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   BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93   

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BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
BSG, Entscheidung vom 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
BSG, Entscheidung vom 15. März 1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
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Volltextveröffentlichungen (4)

Papierfundstellen

  • BSGE 76, 53
  • NJW 1996, 2448
  • NZS 1996, 33
 
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Wird zitiert von ... (86)

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (stRspr, zB BSGE 76, 53, 55 = SozR 3 2500 § 106 Nr. 26 S 146).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von welchem Grenzwert an das offensichtliche Missverhältnis anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (stRspr, zB BSGE 76, 53, 55 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen

    Für die Zeit ab dem 1. Januar 1989 hat der Gesetzgeber ausdrücklich in § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 1 SGB V die Prüfung der Wirtschaftlichkeit auch der kassenzahnärztlichen Versorgung nach Durchschnittswerten vorgeschrieben und damit die in der Praxis der Prüfgremien entwickelte und durch die Rechtsprechung bestätigte Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Tätigkeit anerkannt und als Regelprüfmethode übernommen (vgl BSGE 76, 53, 54 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145).

    Auch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des statistischen Kostenvergleichs gebilligt und sie als mit Verfassungsrecht im Einklang stehend bewertet (vgl die zahlreichen Nachweise im Senatsurteil BSGE 76, 53, 55 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).

    Eine Unwirtschaftlichkeit ist dann anzunehmen, wenn der Fallwert des zu prüfenden Zahnarztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, daß sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann (vgl Senatsurteil BSGE 76, 53, 55 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).

    Diese beruht nämlich niemals auf zufälligen Gegebenheiten, sondern hat stets eine in den Praxisumständen oder der Behandlungsweise des Zahnarztes wurzelnde Ursache (vgl BSGE 76, 53, 57 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

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