Rechtsprechung
   BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R   

Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneimittelverordnungen - Überprüfung von angezweifelten Einzelverordnungen bei elektronischer Erfassung - Richtgrößen - verhaltenssteuernde Wirkung - Bekanntmachung zu Beginn des Kalenderjahres - Rückwirkung bei Bekanntmachung erst nach Jahresbeginn - Unwirksamkeit bei erstmaliger oder niedrigerer Festsetzung

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • IWW
  • Judicialis

    Vertragsärztliche Versorgung, Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneimittelverordnungen, Überprüfung von angezweifelten Einzelverordnungen bei elektronischer Erfassung, Richtgrößen, verhaltenssteuernde Wirkung, Bekanntmachung zu Beginn des Kalenderjahres, Rückwirkung bei Bekanntmachung erst nach Jahresbeginn, Unwirksamkeit bei erstmaliger oder niedrigerer Festsetzung

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Jurion

    Festsetzung eines Regresses wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln, Verbandmitteln und Heilmitteln auf der Grundlage einer Richtgrößenprüfung; Fehlende Rechtsgrundlage für die zu Grunde liegende Richtgrößenprüfung bezogen auf das Gesamtjahr 1998 ; Pflicht der Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigungen zur Vereinbarung von einheitlichen arztgruppenspezifischen Richtgrößen für das Volumen der je Arzt verordneten Leistungen; Erstattungspflicht des Vertragsarztes bei einem Mehraufwand von über 25 Prozent; Vorlage der betreffenden Originalverordnungsblätter bzw. Images als Voraussetzung der Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Durchführung der Durchschnittswertprüfungen und Richtgrößenprüfungen der Wirtschaftlichkeit von Arzneiverordnungen auf der Grundlage von übermittelten elektronischen Daten; Bestehen eines Schadens bei den Krankenkassen als unabdingbare Voraussetzung für die Festsetzung eines Arzneikostenregresses; Geltung der Richtgrößenvereinbarungen lediglich bei Abschlusses und Bekanntgabe vor Beginn des jeweiligen Jahres; Nichtigkeit von erst im Verlauf des Jahres abgeschlossenen Vereinbarungen; Nichtbewirkung einer Verhaltenssteuerung für die schon verstrichene Zeit des Jahres bei nachträglicher Vereinbarung der Richtgrößen; Festlegung neuer Richtgrößen lediglich als Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes; Förderung der Rückwirkung einer Richtgrößenvereinbarung durch überragende Gemeinwohlbelange; Notwendigkeit der anderweitigen Überprüfung durch die Prüfgremien auf Grund des Wirtschaftlichkeitsgebotes

  • sozialrecht-heute.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneimittelverordnungen in der Vertragsärztlichen Versorgung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneimittelverordnungen in der Vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Richtgrößen - Im Zweifel Originalblätter: Für Überprüfung genügen in der Regel elektronische Daten.

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Richtgrößen: Urteil wirft generelle Fragen auf

Besprechungen u.ä. (2)

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Arzneimittelregresse - BSG konkretisiert Anforderungen für den Nachweis von Unwirtschaftlichkeit

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Richtgrößenprüfungen - Wie kann sich der Arzt in Prüfungen wehren? - BSG liefert Ansatzpunkte

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 95, 199



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Wird zitiert von ... (131)  

  • BSG, 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R  

    Krankenversicherung - Weitergabe von Patientendaten durch Leistungserbringer -

    Der Gesetzgeber sah sich verpflichtet, die erforderlichen Grundlagen für die Verarbeitung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit Leistungsabrechnungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu schaffen (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 27); mit den in den §§ 284 ff SGB V normierten Regelungen sollte dem Recht der Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung im Rahmen der krankenversicherungsrechtlichen Datenverwendung und -verarbeitung Rechnung getragen werden (BSG SozR 3-2500 § 295 Nr. 1 S 7).

    Die Erfassung, Verwendung, und Übermittlung von Leistungs- und Gesundheitsdaten werde ausschließlich für die im Gesetz bezeichneten Zwecke zugelassen und im Umfang auf das für den jeweiligen Zweck unerlässliche Minimum beschränkt (BT-Drucks aaO, S 67 zu §§ 292 bis 312 SGB V; s auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 RdNr 27).

  • BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R  

    Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für

    Im Übrigen hat der Senat bereits entschieden, dass die Vorgabe, Richtgrößen vor Beginn des Kalenderjahres zu vereinbaren, keine strikte Verpflichtung der Vertragspartner begründet und die Rechtsfolge, dass die Vereinbarung andernfalls nichtig sei, dem Gesetz nicht zu entnehmen sei (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 44).

    Im Falle einer erst im Laufe eines Jahres bekannt gemachten Richtgrößenvereinbarung ist nach der Rechtsprechung des Senats - bezogen auf den bereits verstrichenen Zeitraum des Jahres - ein Fall echter Rückwirkung bzw ein Fall der Rückbewirkung von Rechtsfolgen gegeben (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 47 ff).

    Im Hinblick auf § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V idF des ABAG hat der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 2.11.2005 von einer Ausnahme von dem dort angenommenen Vertrauensschutz gesprochen (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 52).

    Insofern unterscheidet sich der Fall von dem am 2.11.2005 entschiedenen, in dem - wie dies auch für die Jahre ab 2003 wieder vorgesehen war - Richtgrößen "für das jeweils folgende Kalenderjahr" zu vereinbaren waren (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 52; mit dem Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung vom 26.4.2006 <BGBl I 984> wurde in § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V für die Vereinbarung von Richtgrößenvolumen für das folgende Kalenderjahr eine Frist bis zum 15.11. festgesetzt).

    Sofern keine Verschlechterung eintritt, stellen die neuen Richtgrößen keinen "Eingriff" dar, und es fehlt an der Grundlage für die Annahme unzulässiger Rückwirkung (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 55).

    Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 2.11.2005 ausgeführt (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50), dass Richtgrößen im Grundsatz die gleiche Funktion haben wie die Durchschnittswerte im Rahmen der hieran orientierten Vergleichsprüfung, sich von diesen aber dadurch unterscheiden, dass sie normativ festgelegt werden mit typischerweise geringerem Volumen als die Durchschnittswerte, um so die Verordnungsmenge effektiver zu begrenzen (vgl dazu die Gesetzesbegründung zum Entwurf eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 100 "Zu Buchstabe f").

    Zudem führen bei ihnen - wenn nicht Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind - schon Überschreitungen um mehr als 25 % zum Regress (§ 106 Abs. 5a Satz 1 - bzw heute Satz 3 - SGB V), während bei der an Durchschnittswerten orientierten Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Regress typischerweise erst ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % in Betracht kommt (zu Letzterem s stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R -, ArztR 2005, 291, 293; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, RdNr 7; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50).

    Das würde hier aber lediglich dazu führen, dass für die Prüfung das Richtgrößenvolumen als zeitanteiliger Mischwert zu errechnen wäre (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 55) , was sich angesichts des niedrigeren Richtgrößenvolumens für 2001 zum Nachteil des Klägers auswirken würde.

    Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 2.11.2005 (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 26 ff) entschieden, dass für eine Richtgrößenprüfung hinsichtlich des Nachweises der vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten nichts anderes gilt als bei der Prüfung nach Durchschnittswerten.

    Auch der Senat hat für den Anscheinsbeweis von Unrichtigkeiten gefordert, dass sich nach einer Einzelfallprüfung ergibt, dass wenigstens 5 % der für den betroffenen Vertragsarzt elektronisch erfassten Verordnungskosten diesem tatsächlich nicht zugerechnet werden können und deshalb in Abzug zu bringen sind (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 33).

    Ebenso wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36).

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R  

    Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger

    Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid ergehen muss, gilt für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 RdNr 14; BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16) und für Bescheide zur Umsetzung degressionsbedingter Honorarminderungen (BSG MedR 2008, 100 RdNr 15 ff, und BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 15 ff) gleichermaßen wie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (s hierzu BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111 f; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .

    (1) Die Möglichkeit einer Unterbrechung bzw Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Prüf- und Richtigstellungsbescheiden folgt aus der entsprechenden Anwendung der Vorschriften des § 45 SGB I über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung (s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14; s auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28, und BSG, Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris RdNr 10 f; vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .

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