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   BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R   

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https://dejure.org/2016,3368
BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R (https://dejure.org/2016,3368)
BSG, Entscheidung vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R (https://dejure.org/2016,3368)
BSG, Entscheidung vom 08. März 2016 - B 1 KR 25/15 R (https://dejure.org/2016,3368)
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Volltextveröffentlichungen (14)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 11 Abs 2 S 1 SGB 5, § 11 Abs 2 S 3 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 4 SGB 5
    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, ...

  • REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Kostenerstattung für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; Eintritt der Genehmigungsfiktion und Erforderlichkeit selbst beschaffter Leistungen

  • medcontroller.de
  • Techniker Krankenkasse
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattung für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; Eintritt der Genehmigungsfiktion und Erforderlichkeit selbst beschaffter Leistungen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (20)

  • lto.de (Kurzinformation)

    Verspätet abgelehnter Therapie-Antrag: Leistung durch Schweigen bewilligt

  • wolterskluwer-online.de (Kurzinformation)

    Leistungsbewilligung durch Schweigen

  • rabüro.de (Pressemitteilung)

    Leistungsbewilligung von Krankenkasse durch Schweigen

  • onlineurteile.de (Kurzmitteilung)

    Krankenkasse lässt sich Zeit - Entscheidet die gesetzliche Krankenversicherung über einen Leistungsantrag zu spät, kann er damit bewilligt sein

  • dgbrechtsschutz.de (Kurzinformation)

    Zu spät entschieden - Krankenkasse muss Kosten für Psychotherapie übernehmen!

  • anwaltauskunft.de (Kurzinformation)

    Wie schnell müssen Krankenkassen Anträge der Versicherten bearbeiten?

  • anwalt24.de (Pressemitteilung)

    Genehmigungsfiktion

  • anwalt24.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen-Leistungen: Auf einen Antrag muss die Kasse innerhalb von drei Wochen antworten

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse muss Kosten einer ambulanten Psychotherapie erstatten, falls zu spät entschieden

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen-Leistungen: Auf einen Antrag muss die Kasse innerhalb von drei Wochen antworten

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse braucht zu lange - Therapieantrag gilt als genehmigt

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse muss zahlen, wenn sie nicht rechtzeitig über einen Leistungsantrag entscheidet

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 09.03.2016)

    Krankenkassen

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Krankenkasse lehnt Therapie-Antrag zu spät ab und muss zahlen

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 75 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung: Genehmigungsfiktion/Einhaltung der Fristen seitens der Krankenkasse

  • kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

    Krankenkasse muss wegen verspäteter Entscheidung über Leistungsantrag Kosten für Psychotherapie übernehmen - Leistungsbewilligung durch Schweigen

  • dresdner-fachanwaelte.de (Kurzinformation zum Verfahren - vor Ergehen der Entscheidung)

    Das Schweigen der Krankenkassen - mit wenig Aufwand zur gewünschten Leistung

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 121, 40
  • NZS 2016, 464
 
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Wird zitiert von ... (274)

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

    § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin erst 2014 beantragte Leistung nicht nur zeitlich (vgl dazu BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

    Sie vernachlässigt dabei, dass § 13 Abs. 3a SGB V bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch (vgl § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

    Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die KK dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20).

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 36 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

    Eine Genehmigung ist dementsprechend rechtmäßig, wenn die oben aufgezeigten Voraussetzungen der Norm erfüllt sind (§ 13 Abs. 3a SGB V; vgl oben und BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff).

    Wie bereits oben ausführlich dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31).

    Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23).

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f; BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN).

  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung

    Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 RdNr 25; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff; Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145; Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f) .

    e) Die Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V als Kostenerstattungsregelung steht auch mit dem Beschleunigungszweck und dem Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a SGB V (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20, 25; BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 1/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 47 RdNr 13; zum Beschleunigungszweck siehe auch oben b) in Einklang.

    Das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der KK besteht auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat ("Gutgläubigkeit"; Fortentwicklung von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - juris RdNr 29; aA Knispel, SGb 2014, 374, 375 f; Hahn, SGb 2015, 144, 149; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604 f; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f; Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 154 mwN) .

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Die Regelung erfasst zwar die von der Klägerin im Juni 2014 beantragte Leistung der stationären Krankenbehandlung sowohl zeitlich als auch ihrer Art nach (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 14 f mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9 und 11 ff) .

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.

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