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   BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92   

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BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 (https://dejure.org/1992,234)
BSG, Entscheidung vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 (https://dejure.org/1992,234)
BSG, Entscheidung vom 28. Oktober 1992 - 6 RKa 3/92 (https://dejure.org/1992,234)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 71, 194
 
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Wird zitiert von ... (114)Neu Zitiert selbst (7)

  • BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

    Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer

    Auszug aus BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
    Er hat deshalb verlangt, die Prüfungseinrichtungen müßten sich für eine der genannten Beweismethoden entscheiden und die gewählte Methode im Bescheid eindeutig benennen (vgl zuletzt BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 mwN).

    Das BSG hat dies schon bisher verschiedentlich als zulässig, angesehen (BSGE 69, 138, 143 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 26; SozR 3-2500 § 106 Nr. 13; im Ergebnis auch schon BSGE 50, 84, 86 f = SozR 2200 § 368e Nr. 4); der Senat hält daran im Grundsatz fest.

    Die Revision bezieht sich damit auf das Urteil des Senats vom 31. Juli 1991 (BSGE 69, 138 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), in dem den Prüfungsinstanzen vorgeschrieben worden ist, bei einer Einzelleistungsprüfung stets auch den Gesamtfallwert im Bescheid zu dokumentieren und bei der Beweiswürdigung in Rechnung zu stellen.

    Soweit der Senat im Urteil vom 31. Juli 1991 (BSGE 69, 138, 145 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6) für die Fälle einer Kürzung bei einzelnen Leistungspositionen von dieser Rechtsprechung abgewichen ist, wird daran nicht festgehalten.

  • BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

    Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung -

    Auszug aus BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
    Das BSG hat dies schon bisher verschiedentlich als zulässig, angesehen (BSGE 69, 138, 143 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 26; SozR 3-2500 § 106 Nr. 13; im Ergebnis auch schon BSGE 50, 84, 86 f = SozR 2200 § 368e Nr. 4); der Senat hält daran im Grundsatz fest.

    Die Zahlen können dadurch beeinflußt sein, daß nicht alle Ärzte der Vergleichsgruppe die betreffende Leistung abrechnen (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 13) oder daß diese zwar allgemein, aber regelmäßig nur in geringem Umfang erbracht wird und deshalb bereits - in absoluten Zahlen gesehen - geringfügige Abweichungen hohe prozentuale Überschreitungen zur Folge haben.

  • BSG, 15.05.1963 - 6 RKa 21/60

    Eröffnung des Sozialrechtsweges bei Streit um die Ersatzverpflichtungen eines

    Auszug aus BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
    Dies kann im Einzelfall sogar notwendig sein, wenn etwa die statistischen Abweichungen allein eine definitive Beurteilung noch nicht zulassen und deshalb die Unwirtschaftlichkeit nur unter Zuhilfenahme einer die Behandlungs- oder Verordnungsweise des Kassenarztes "genügend beleuchtenden Zahl von Beispielen" nachgewiesen werden kann (BSGE 19, 123, 128 f).
  • BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

    Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung

    Auszug aus BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
    Wird die gewählte Prüfungs-Grundmethode konsequent angewandt, so bestehen keine Einwände, wenn bei der Wahl des statistischen Vergleichs auch beispielhafte Einzelfallprüfungen und bei der Methode der Einzelfallprüfung auch statistische Erkenntnisse zur Beurteilung mit herangezogen werden (so ausdrücklich bereits BSGE 55, 110, 112 [BSG 18.05.1983 - 6 RKa 18/80] = SozR 2200 § 368n Nr. 27 S 82).
  • BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem

    Auszug aus BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
    Das BSG hat dies schon bisher verschiedentlich als zulässig, angesehen (BSGE 69, 138, 143 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 26; SozR 3-2500 § 106 Nr. 13; im Ergebnis auch schon BSGE 50, 84, 86 f = SozR 2200 § 368e Nr. 4); der Senat hält daran im Grundsatz fest.
  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 34/90

    Unwirtschaftlichkeit - Kassenarzt - Statistische Prüfung

    Auszug aus BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
    Der Senat hat im Urteil vom 8. April 1992 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 11) dargelegt, daß eine dahingehende Einschätzung zwar bei einem Gesamtleistungsvergleich im allgemeinen ohne weitere Begründung akzeptiert werden kann, daß aber in Fällen, in denen nur die Werte einer bestimmten Leistungssparte oder - wie vorliegend - nur Ansätze bestimmter Leistungspositionen miteinander verglichen werden, eine genauere Untersuchung der Vergleichsgrundlagen erfolgen muß, damit der Aussagewert der Statistik und darauf aufbauend die Plausibilität der von den Prüfgremien vorgenommenen Grenzziehung beurteilt werden können.
  • BSG, 03.06.1987 - 6 RKa 24/86

    Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarkürzung -

    Auszug aus BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
    Zu dieser Frage hat der Senat bereits entschieden, daß die Prüfgremien das genaue Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit nicht feststellen müssen, wenn sie sich mit einer Kürzung begnügen, die sich zweifelsfrei noch im Rahmen des unwirtschaftlichen Mehrbetrages hält (Urteil vom 3. Juni 1987 - SozR 2200 § 368n Nr. 49 S 166 ua).
  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei

    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Namentlich dann, wenn die Gesamtfallkosten nur wenig über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, muss bei den in den Blick genommenen Einzelleistungen allerdings geprüft werden, ob sich ein aus den Vergleichszahlen abgeleiteter Anschein der Unwirtschaftlichkeit durch weitere Umstände bestätigen lässt oder mit zu großen Unsicherheiten behaftet ist (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; SozR aaO Nr. 36 S 206).

    Daraus folgt zwar nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung von Einzelleistungen ausgeschlossen wäre oder unbeanstandet gelassen werden müsste; ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Der Beklagte hat dies hier in beanstandungsfreier Weise im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (s dazu allgemein BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177) angenommen.

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    In zahlenmäßiger Hinsicht hat der Senat diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (so BSG, Urteil vom 30. November 1994 - 6 RKa 38/93 = USK 94143; ebenso als Grenzwert: Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 223 mwN; vgl auch BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89 ).

    Bei Einzelleistungsprüfungen hat es der Senat insoweit als unbedenklich angesehen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend jedenfalls beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= +100 %) anzusetzen (vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153; Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches

    Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine solche Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Namentlich dann, wenn die Gesamtfallkosten nur wenig über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, muss bei den in den Blick genommenen Einzelleistungen allerdings geprüft werden, ob sich ein aus den Vergleichszahlen abgeleiteter Anschein der Unwirtschaftlichkeit durch weitere Umstände bestätigen lässt oder mit zu großen Unsicherheiten behaftet ist (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; SozR aaO Nr. 36 S 206).

    Daraus folgt zwar nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung von Einzelleistungen ausgeschlossen wäre oder unbeanstandet gelassen werden müsste; ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Der Beklagte hat dies hier in beanstandungsfreier Weise im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (s dazu allgemein BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177) angenommen.

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89; BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    In zahlenmäßiger Hinsicht hat der Senat diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 % bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (so BSG, Urteil vom 30. November 1994 - 6 RKa 38/93 = USK 94143; ebenso als Grenzwert: Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 223 mwN; vgl auch BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89 ).

    Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= + 100 %) bei Einzelleistungskürzungen ist jedenfalls in der Rechtsprechung des Senats regelmäßig gebilligt worden (vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153; Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Die arztbezogene Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten ist nicht nur hinsichtlich des Gesamtfallwerts einschlägig, sondern unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall - mehrerer zu einzelnen Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124; SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).

    Ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Der beklagte Beschwerdeausschuss hat dies hier im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums angenommen (s dazu allgemein BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177).

    Jedenfalls darf aber bei Einzelleistungsprüfungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= +100 %) gezogen werden, um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; ebenso Clemens in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, § 35 RdNr 153; Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).

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