Volltextveröffentlichungen (14)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Verminderung des Rechnungsbetrages - Aufwand infolge erneuter Befassung mit Behandlungs- und Abrechnungsfall - Einleitung des Prüfverfahrens durch ...

• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 301 SGB 5
  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Verminderung des Rechnungsbetrages - Aufwand infolge erneuter Befassung mit Behandlungs- und Abrechnungsfall - Einleitung des Prüfverfahrens durch fehlerhafte Abrechnung ...

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 301 SGB 5
  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Verminderung des Rechnungsbetrages - Aufwand infolge erneuter Befassung mit Behandlungs- und Abrechnungsfall - Einleitung des Prüfverfahrens durch fehlerhafte Abrechnung ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Erhebung einer Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung einer Krankenhausrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ohne Änderung des Gesamtabrechnungsbetrags

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Verminderung des Rechnungsbetrages - Aufwand infolge erneuter Befassung mit Behandlungs- und Abrechnungsfall - Einleitung des Prüfverfahrens durch fehlerhafte Abrechnung ...

• ra.de
• rewis.io

  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Verminderung des Rechnungsbetrages - Aufwand infolge erneuter Befassung mit Behandlungs- und Abrechnungsfall - Einleitung des Prüfverfahrens durch fehlerhafte Abrechnung ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Erhebung einer Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung einer Krankenhausrechnung durch den MDK ohne Änderung des Gesamtabrechnungsbetrags

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Keine Aufwandspauschale bei durch falsche Kodierung verursachter MDK-Rechnungs-Prüfung

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Keine Aufwandspauschale bei durch falsche Kodierung verursachter MDK-Rechnungs-Prüfung

• medcontroller.de (Kurzinformation)

  Aufwandspauschale und Kodierfehler

Besprechungen u.ä.

• meyer-koering.de (Entscheidungsbesprechung)

  Erfolglose Klage eines Krankenhausträgers auf Ersatz der Aufwandspauschale

Papierfundstellen

• BSGE 106, 214
• NZS 2011, 286
• NZS 2011, 426 (Ls.)

Wird zitiert von ... (179)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R

  Anspruch einer Krankenkasse auf Verzugszinsen für verspätet zurückgezahlte …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

  Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda) , ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr. 7 vorgesehen).

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f) .

  Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16) .

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (…vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle" ;… BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 42).

 
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (…vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13 ff;… BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 42).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle" ;… BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13 ff;… BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 42).
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war (vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff, 27 ff) .
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (…zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 vorgesehen) , wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung (zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276) .
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen …

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs. 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R) .
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R

  Auszug aus BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung (…zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276) .

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21).

  Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 19;… Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012, SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 10) .
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21).

  Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

 
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung

  Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21) .

  Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Es hatte sie darin bestärkt, sowohl bei der Abrechnungsprüfung durch den MDK, die eine Datenerhebung durch ihn beim Krankenhaus erfordert, als auch bei der Anwendung der seit 1.4.2007 geltenden sanktionierenden Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V aF von einem einheitlichen Prüfregime auszugehen (…vgl BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 64/01 R - BSGE 90, 1, 4 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22 f;… BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22; BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13 ff;… BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 16;… BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 11 RdNr 16;… BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 15 RdNr 9) .
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  e) Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V. "Prüfung" iS von § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen (vgl dazu eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10) .

  Zahlungsansprüche nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 16 f) .

  Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elementare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Krankenkassen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 RdNr 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 10) .

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …

  Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21) .

  Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Stichprobenprüfungen können dementsprechend auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V auslösen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

  Dieses wird in Abs. 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (…vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10;… zur Auslegung dieser Norm vgl auch Urteil des erkennenden Senats vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Dieses wird in Abs. 1c S 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (…vgl BSG Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10).

  § 275 Abs. 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 19;… ebenso 3. Senat des BSG: Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 vorgesehen;… Urteil vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 vorgesehen) .

  Rechtssystematisch zielt in diesem Zusammenhang § 275 Abs. 1c S 3 SGB V nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21).

  Die Gesetzesmaterialien sprechen im Übrigen im Kern auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren an und machen sie zum Regelungsgegenstand des § 275 Abs. 1c SGB V, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war (zum Bedeutungsgehalt vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 24).

  (dd) Die abschließende, abgestufte Regelungskonzeption des § 275 Abs. 1c SGB V, lediglich die kurze Frist des Satzes 2 zu sanktionieren, bei im Anschluss an gezielte Abrechnungsprüfungen (zu dieser Grundvoraussetzung auch bei Vorliegen einer Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) nicht erfolgten Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale zu gelangen (vgl § 275 Abs. 1c S 3 SGB V) und nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die Verjährungsfrist als Zeitgrenze eingreifen zu lassen, eröffnet keinen Raum für die Krankenhäuser, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung zu berufen.

  (1) Führt die Prüfung des MDK bei Vorliegen einer Krankenhausrechnung aufgrund eines hierauf gerichteten gezielten Prüfauftrags der KK zu keiner Minderung der Rechnung, haben ausnahmsweise die KKn die Kosten des Aufwandes der Krankenhäuser in pauschalierter Form zu tragen (§ 275 Abs. 1c S 3 SGB V; vgl näher BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13 ff) .

  Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 19) .

  Dies gilt umso mehr, als die dem MDK dabei entstehenden Kosten auch im Erfolgsfall von der Gemeinschaft der Beitragszahler zur gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind (vgl § 281 SGB V; BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 19) .

• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen …

  Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21).

  Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Das Bundessozialgericht (BSG) habe in seinem Urteil vom 22.06.2010 (Az. B 1 KR 1/10 R) festgestellt, dass dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale immer dann nicht zu zahlen sei, wenn die Abrechnung des Krankenhauses fehlerhaft gewesen sei und die Krankenkasse hierdurch veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einzuleiten.

  Dieses vertritt in seinem Urteil vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R dem ausdrücklich folgend der seit dem 01.01.2015 nicht mehr zuständige 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 20) die Auffassung, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten.

  Verschiedentlich wird aus dem Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R) gefolgert, dass der Anspruch ausscheide, wenn die Krankenkasse durch einen unzureichend ausgefüllten Kurzbericht die Durchführung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK veranlasst habe (SG Berlin…, Urteil vom 11.01.2012 - S 36 KR 1882/11 - Rn. 23; SG Aachen…, Urteil vom 30.08.2011 - S 13 KN 33/11 KR - Rn. 17) oder dass der Anspruch nur dann entstehe, wenn sich kein nachvollziehbarer Anlass zur Einleitung des Prüfverfahrens ergebe (SG Augsburg…, Urteil vom 12.11.2013 - S 6 KR 246/12 - Rn. 39).

  Diese Ansätze beruhen wohl auf der Aussage des 1. Senats des BSG, dass die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt habe, in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt seien, widerspreche (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 20).

  Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12;… vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Dies folge aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs und werde letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 18).

  Ein Anknüpfungspunkt im Normtext für die in Anschlag gebrachte "einschränkende Auslegung" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) nennt er nicht.

  Mit diesem Prinzip sei es unvereinbar, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 20).

  Die vage Formulierung: "(e)ine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus (...)" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) lässt weder erkennen, ob das BSG einen Verstoß gegen das Grundgesetz vermeiden will, noch welcher Maßstab für die Prüfung einer "sachlichen Rechtfertigung" herangezogen wird.

  Der 1. Senat des BSG macht die Verletzung des Gesetzesbindung- und Gewaltenteilungsprinzip selbst mit der Formulierung kenntlich, dass "(a)llein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs. 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) (...) nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen (könne), seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19).

  Der 1. Senat führt hierzu weiter aus (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19):.

  Das BSG nimmt die selbst entwickelten Gerechtigkeitsvorstellungen unter Verstoß gegen das Gewaltenteilungsprinzip als Ausgangspunkt für Korrekturen des Gesetzes (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19):.

  Das BSG verwechselt mit seiner Behauptung, der Gesetzgeber habe nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von Krankenkassen bzw. bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Rn. 20 unter Hinweis auf die eigene Entscheidung vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), die Problemanalyse des Gesetzesautors mit dem hierzu erarbeiteten Lösungsvorschlag.

  Das vom BSG beschworene "rücksichtsvolle Verhalten" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 21) zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern wird hierdurch nicht gefördert.

  Ob das Urteil auch auf der Abweichung von anderen Entscheidungen des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R; Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R; Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R) beruht, kann daher offen bleiben.

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  Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
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• SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15

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  Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale
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  Anspruch des Betreibers eines zugelassenen Krankenhauses auf Erstattung von in …
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• SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 164/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.02.2016 - L 16/4 KR 208/13
• SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 485/16

  Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale; …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2016 - L 16/1 KR 66/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Kostentragung einer nicht erforderlichen Behandlung
• LSG Hamburg, 21.11.2013 - L 1 KR 28/13

  Fallpauschalen-Abrechnung der Krankenhäuser
• SG Reutlingen, 13.04.2022 - S 1 KR 2269/21

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• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.12.2021 - L 16 KR 644/20

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• SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

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• SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 413/15

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• SG Berlin, 11.01.2012 - S 36 KR 1882/11

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• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.01.2017 - L 4 KR 301/13
• LSG Niedersachsen-Bremen, 07.06.2016 - L 4 KR 378/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.12.2014 - L 4 KR 296/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2016 - L 16/1 KR 314/13

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• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.08.2013 - L 1 KR 191/13
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• LSG Hamburg, 21.11.2013 - L 1 KR 125/12
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• LSG Sachsen-Anhalt, 17.03.2016 - L 6 KR 70/12

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• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.02.2013 - L 4 KR 341/12
• SG Duisburg, 22.10.2020 - S 17 KR 306/20
• LSG Berlin-Brandenburg, 20.01.2012 - L 1 KR 24/09

  Aufwandspauschale - Verweildauerprüfung - Abrechnung - MDK
• BSG, 22.01.2016 - B 1 KR 129/15 B
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  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …
• SG Detmold, 04.02.2016 - S 24 KR 380/15

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• LSG Berlin-Brandenburg, 26.07.2023 - L 16 KR 421/20

  Aufwandspauschale - Krankenhaus - nachweislich fehlerhafte Abrechnung
• SG Rostock, 02.03.2016 - S 15 KR 406/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Höhe der Vergütung - Auslegung von …
• SG Hannover, 01.03.2013 - S 2 KR 575/12
• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 236/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beweislast bei Zahlung einer …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.06.2020 - L 16/4 KR 23/19
• LSG Berlin-Brandenburg, 03.03.2016 - L 1 KR 345/15

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• SG Fulda, 20.12.2010 - S 4 KR 112/09

  Krankenversicherung - Inkrafttreten der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 …
• SG Wiesbaden, 14.08.2018 - S 18 KR 226/16
• SG Düsseldorf, 30.11.2016 - S 47 KR 196/13
• LSG Berlin-Brandenburg, 24.03.2023 - L 26 KR 214/22

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• SG Dortmund, 06.07.2015 - S 40 KR 514/13

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• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.07.2015 - L 1 KR 501/14
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  Rechtmäßigkeit der Untersagung einer routinemäßigen Prüfung von …
• LSG Sachsen, 16.05.2012 - L 1 KR 115/10

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach dem DRG-System; Hemmung der …
• LSG Sachsen-Anhalt, 30.06.2011 - L 4 KR 1/10
• LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2015 - L 1 KR 499/14

  Schiedsverfahren - rechtliches Gehör
• SG Fulda, 23.02.2018 - S 4 KR 255/16
• SG Aurich, 19.05.2016 - S 18 KR 188/15
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• SG Hannover, 08.10.2010 - S 67 KR 157/10
• LSG Bayern, 28.03.2019 - L 4 KR 6/18

  Gesetzliche Krankenversicherung: keine Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem …
• SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15

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• LSG Schleswig-Holstein, 29.11.2012 - L 5 KR 34/11

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  Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den …
• SG Trier, 09.02.2017 - S 1 KR 116/16

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Prüfung der Krankenhausabrechnung durch …
• SG Osnabrück, 27.01.2016 - S 34 KR 98/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für eine Krankenbehandlung nach Durchführung …
• SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen; …
• BSG, 20.12.2016 - B 1 KR 86/16 B

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Überschreitung der oberen …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.02.2015 - L 4 KR 297/14
• BSG, 12.04.2013 - B 1 KR 77/12 B
• SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1363/15

  Krankenhausabrechnungsstreit - Aufwandspauschale für MDK-Prüfung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.02.2015 - L 4 KR 250/14
• SG Berlin, 11.01.2012 - S 36 KR 242/11

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wegen stationärer …
• SG Aachen, 30.08.2011 - S 13 KN 33/11

  Krankenversicherung
• SG München, 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15

  Aufwandspauschale bei Auffälligkeitsprüfung in Abgrenzung zur …
• LSG Saarland, 19.11.2013 - L 2 KR 7/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.08.2010 - L 1 KR 331/09
• SG Hannover, 29.11.2018 - S 11 KR 775/14
• LSG Mecklenburg-Vorpommern, 30.10.2018 - L 6 KR 43/14

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - fehlerhafte Abrechnung mangels …
• SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1389/15

  Krankenhausabrechnungsstreit - Keine Rechtsgrundlage für "sachlich-rechnerische …
• SG Stade, 14.12.2015 - S 29 KR 131/14

  Anspruch eines Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. …
• SG Osnabrück, 10.12.2015 - S 34 KR 238/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale i.R.d. Abrechnung einer vollstationären …
• SG Hannover, 23.09.2014 - S 67 KR 522/11

  Zahlung einer Aufwandspauschale für eine Krankenhausbehandlung eines Versicherten
• LSG Saarland, 19.11.2013 - L 2 KR 11/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs …
• SG Dortmund, 05.08.2020 - S 83 KR 6061/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.09.2019 - L 4 KR 574/16
• SG Dortmund, 26.11.2019 - S 49 KR 213/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.11.2017 - L 4 KR 57/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 08.12.2015 - L 1 KR 432/14
• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 427/14

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - MDK-Prüfung auf Veranlassung der …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2015 - L 4 KR 295/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.11.2014 - L 4 KR 459/14
• LAG Schleswig-Holstein, 29.11.2012 - L 5 KR 34/11

  Aufwandspauschale für Rechnungsprüfung nach stationärer Entbindung; unbegründete …
• SG Stuttgart, 28.10.2010 - S 10 KR 4227/08

  Krankenversicherung - Versäumung der Frist zur Einleitung des MDK-Prüfverfahren …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.06.2015 - L 4 KR 16/15
• SG Stralsund, 25.11.2011 - S 3 KR 104/09

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …
• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 56/12

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c …
• SG Hamburg, 24.07.2015 - S 33 KR 2349/13