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   BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92   

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BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92 (https://dejure.org/1993,57)
BSG, Entscheidung vom 16.12.1993 - 4 RK 5/92 (https://dejure.org/1993,57)
BSG, Entscheidung vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 (https://dejure.org/1993,57)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 73, 271
  • NZS 1994, 507
 
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Wird zitiert von ... (343)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 21.11.1991 - 3 RK 8/90

    Zweckmäßigkeit der Verordnung eines Arzneimittels bei nicht gesicherter …

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    § 13 Abs. 2 SGB V läßt - unter weiteren Voraussetzungen (dazu unten) - "Kostenerstattung/Kostenübernahme" nur dann zu, wenn der Krankenversicherungsträger einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch nicht erfüllt hat (…stellvertretend BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 = SGb 1993, 477 mit zust Anm von Meydam, SGb 1993, 480 f; BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).

    Grundvoraussetzung für einen Schadensersatzanspruch nach § 13 Abs. 2 SGB V ist, daß der Kläger einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung hatte (BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2;… BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4), den die zuständige KK nicht erfüllt hat.

    Daher ist der sog Zuzahlungsbetrag vom Gesamtbetrag der vom Kläger getragenen Kosten abzusetzen (vgl schon BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2 zur Rezeptblattgebühr).

  • BSG, 30.09.1993 - 4 RK 1/92

    Schwerpflegebedürftigkeit - Feststellungsurteil - Richtlinie - Abgrenzung

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Grundvoraussetzung für einen Schadensersatzanspruch nach § 13 Abs. 2 SGB V ist, daß der Kläger einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung hatte (…BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2; BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4), den die zuständige KK nicht erfüllt hat.

    Dies zeigt sich an dem im Bereich der Krankenbehandlung (§§ 27 ff SGB V - anders als bei zB Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit, §§ 53 ff SGB V - dazu Senatsurteil vom 30. September 1993 - BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4) besonders weitgehenden Ausschluß des "normalen", im wesentlichen in den §§ 8 ff SGB X geregelten Verwaltungsverfahrens für die Entscheidung über die Leistungsbewilligung.

    Allerdings sind die Gerichte - wie der Senat in seinem Urteil vom 30.9.1993 (BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr. 4) dargelegt hat - an derartiges Verwaltungsbinnenrecht rechtlich nicht gebunden.

  • BSG, 07.08.1991 - 1 RR 7/88

    Genehmigungsfähigkeit von Satzungsregelungen

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Denn der Krankenversicherungsträger ist nach dem Naturalleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 S 1 SGB V) verpflichtet, dem Versicherten die Sach- oder Dienstleistungen grundsätzlich und in der Regel (sowie in den im § 61 SGB V geregelten Härtefällen) vollkostenfrei oder im übrigen, soweit das Gesetz - wie bei Heilmitteln (§ 32 Abs. 2 S 1 SGB V) - eine sog Zuzahlung (oder eine sonstige "Kostenbeteiligung") vorschreibt, teilkostenfrei zu verschaffen (vgl BSGE 69, 170 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1).

    Obwohl die Mitglieder der Krankenversicherungsträger die Leistungen und sonstigen Ausgaben der KKn durch ihre Beiträge (einschließlich der sog Arbeitgeberbeiträge) mit eigenen Mitteln finanzieren (§ 3 SGB V), hat es der Gesetzgeber des SGB V für notwendig erachtet, das durch die Beiträge (Versicherungsprämien) erworbene Recht, bei Eintritt des Versicherungsfalles die Versicherungsleistungen ohne zusätzliche Gegenleistungen oder weitere Kostenbelastungen in Anspruch nehmen zu können (vgl BSGE 69, 170 = SozR 3-2200 § 321 Nr. 1), bei zahlreichen Leistungsarten des SGB V einzuschränken.

     
  • BSG, 08.09.1993 - 14a RKa 7/92

    Kassenzahnärztliche Versorgung - Amalgam

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Soweit der 14a Senat des BSG in seinem das kassenärztliche (vertragsärztliche) Disziplinarrecht betreffenden Urteil vom 8. September 1993 (BSGE 73, 66 = SozR 3-2500 § 2 Nr. 2) beiläufig davon gesprochen hat, die Therapiefreiheit in Verbindung mit dem Selbstbestimmungsrecht könne "einen Anspruch auf eine bestimmte Behandlungsweise (in Form der Sachleistung oder der Kostenerstattung) nur nach Maßgabe ... auslösen", ist klarzustellen: Seit dem 1. Januar 1989 gibt es im SGB V nur in den im Parlamentsgesetz geregelten oder mit dessen Ermächtigung im Satzungsrecht vorgesehenen Fällen eine Durchbrechung des Naturalleistungsprinzips (siehe oben), also nicht nach § 13 Abs. 2 SGB V, eine Kostenerstattung/Kostenübernahme als Sozialleistung (Geldleistung, § 11 S 1 SGB I).

    Es handelt sich vielmehr um Bundesrecht, das ua für die Krankenversicherungsträger und die Kassenärzte (in einem hier nicht zu erörternden Sinne) verbindlich ist (§ 92 Abs. 7 SGB V - vgl BSG Urteil vom 8.9. 1993 - BSGE 73, 66 = SozR 3-2500 § 2 Nr. 2;… BSGE 63, 163 [BSG 05.05.1988 - 6 RKa 27/87] = SozR 2200 § 368p Nr. 2;… BSGE 38, 35 = SozR 2200 § 368p Nr. 1).

  • BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92

    Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Zutreffend haben die Vorinstanzen erkannt, daß § 13 Abs. 2 SGB V die einzige auf das Begehren des Klägers anwendbare Anspruchsgrundlage ist; für den in der Zeit bis zum 31. Dezember 1988 richterrechtlich entwickelten sog krankenversicherungsrechtlichen "Kostenerstattungs-/Kostenübernahmeanspruch" (dazu BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 15) ist seit dem Inkrafttreten des SGB V am 1. Januar 1989 kein Raum mehr.

    § 13 Abs. 2 SGB V läßt - unter weiteren Voraussetzungen (dazu unten) - "Kostenerstattung/Kostenübernahme" nur dann zu, wenn der Krankenversicherungsträger einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch nicht erfüllt hat (stellvertretend BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 = SGb 1993, 477 mit zust Anm von Meydam, SGb 1993, 480 f;… BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).

  • BSG, 05.05.1988 - 6 RKa 27/87

    Kassenarzt - Regreß - Nichtbeachtung eines Verbots - Wirtschaftlichkeit - …

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Es handelt sich vielmehr um Bundesrecht, das ua für die Krankenversicherungsträger und die Kassenärzte (in einem hier nicht zu erörternden Sinne) verbindlich ist (…§ 92 Abs. 7 SGB V - vgl BSG Urteil vom 8.9. 1993 - BSGE 73, 66 = SozR 3-2500 § 2 Nr. 2; BSGE 63, 163 [BSG 05.05.1988 - 6 RKa 27/87] = SozR 2200 § 368p Nr. 2;… BSGE 38, 35 = SozR 2200 § 368p Nr. 1).
  • Drs-Bund, 07.09.1992 - BT-Drs 12/3209
    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Diese Regelung bezweckt, die Vertragspreise nach § 125 SGB V, die bei Heilmittelabgabe im Rahmen der ärztlichen Behandlung nicht unmittelbar gelten, auch in diesen Fällen zur Berechnungsgrundlage der "Zuzahlung" zu machen, damit unterschiedlich hohe Zuzahlungen vermieden werden (BT-Drucks 12/3209 S 45).
  • BSG, 03.07.1974 - 6 RKa 22/73

    Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen - Richtlinie - Arzneimittel - …

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Es handelt sich vielmehr um Bundesrecht, das ua für die Krankenversicherungsträger und die Kassenärzte (in einem hier nicht zu erörternden Sinne) verbindlich ist (…§ 92 Abs. 7 SGB V - vgl BSG Urteil vom 8.9. 1993 - BSGE 73, 66 = SozR 3-2500 § 2 Nr. 2;… BSGE 63, 163 [BSG 05.05.1988 - 6 RKa 27/87] = SozR 2200 § 368p Nr. 2; BSGE 38, 35 = SozR 2200 § 368p Nr. 1).
  • BSG, 09.02.1989 - 3 RK 19/87

    Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels iS. des § 182 Abs. 2 RVO bei Krankheiten …

    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Der 3. Senat des BSG (BSGE 64, 256, 259 [BSG 09.02.1989 - 3 RK 19/87] = SozR 2200 § 182 Nr. 114) hat entschieden, daß eine KK durch Erstattung eines Anteils an den Kosten einer selbstbeschafften Leistung einen Verwaltungsakt iS einer sozialrechtlichen Leistungsgewährung im konkreten Einzelfall erläßt.
  • BSG, 24.05.1972 - 3 RK 25/69
    Auszug aus BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92
    Die Erkenntnis eines anderen Arztes reicht hierfür ausnahmsweise dann und soweit aus, als der Versicherte unter Berücksichtigung der örtlichen und seiner persönlichen Verhältnisse und Fähigkeiten wegen der besonderen Umstände seines Bedarfs nach Diagnostik oder Behandlung objektiv außerstande ist, einen "Kassenarzt" rechtzeitig zu konsultieren; denn andere Ärzte als "Kassenärzte" dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden (§ 76 Abs. 1 S 2 SGB V; vgl schon BSGE 34, 172 = SozR Nr. 6 zu § 368a RVO).
  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

    Gleiches gilt für die Entscheidung des Gesetzgebers, die nähere Konkretisierung der durch unbestimmte Gesetzesbegriffe festgelegten Leistungsverpflichtung im Einzelfall im Rahmen der kassenärztlichen Vorgaben, insbesondere der kassenärztlichen Verträge (§§ 82 ff., 87, 125, 127, 131 SGB V), vor allem den Ärzten vorzubehalten (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V; BSGE 73, 271), die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (§ 95 SGB V; vgl. auch BVerfGE 106, 275 ).
  • BGH, 29.03.2012 - GSSt 2/11

    Keine Strafbarkeit von Kassenärzten wegen Bestechlichkeit

    Die Verordnung konkretisiert zwar die gesetzlichen Leistungsansprüche der Versicherten auf Sachleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V); sie ist aber untrennbarer Bestandteil der ärztlichen Behandlung und vollzieht sich innerhalb des personal geprägten Vertrauensverhältnisses zwischen der versicherten Person und dem von ihr gewählten Vertragsarzt; sie ist vom Arzt an seiner aus § 1 BÄO folgenden Verpflichtung auszurichten, ohne dass die gesetzliche Krankenkasse hierauf einwirken könnte (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 282).

    Ob eine solche Vertreterstellung (vgl. dazu BGH, Beschluss vom 25. November 2003 - 4 StR 239/03, BGHSt 49, 17, 19; BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 278) als tauglicher Anknüpfungspunkt für die Eigenschaft des Vertragsarztes als Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen in Betracht kommt (so OLG Braunschweig, Beschluss vom 23. Februar 2010 - Ws 17/10, NStZ 2010, 392;… ebenso Pragal, Die Korruption innerhalb des privaten Sektors und ihre strafrechtliche Kontrolle durch § 299 StGB, 2006, S. 165 ff.;… Fischer, StGB, 59. Aufl., § 299 Rn. 10b ff.;… LK-StGB/Tiedemann, 12. Aufl., § 299 Rn. 18;… NK-StGB/Dannecker, § 299 Rn. 23c; einschränkend: Schuhr, NStZ 2012, 11, 14; a.A.: Bernsmann/Schoß, GesR 2005, 193, 195 f.; Geis, wistra 2005, 369; ders. GesR 2006, 345, 347; ders. wistra 2007, 361; Klötzer, NStZ 2008, 12; Kölbel, wistra 2009, 129, 132; Reese, PharmR 2006, 92, 96 ff.; Sahan, ZIS 2007, 69; Taschke, StV 2005, 406, 410 f.; Tsambikakis, JR 2011, 538, 540 f.), bedarf daher keiner Entscheidung.

    Grundlage dafür ist die aus dem jeweiligen Behandlungsverhältnis erwachsene medizinische Diagnose und die daraufhin von ihm festgesetzte, im Einzelfall erforderliche Behandlung (vgl. nur BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 282; dazu Geis, GesR 2006, 345, 350; zusammenfassend: Klötzer, NStZ 2008, 12, 15;… ähnlich SSW-StGB/ Rosenau, § 299 Rn. 11).

  • BSG, 07.10.2010 - B 3 KR 5/10 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Hilfsmittelversorgung - Notwendigkeit …

    Der Versicherte muss lediglich die ihm offensichtlichen und zumutbaren Möglichkeiten der Schadensminderung oder -begrenzung nutzen (BSGE 73, 271, 289 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 28 f).
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