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   BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R   

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BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R (https://dejure.org/2004,472)
BSG, Entscheidung vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R (https://dejure.org/2004,472)
BSG, Entscheidung vom 30. Juni 2004 - B 6 KA 34/03 R (https://dejure.org/2004,472)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur - individuell fehlerhafte Rechtsanwendung in Honorarbescheiden - Vertrauensschutz - Vertragszahnarzt - bundesmantelvertragliche Bestimmungen über sachlich-rechnerische Richtigstellung - Verdrängung des ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
     
  • Wolters Kluwer

    Rückwirkende Änderung von Berechnungen der Punktwertdegression; Teilnahme als Fachzahnärzte für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung; Honorarrückforderung auf Grund von Punktmengenüberschreitung; Zulässigkeit nachträglicher sachlich-rechnerischer ...

  • Judicialis

    SGB X § 63 Abs 1 Satz 2; ; SGB X § 45 Abs 4 Satz 2; ; HVM § 4 Abs 2; ; BMV-Z § 19; ; EKV-Z § 12

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vertrauensschutz im Rahmen des Honorarberichtigungsverfahrens

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 93, 69
  • NZS 2005, 549
 
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Wird zitiert von ... (144)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von vertrags(zahn)ärztlichen Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat mehrfach dargelegt (insbesondere BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 und zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001, ua B 6 KA 16/00 R, BSG 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 …sowie vom 12. Dezember 2001, BSGE 89, 90, 94 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 und vom 26. Juni 2002 - ua B 6 KA 26/01 R - juris).

    Ein Fehler der sachlich-rechnerischen Richtigkeit des Honorarbescheides und damit seine Unrichtigkeit im Sinne der genannten Vorschriften ist daher auch gegeben, wenn diese auf Gründen beruht, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragszahnarztes zuzurechnen sind (dazu - für den ärztlichen Bereich - im Einzelnen: Urteile vom 31. Oktober 2001, BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 …sowie vom 12. Dezember 2001, BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3; zustimmend Sodan, NZS 2003, 57 ff, 130 ff; kritisch Axer, DÖV 2003, 271 ff).

    Ein genereller, umfang- und gegenstandsmäßig nicht begrenzter Berichtigungsvorbehalt nähme - wie der Senat bereits entschieden hat - dem Honorarbescheid nahezu vollständig den Regelungscharakter (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352).

    Soweit die anfängliche Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides auf Fehlern bei den generellen Grundlagen der Honorarverteilung beruht, wird der Vertrauensschutz des Arztes durch die Grundsätze über die Anbringung von Vorläufigkeitshinweisen und deren inhaltliche und umfangmäßige Begrenzung realisiert (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352).

    Schließlich hat sich der Senat insbesondere in seinen Urteilen vom 31. Oktober 2001 mit der Korrekturbefugnis der KÄV bei anfänglich fehlerhaften Honorarbescheiden in Konstellationen befasst, in denen sich nachträglich herausstellt, dass die vertragsärztlichen Leistungen technisch nicht richtig erfasst oder dass die alle Ärzte betreffenden Berechnungen generell unzutreffend durchgeführt worden sind, ohne dass dies für die KÄV vorab erkennbar war (BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352).

    Wenn und soweit diese ausdrücklichen Vorläufigkeitshinweise den Maßgaben genügen, die nach der Rechtsprechung des Senats an sie im Zusammenhang mit Unklarheiten über die generellen Grundlagen der Honorarverteilung bei Erlass der ursprünglichen Honorarbescheide zu stellen sind (vgl dazu BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352), sind sie rechtmäßig und ermöglichen der K(Z)ÄV eine nachträgliche Korrektur der Honorarbescheide ohne Beachtung individueller Vertrauensschutzerwägungen.

  • BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R

    Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Korrektur - Honorarbescheid - …

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von vertrags(zahn)ärztlichen Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat mehrfach dargelegt (…insbesondere BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 und zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001, ua B 6 KA 16/00 R, BSG 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 …sowie vom 12. Dezember 2001, BSGE 89, 90, 94 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 und vom 26. Juni 2002 - ua B 6 KA 26/01 R - juris).

    Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der K(Z)ÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertrags(zahn)ärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (zuletzt - zum ärztlichen Bereich - Senatsurteile vom 26. Juni 2002 - ua B 6 KA 26/01 R - juris - mit Nachweisen zu den früheren Urteilen).

    In seinen Urteilen vom 26. Juni 2002 (ua B 6 KA 26/01 R - juris -) hat der Senat zuletzt für den ärztlichen Bereich zusammenfassend dargestellt, in welcher Weise Vertrauensschutzerwägungen zu Gunsten des von einer rückwirkenden Honorarberichtigung betroffenen Arztes Beachtung finden müssen, soweit die Fehlerhaftigkeit des ursprünglichen Honorarbescheides auf Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beruht.

  • BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 30/94

    Anwendung des § 45 SGB X auf nachträgliche Honorarberichtigungen, …

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Der Vertragszahnarzt muss bis zum Ablauf dieser Fristen mit der Möglichkeit einer nachträglichen Prüfung und Richtigstellung rechnen und kann auf den Bestand des vorab erteilten Honorarbescheides nicht vertrauen (BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 zum kassenzahnärztlichen Bereich).

    Entsprechendes gilt, wenn sich nachträglich herausstellt, dass der Vertragszahnarzt Leistungen gegenüber der KZÄV abgerechnet hat, die von einem Assistenten und/oder Vertreter erbracht worden sind, dessen Einsatz in der Praxis des Vertragszahnarztes von der KZÄV nicht genehmigt worden war (BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1).

     
  • BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 79/96

    Absenkung des Punktwertes bei Vertragszahnärzte

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Zur Begründung führte sie aus, das Bundessozialgericht (BSG) habe in einem Urteil vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 79/96 - entschieden, dass bei einer Gemeinschaftspraxis für einen Partner, der im laufenden Kalenderjahr als gleichberechtigtes Mitglied in die Praxis aufgenommen werde, nicht die volle degressionsfreie Punktmenge von 350.000 Punkten, sondern nur der der Dauer seiner Tätigkeit entsprechende Anteil daran anzurechnen sei.

    Der zusätzliche degressionsfreie Betrag ist bei nur zeitweiser Mitgliedschaft des Partners einer Gemeinschaftspraxis nur anteilig entsprechend der Dauer seiner Tätigkeit in dem betroffenen Jahr in Ansatz zu bringen (BSG, Urteil vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 79/96 -, USK 97155 S 955 f).

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

    Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von vertrags(zahn)ärztlichen Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat mehrfach dargelegt (…insbesondere BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 und zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001, ua B 6 KA 16/00 R, BSG 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 sowie vom 12. Dezember 2001, BSGE 89, 90, 94 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 und vom 26. Juni 2002 - ua B 6 KA 26/01 R - juris).

    Ein Fehler der sachlich-rechnerischen Richtigkeit des Honorarbescheides und damit seine Unrichtigkeit im Sinne der genannten Vorschriften ist daher auch gegeben, wenn diese auf Gründen beruht, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragszahnarztes zuzurechnen sind (…dazu - für den ärztlichen Bereich - im Einzelnen: Urteile vom 31. Oktober 2001, BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 sowie vom 12. Dezember 2001, BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3; zustimmend Sodan, NZS 2003, 57 ff, 130 ff; kritisch Axer, DÖV 2003, 271 ff).

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).
  • BSG, 12.12.1990 - 9a/9 RVs 13/89

    Erstattung der Aufwendungen für die Vertretung durch einen Rechtsanwalt bei der …

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Der Senat weist in diesem Zusammenhang lediglich darauf hin, dass nach der gefestigten Rechtsprechung des BSG und der einhellig im Schrifttum vertretenen Rechtsauffassung § 63 SGB X nur für ein isoliertes Widerspruchsverfahren gilt, also für ein solches, dem kein Klageverfahren folgt (BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 1 S 5;… von Wulffen/Roos, SGB X, 4. Aufl 2001, § 63 RdNr 4).
  • BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 29/91

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarbescheid - Berichtigung

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von vertrags(zahn)ärztlichen Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat mehrfach dargelegt (insbesondere BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 und zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001, ua B 6 KA 16/00 R, BSG 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 …sowie vom 12. Dezember 2001, BSGE 89, 90, 94 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 und vom 26. Juni 2002 - ua B 6 KA 26/01 R - juris).
  • BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 25/96

    Punktmengengrenze - Vetragszahnarzt - Absenkung

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Nach der die Punktwertdegression im vertragszahnärztlichen Bereich regelnden Vorschrift des § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V, die in der Zeit vom 1. Januar 1993 bis 30. Juni 1997 gegolten hat und wieder ab dem 1. Januar 1999 gilt, verringern sich ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sowie kieferorthopädischer Behandlung von 350.000 Punkten je Kalenderjahr die Vergütungsansprüche für die weiteren zahnärztlichen Behandlungen um bestimmte Vomhundertsätze (vgl nähere Darstellung in BSGE 80, 223 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 22).
  • BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 34/95

    Abrechenbarkeit von Schilddrüsenhormonbestimmungen

    Auszug aus BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R
    Unabhängig davon hat der Senat unter bestimmten Voraussetzungen das Vertrauen des Vertragsarztes auf die Rechtmäßigkeit einer bestimmten Abrechnungsweise gegenüber rückwirkenden Bescheidkorrekturen im Zusammenhang mit der Erbringung fachfremder Leistungen für schutzwürdig gehalten (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 - Schilddrüsenhormonbestimmungen).
  • BSG, 19.10.2016 - B 14 AS 50/15 R

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Vorverfahren - Erledigung der …

    § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X gilt jedoch nur für isolierte Vorverfahren, also für solche, an die sich in der Hauptsache kein gerichtliches Verfahren anschließt und die daher von Vorverfahren, an die sich ein gerichtliches Verfahren in der Hauptsache anschließt, zu unterscheiden sind (…stRspr vgl BSG Urteil vom 20.4.1983 - 5a RKn 1/82 - BSGE 55, 92 = SozR 1300 § 63 Nr. 1; BSG Urteil vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 27;… BSG Urteil vom 25.2.2010 - B 11 AL 24/08 R - BSGE 106, 21 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 12, RdNr 15) .
  • BSG, 20.10.2010 - B 13 R 15/10 R

    Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - unzulässiger Widerspruch - Rücknahme - …

    a) Die in § 63 Abs. 1 SGB X geregelte Kostenerstattungspflicht gilt nur für ein isoliertes Vorverfahren (§ 62 SGB X) , also für ein solches, dem - jedenfalls in der Hauptsache - kein gerichtliches Verfahren folgt (…BSG Urteil vom 20.4.1983 - BSGE 55, 92, 93 = SozR 1300 § 63 Nr. 1 S 2;… BSG Urteil vom 12.12.1990 - SozR 3-1300 § 63 Nr. 1 S 5; BSG Urteil vom 30.6.2004 - BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 27;… BSG Urteil vom 31.5.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11;… BSG Urteil vom 25.2.2010 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 12 RdNr 15;… Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 193 RdNr 5a;… Roos in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 63 RdNr 4).
  • BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen …

    In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).

    Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 9 mwN).

    In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 15) .

    d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.

    e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff;… BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .

    Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 iVm Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen (vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18).

    Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20).

    Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

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