BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R   

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BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R (https://dejure.org/2014,23311)
BSG, Entscheidung vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R (https://dejure.org/2014,23311)
BSG, Entscheidung vom 02. September 2014 - B 1 KR 11/13 R (https://dejure.org/2014,23311)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com
  • openjur.de

    Krankenversicherung; augenärztliche Behandlung; Erkrankung an altersbedingter Makuladegeneration (AMD); Individualanspruch; Versorgung mit Lucentis; Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte privatärztliche Verordnung und Behandlung bei grundlosem Fehlen einer ...

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 vom 19.06.2001, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5
    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter Makuladegeneration (AMD) - Individualanspruch - Versorgung mit Lucentis - Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte privatärztliche Verordnung und Behandlung bei grundlosem Fehlen ...

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis

  • rewis.io

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter Makuladegeneration (AMD) - Individualanspruch - Versorgung mit Lucentis - Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte privatärztliche Verordnung und Behandlung bei grundlosem Fehlen ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis

  • rechtsportal.de

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte intravitreale Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (11)

     
  • christmann-law.de (Kurzinformation und -anmerkung)

    AMD: Lucentis-Behandlung ist von Kasse zu zahlen

  • Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

    Altersbedingte Makuladegeneration - und die Kosten der Behandlung mit Lucentis

  • wolterskluwer-online.de (Kurzinformation)

    Kosten für die Behandlung mit Lucentis sind voll zu übernehmen

  • rabüro.de (Pressemitteilung)

    Kosten für die Behandlung mit Lucentis sind voll zu übernehmen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 03.09.2014)

    Bei AMD müssen Kassen die Kosten zahlen

  • anwalt-suchservice.de (Kurzinformation)

    Kosten für die Behandlung mit Arzneimittel Lucentis sind voll zu übernehmen

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 63 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | (Zahn-)Ärztliche Behandlung | Lucentis (Makuladegeneration): Keine Beschränkung auf ausgeeinzeltes Arzneimittel

  • kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

    Krankenkasse muss Kosten für Augenbehandlung mit Lucentis vollständig übernehmen - Patient muss Risiko der Aufteilung der Einmalspritzen auf mehrere Behandlungen nicht tragen

Besprechungen u.ä.

  • christmann-law.de (Kurzinformation und -anmerkung)

    AMD: Lucentis-Behandlung ist von Kasse zu zahlen

In Nachschlagewerken

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 117, 10
  • NZS 2015, 26
 
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Wird zitiert von ... (116)Neu Zitiert selbst (39)

  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

    Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Versicherte haben aus § 27 SGB V nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (…so noch BSGE 73, 271, 279 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 f = Juris RdNr 37) , sondern einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 53 f) .

    Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat (…stRspr, vgl zum Ganzen zB BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 14; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN) .

    Die Rechtsprechung des erkennenden Senats erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung (stRspr, vgl zB BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 10) , wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können.

    In solchen Fällen gibt § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (…vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 16 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464) .

    Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (…vgl zB BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 - Jomol;… vgl BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 mwN; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 15 mwN) .

  • BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs bestimmt sich auch insoweit maßgeblich nach der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat (…vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 18, 23 mwN - UAE; BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 274 mwN) .

    Will eine KK durch die konkrete Wahl des privatärztlichen Leistungserbringers entstehende Mehrkosten vermeiden, weil zB nicht die Grenzen des gesetzlichen Preisrechts der GOÄ eingreifen, kann sie allerdings nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats die Versicherten im Rahmen ihrer die Leistungen ablehnenden Entscheidung auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung hinweisen (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 34) .

    Denn darauf hatte er Anspruch, wie oben dargelegt (vgl nochmals BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33) .

    Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen (…vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20; zum Anwendungsbereich auch BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 37 ff) .

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

    Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen (vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20;… zum Anwendungsbereich auch BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 37 ff) .

    Anders läge es, wenn dem Versicherten etwa deshalb gar keine Kosten entstanden, weil der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellte und den Auslagenersatz pauschalierte (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

    Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

     
  • BGH, 23.03.2006 - III ZR 223/05

    Abrechnung von Schönheitsoperationen nach der GOÄ

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Anders läge es, wenn dem Versicherten etwa deshalb gar keine Kosten entstanden, weil der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellte und den Auslagenersatz pauschalierte (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

    Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (…vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BGH NJW 2006, 1879 ff) .

  • BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Der Senat hat dies bereits bejaht, wenn der GBA bei seiner Entscheidung gegen höherrangiges Recht verstieß (vgl zB BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3) , etwa weil er objektiv willkürlich ein sektorenübergreifendes Prüfverfahren nicht auf eine Empfehlung einer Methode für eine spezifische Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte.

    In solchen Fällen gibt § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist (vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 16 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 464) .

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13;… BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 15;… vgl zum Ganzen: E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .

    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12 - LITT;… BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16, stRspr; zur Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten vgl früher § 91 Abs. 9 SGB V idF des Art. 1 Nr. 70 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; jetzt § 91 Abs. 6 SGB V idF des Art. 2 Nr. 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; zur Verfassungsmäßigkeit und ihrer Überprüfung vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 14 ff mwN - LITT;… s auch zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 5, RdNr 26 mwN) .

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13;… BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 15;… vgl zum Ganzen: E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .

    Dementsprechend sind Fertigarzneimittel mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 S 1, § 12 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs. 1 S 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 S 1 SGB V umfasst, wenn ihnen für die beabsichtigte Behandlung die nach § 21 Abs. 1 AMG (§ 21 neugefasst durch Bekanntmachung vom 12.12.2005, BGBl I 3394, hier anzuwenden mit der Einfügung durch Art. 2 Nr. 12 Gesetz vom 20.7.2007, BGBl I 1574 mWv 1.8.2007) erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (…vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 22 mwN - D-Ribose;… BSGE 97, 112 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 5, RdNr 15 - Ilomedin;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 20 - Venimmun; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 29 mwN - Lorenzos Öl;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 21 mwN) .

  • BGH, 21.12.2006 - III ZR 117/06

    Fälligkeit der ärztlichen Honorarforderung; Voraussetzungen des Verzugseintritts; …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Die Fälligkeit wird nicht davon berührt, dass die Rechnung mit dem materiellen Gebührenrecht nicht übereinstimmt (vgl insgesamt BGHZ 170, 252, RdNr 12 ff) .
  • BVerfG, 19.04.1991 - 1 BvR 1301/89

    Verfassungsmäßigkeit der Regelung über die ärztliche Vergütung in der GOÄ

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Anders läge es, wenn dem Versicherten etwa deshalb gar keine Kosten entstanden, weil der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellte und den Auslagenersatz pauschalierte (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff) .
  • BSG, 13.11.1996 - 6 RKa 31/95

    Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses bei der Aufnahme von neuen …

    Auszug aus BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R
    Gleiches gilt, wenn zwar der GBA rechtmäßig über eine Empfehlung entschied, der Bewertungsausschuss aber eine danach mögliche Aufnahme (mindestens) einer Abrechnungsposition in den EBM unterließ, obwohl ohne (mindestens) eine solche Leistungsposition im EBM die gebotene ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist (vgl in diesem Sinne auch BSGE 79, 239, 243 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 50;… BSGE 84, 247, 253 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… Freudenberg in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 87 RdNr 81; Hauck, NZS 2007, 461, 464; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2014, K § 87 RdNr 53 mwN) .
  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …

  • BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 3/97 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - ärztliche Leistung - Mißachtung - …

  • BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 39/98 R

    Neue Laboruntersuchungsverfahren als neue Untersuchungsmethoden iS. des § 135 SGB …

  • BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R

    Gesetzliche Krankenversicherung - intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) - …

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  • BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

    Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

    Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 65/12 R

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte …

  • VG Ansbach, 26.01.2011 - AN 15 K 08.02057

    Analog-Ziffer für die IVOM

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 32/04 R

    Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Voraussetzung für Anspruch auf …

  • BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

    Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  • BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R

    Untergesetzlicher Normgeber

  • BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

    Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem …

  • BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R

    Krankenversicherung - Inanspruchnahme nichtärztlicher Krankenbehandlung im …

  • BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

    Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem …

  • BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

    Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …

  • BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R

    Krankenversicherung - Tod des Versicherten nach dem 1. 1. 2002 - Übergang der …

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R

    Beantragung des Vertragsarztes bei Krankenkasse auf Nichtstellung eines …

  • BSG, 17.06.2008 - B 1 KR 24/07 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch bei Maßnahmen zur künstlichen …

  • BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  • BSG, 06.11.2008 - B 1 KR 6/08 R

    Krankenversicherung - gesetzlicher Ausschluss der nicht verschreibungspflichtigen …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …

  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

    Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 20/10 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf krankheitsbedingt erforderliche Diät bei …

  • BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 24/10 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf Hautpflegemittel bei nicht nachgewiesenem …

  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  • BVerfG, 12.12.2012 - 1 BvR 69/09

    Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog …

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den …

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl zur Kostenfreistellung zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 16 mwN und Leitsatz 2) .
  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Seine Reichweite und Gestalt ergibt sich erst aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen (stRspr;… vgl zB BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 8;… BSGE 117, 236 = SozR 4-2500 § 11 Nr. 2, RdNr 13;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 27 Nr. 29 vorgesehen; vgl auch Hauck in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand November 2017, § 13 SGB V RdNr 53 f).

    Er umfasst in diesem Rahmen nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSGE 117, 10 = SozR 4-1500 § 13 Nr. 32, RdNr 11;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN; Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff) .

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

    Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllte (vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

    Die Rechnung begründete keine Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ nicht erfüllte (vgl dazu oben II 2 c bb, RdNr 29; und zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

    Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 79 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff).

    Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (…vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff).

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